Varicocélectomie - chirurgie de la varicocèle

Cette opération est présentée comme un traitement de la fertilité. Ses preuves les plus solides se trouvent ailleurs.

Presque tous les hommes programmés pour une varicocélectomie le sont parce qu’un spermogramme est revenu mauvais. L’opération aide bien à ce niveau, de façon mesurable et peu spectaculaire. Ce qu’elle fait de façon plus fiable, c’est soulager un testicule douloureux et relever la testostérone chez les hommes dont le taux avait baissé, et ces deux résultats sont à peine évoqués dans les documents que lisent les patients.

Trois raisons, classées selon les preuves

Une varicocélectomie est proposée pour trois raisons, et la solidité des preuves qui les soutiennent suit presque l’ordre inverse de l’insistance avec laquelle elles sont mises en avant. Clarifier cela d’emblée rend toutes les sections suivantes plus faciles à lire, et permet aussi de déterminer si vous devez personnellement subir cette opération.

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Ce qu’est une varicocèle

Le sang quitte chaque testicule par un réseau de petites veines qui remontent le long du cordon spermatique. Ces veines possèdent des valvules à sens unique, et là où les valvules sont défaillantes le sang stagne et les veines se dilatent, comme dans une jambe variqueuse. L’amas qui en résulte se situe au-dessus et en arrière du testicule et donne, selon la formule que tous les manuels emploient et que tout homme reconnaît, la sensation d’un sac de vers. Le côté gauche est touché bien plus souvent que le droit, pour une raison qui tient à la géométrie de la plomberie veineuse. La veine gauche se draine vers le haut dans la veine rénale, à angle droit et contre la gravité, tandis que la droite se draine selon un angle plus doux directement dans la veine principale du corps, et cette seule différence explique à la fois pourquoi une varicocèle gauche est tout à fait banale et pourquoi une varicocèle droite isolée mérite une imagerie de l’abdomen afin de vérifier que rien de plus haut ne comprime la veine.

Environ quinze hommes sur cent en ont une. Chez les hommes qui consultent en centre de fertilité, ce chiffre monte nettement, et c’est de là que vient toute l’association avec l’infertilité, mais les deux faits doivent rester ensemble dans l’esprit d’un homme. Beaucoup d’hommes porteurs d’une varicocèle ont des enfants sans jamais savoir qu’ils en avaient une. La raison pour laquelle cette stagnation sanguine abîme le testicule reste moins établie que l’association elle-même, et l’explication principale est la chaleur. Un testicule se trouve hors du corps parce que la production de spermatozoïdes exige une température inférieure d’un ou deux degrés à celle du corps, et une masse de sang veineux stagnant enroulée autour de lui élève cette température. D’autres mécanismes sont proposés, dont le reflux d’hormones surrénaliennes et le stress oxydatif, et ils contribuent peut-être tous. En pratique clinique, les dégâts s’installent progressivement, s’accumulent sur des années, et régressent au moins en partie une fois les veines traitées.

Les grades, et ce qu’ils ignorent

Les varicocèles se gradent à la main et jamais à l’échographie. Le grade un n’est palpable que lorsque l’homme pousse et force. Le grade deux est présent en position debout normale. Le grade trois se voit à travers la peau depuis l’autre bout de la pièce. Ces trois grades ont été décrits il y a des décennies et ils déterminent toujours qui se voit proposer une opération, parce que toutes les études sérieuses sur cette intervention ont recruté des hommes ayant une varicocèle palpable par le médecin.

Ce qui place l’échographie dans une position curieuse.

L’échographie repère des veines qu’aucune main ne détecte, les mesure en millimètres et quantifie le reflux en secondes, et aucun de ces chiffres n’a jamais montré sa capacité à prédire qui tirera bénéfice d’une opération. Un homme à qui l’on remet un compte rendu indiquant une varicocèle subclinique avec des veines de 2,8 millimètres a reçu un fait, et non une indication. L’examen qui compte se fait debout, dans une pièce chaude, avec les doigts du médecin sur le cordon et l’homme invité à pousser. Un établissement qui programme une opération sur la seule base d’une échographie a sauté le seul examen sur lequel les preuves ont été bâties.

La douleur, le résultat le plus net

Soixante hommes, et ce qu’est devenue leur douleur

Un centre de Shanghai a suivi 254 hommes après une réparation microchirurgicale par une petite incision sous l’aine. Soixante d’entre eux étaient venus pour une douleur et non pour un résultat de spermogramme. Quarante-trois d’entre eux, soit 71,7 %, ont déclaré une disparition complète de la gêne. Seize autres, soit 26,7 % du groupe, ont décrit une gêne améliorée mais toujours présente. Un homme sur les soixante n’a signalé aucun changement. Ce sont les chiffres les plus constants de tout ce domaine, et ils décrivent l’indication la moins susceptible d’apparaître dans une publicité, en partie parce qu’une douleur scrotale sourde est quelque chose que les hommes mentionnent à contrecœur et en partie parce que la fertilité se vend mieux. La douleur elle-même est caractéristique une fois décrite. Une pesanteur sourde ou une sensation de traction plutôt qu’une douleur vive, pire en fin de longue journée debout, pire par temps chaud, meilleure en position allongée, et absente au réveil. Une douleur qui ne suit pas ce schéma vient en général d’ailleurs, et opérer une varicocèle qui coexiste simplement avec un autre problème produit un patient déçu et une douleur intacte.

La fertilité, la raison habituelle

Dans cette même série de Shanghai, 73 hommes étaient venus avec un faible nombre de spermatozoïdes et une mauvaise mobilité, associés à une varicocèle palpable. Parmi ceux dont le suivi était disponible, le nombre total médian de spermatozoïdes progressifs est passé de 9,15 millions à 25,33 millions. Vingt-six des 73, soit 35,6 %, ont conçu ensuite sans aucune aide.

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• Les hommes de cette série ont été suivis au moins trois mois et aucun n’a présenté de récidive de la varicocèle.
• Il s’agissait d’une revue rétrospective monocentrique, ce qui limite la portée de toute généralisation.
• Les paramètres se sont améliorés dans un groupe sélectionné pour une varicocèle palpable et un sperme de mauvaise qualité, c’est-à-dire exactement le groupe que les recommandations proposent d’opérer.

Pourquoi les preuves restent discutées

Les essais dans ce domaine ont été de petite taille, de méthodologie inégale et souvent construits autour des paramètres du sperme plutôt que des naissances, et des spécialistes sérieux restent en désaccord sur l’apport réel de l’opération. Voici le résumé que nous donnerions à un patient. Le nombre de spermatozoïdes s’améliore. La mobilité s’améliore. Les taux de grossesse augmentent chez les hommes sélectionnés comme le suggèrent les recommandations. Et l’ampleur de cet effet est plus faible que ne le laisse entendre une brochure de clinique et plus grande que ne le dira un sceptique.

Une phrase pour les couples pressés par le temps

La qualité du sperme après cette opération s’améliore sur trois à six mois, et les couples pour qui ce calendrier est acceptable ne sont pas les mêmes que ceux pour qui il ne l’est pas. Lorsque la partenaire a un peu plus de trente ans et se porte bien, consacrer six mois est raisonnable et souvent payant. Lorsqu’elle approche de la quarantaine, six mois d’attente ont un coût propre, et le plan sensé peut être de réparer la varicocèle et de commencer un traitement d’assistance médicale en parallèle plutôt qu’en séquence.

Menez les deux en parallèle. Ce seul choix fait gagner des mois.

Opérer avant une FIV

Ce que devient le cycle d’injection ensuite

Presque personne ne pose la question suivante. Lorsqu’un couple se dirige de toute façon vers une injection de spermatozoïde, le fait de corriger d’abord la varicocèle de l’homme améliore-t-il le résultat de ce cycle. Une équipe turque a analysé rétrospectivement 306 couples en parcours d’injection où le partenaire masculin avait une varicocèle palpable. Chez 168 d’entre eux elle avait été réparée au préalable. Chez 138 elle avait été laissée en place. Une grossesse a suivi chez 62,5 % du groupe opéré contre 47,1 % du groupe non opéré. Les naissances vivantes se sont établies à 47,6 % contre 29,0 %. Après ajustement, les hommes opérés avaient environ deux fois plus de chances d’obtenir une naissance vivante, avec un intervalle de confiance allant de 1,26 à 3,97.

Cette étude était rétrospective, les deux groupes se sont constitués d’eux-mêmes, et aucun essai prospectif ne l’a encore confirmée. Retenez la direction et considérez l’ampleur avec prudence. Même en la minorant, elle suggère qu’un homme porteur d’une varicocèle clinique qui s’oriente vers une assistance médicale mérite qu’on lui demande si une réparation préalable améliorerait le matériel dont disposera le laboratoire, une conversation que les centres de fertilité sans urologue engagent rarement, en partie parce que personne sur place n’examine les hommes et en partie parce que le cycle est déjà programmé. Soulevez la question vous-même si personne ne le fait.

L’azoospermie, l’argument le plus faible

On dit parfois aux hommes qui n’ont aucun spermatozoïde dans l’éjaculat que réparer une varicocèle fera revenir des spermatozoïdes. Cela arrive, parfois. Les chiffres derrière cette phrase méritent d’être exposés clairement plutôt que résumés en un espoir, car l’écart entre le chiffre annoncé par une clinique et celui que rapporte une série rigoureuse est ici plus grand que partout ailleurs dans la littérature consacrée à cette opération.

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Une revue de cette question a conclu qu’il n’existe aucun moyen fiable de prédire qui en tirera bénéfice, et qu’un certain niveau de production de spermatozoïdes conservée à la biopsie testiculaire semble nécessaire pour que la réparation apporte quelque chose. La version honnête à donner à un homme présentant une azoospermie et une varicocèle clinique est donc que la réparation peut raisonnablement être envisagée, qu’une minorité verra des spermatozoïdes apparaître, que moins nombreux encore en auront assez pour éviter un prélèvement, et que l’opération n’améliore pas ses chances s’il finit par en avoir besoin malgré tout.

La testostérone

Qui y gagne, et qui n’y gagne rien

Une étude prospective a constitué quatre groupes. Soixante-six hommes infertiles porteurs d’une varicocèle ont été opérés, trente-trois hommes infertiles porteurs d’une varicocèle ont été simplement surveillés, et trente-trois hommes fertiles porteurs d’une varicocèle ont également été surveillés. Un quatrième groupe de trente-trois hommes fertiles sans varicocèle servait de comparaison. La testostérone initiale dans les trois groupes avec varicocèle se situait entre 339 et 397 nanogrammes par décilitre, tandis que les hommes sans varicocèle étaient en moyenne à 505. Six mois après l’opération, le groupe opéré avait augmenté en moyenne de 44,7 nanogrammes, soit 12,9 %, et les deux groupes surveillés n’avaient pas bougé. Séparer les hommes opérés selon leur point de départ transforme cette moyenne modeste en quelque chose de bien plus intéressant. Les hommes dont la testostérone était inférieure à 300 ont gagné en moyenne 93,7 nanogrammes, soit une hausse de 40,1 %. Les hommes dont le taux était normal ont gagné 8,6 nanogrammes, statistiquement indiscernable de rien. Les deux tendances étaient toujours présentes à douze mois.

Plus vous partez de bas, plus vous gagnez. Un homme avec une varicocèle clinique, des symptômes de testostérone basse et un taux inférieur à 300 est un bon candidat pour cette discussion. Tout homme avec un taux normal à qui l’on a dit qu’une opération augmenterait sa testostérone s’est vu annoncer quelque chose que les preuves ne soutiennent pas.

Atteindre les veines

Pourquoi le microscope a changé l’opération

Le cordon qui transporte ces veines contient aussi l’artère qui nourrit le testicule, les canaux lymphatiques qui le drainent et le canal déférent, de sorte que ligaturer les veines sans abîmer le reste constitue tout le problème technique de cette opération, rendu plus difficile par des veines petites, nombreuses et enroulées autour de chacune des autres structures du faisceau. Les approches anciennes travaillaient sans grossissement et en acceptaient le prix. Sectionnez un lymphatique et du liquide s’accumule autour du testicule sous forme d’hydrocèle. Sectionnez l’artère et le testicule en souffre. Oubliez une veine et la varicocèle revient.

• La réparation microchirurgicale sous-inguinale, par une petite incision basse, permet au chirurgien d’identifier et de préserver individuellement l’artère et les lymphatiques, et les revues la décrivent comme la référence chez l’adulte comme chez l’adolescent.
• La réparation laparoscopique travaille depuis l’intérieur de l’abdomen, ligature les veines plus haut là où elles sont moins nombreuses, et comporte les risques liés à l’entrée dans la cavité abdominale pour un problème qui ne s’y trouve pas.
• L’embolisation radiologique bouche les veines avec des coils par un cathéter, évite toute incision, et convient aux hommes ayant présenté une récidive après chirurgie ou qui ne veulent aucune opération.
• La réparation ouverte non microchirurgicale reste largement pratiquée et présente les taux d’hydrocèle et de récidive les plus élevés de toutes les approches de cette liste.

Sous-inguinal ou inguinal

Parmi les approches microchirurgicales, le choix se fait entre passer sous le pli de l’aine ou à travers lui. Les résultats sont comparables chez les adolescents et chez les hommes infertiles, et l’abord bas évite d’ouvrir la couche musculaire de la paroi abdominale, ce qui, selon les revues, convient aux hommes dont la plainte principale est la douleur. La série de Shanghai décrite plus haut utilisait l’abord bas avec extériorisation du testicule par l’incision, afin de retirer également les veines supplémentaires qui cheminent dans le gubernaculum, et n’a rapporté aucune récidive sur 254 hommes.

Le côté droit, et les veines subcliniques

Deux questions reviennent dans presque toutes les consultations et les réponses diffèrent plus que la plupart des hommes ne l’imaginent.

Face à une varicocèle gauche palpable et à une varicocèle droite également palpable, réparer les deux côtés donne de meilleurs résultats que réparer la gauche seule, et le dossier est assez solide pour que les revues l’affirment clairement. Lorsque la gauche est clinique et que la droite n’apparaît qu’à l’échographie, le bénéfice d’ajouter le côté droit reste réellement incertain, et ajouter une opération de l’autre côté du scrotum pour un gain incertain est une décision qui revient à l’homme, une fois que quelqu’un lui a expliqué honnêtement cette incertitude. Une varicocèle droite isolée, sans rien à gauche, pose une question différente et ne doit jamais être simplement réparée. Elle survient assez rarement, et se situe de façon assez inhabituelle sur le plan anatomique, pour mériter d’abord une imagerie de l’abdomen, car une masse comprimant la veine plus haut peut donner exactement ce tableau. Ne rien trouver reste le résultat habituel, et chercher reste obligatoire.

Qui doit se faire opérer

Les recommandations convergent vers un groupe étroit et les cliniques opèrent un groupe plus large. C’est dans le groupe étroit que se trouvent les preuves.

• Une varicocèle découverte par hasard, avec un sperme normal, aucune douleur et aucun projet d’enfant, demande une explication et rien d’autre.
• Une varicocèle subclinique trouvée à l’échographie, sans aucun signe clinique, sort de toutes les données sur lesquelles repose cette page.
• Une varicocèle associée à une cause génétique d’infertilité, comme une microdélétion du chromosome Y, impose d’abord de traiter la question génétique, puisque la chirurgie ne peut rien y changer.

Le jour même

Une heure, une petite incision et un microscope

L’opération dure entre quarante-cinq minutes et deux heures selon le nombre de veines et selon que les deux côtés sont traités ou non. La plupart des équipes utilisent une anesthésie générale ou rachidienne, même si l’intervention est assez courte pour être réalisée sous anesthésie locale avec sédation lorsque l’homme le préfère et que l’anatomie est simple. L’incision mesure deux ou trois centimètres et se place bas, dans un pli cutané, où elle devient presque invisible en quelques mois, ce que les hommes remarquent et apprécient plus qu’ils ne s’y attendent, puisqu’une cicatrice basse dans le pli de l’aine échappe au regard comme une cicatrice plus haute n’y parvient jamais tout à fait.

Les hommes rentrent chez eux le jour même, à de très rares exceptions près. Apportez un sous-vêtement de maintien à l’hôpital et portez-le pour rentrer, car cet unique article fait plus pour la première semaine que tout le contenu de la trousse de sortie réuni.

La récupération

La douleur culmine le deuxième jour et s’apaise sur une à deux semaines. Le travail de bureau reprend à deux ou trois jours, la conduite dès que vous pouvez faire un freinage d’urgence sans grimacer, et la salle de sport à trois ou quatre semaines. Les rapports sexuels redeviennent confortables vers deux semaines. La plupart des hommes attendent un peu plus longtemps de toute façon. Ce qui surprend, c’est à quel point tout cela est léger au regard de ce que l’opération exige du chirurgien, et l’explication tient simplement au fait que la difficulté d’une varicocélectomie se situe au microscope et non dans la plaie, si bien que le patient bénéficie d’une intervention techniquement exigeante réalisée par une incision de la longueur d’un ongle de pouce.

La masse qui apparaît à trois mois

Un gonflement souple et indolore autour du testicule apparaissant des semaines ou des mois après l’opération correspond en général à une hydrocèle, c’est-à-dire à de la lymphe qui s’accumule parce qu’un canal a été interrompu. Les petites ne nécessitent rien du tout. Laissez-les. Les plus volumineuses peuvent être ponctionnées ou opérées, et elles sont la principale raison pour laquelle le microscope mérite sa place dans cette opération. Prévenez votre chirurgien tôt, sans attendre la consultation de suivi, car une description précoce aide à la distinguer des autres causes possibles d’un gonflement autour d’un testicule, et parce qu’une hydrocèle présente depuis un an ne se comporte pas sous l’aiguille comme une hydrocèle apparue le mois dernier. Les séries microchirurgicales la rapportent chez quelques pour cent des hommes. Les séries sans grossissement la rapportent plusieurs fois plus souvent, ce qui constitue l’argument le plus clair pour demander comment votre réparation sera réalisée.

Ce que signifie une varicocèle persistante

Une varicocèle encore palpable trois mois après l’opération signifie soit qu’une veine a été oubliée, soit qu’un nouveau canal s’est ouvert. Les séries microchirurgicales rapportent cela dans de faibles pourcentages à un chiffre et une série récente n’en a rapporté aucune sur 254 hommes. Lorsque cela survient, l’embolisation par cathéter est généralement préférée à une réintervention à travers des tissus cicatriciels.

Quand un changement apparaît

Un spermatozoïde met environ soixante-quatorze jours à être fabriqué et deux semaines de plus à cheminer, de sorte que rien de mesuré avant trois mois ne vous apprend quoi que ce soit. Ce seul fait évite plus de déceptions que toute autre phrase de cette page, car les hommes font un test tôt, ne constatent aucun changement et concluent que l’opération a échoué alors que les premiers spermatozoïdes postopératoires sont encore en cours de fabrication.

Faites le test à trois mois. Puis à six. Si la tendance monte encore à six mois, refaites un test à neuf.

La douleur se comporte différemment et s’améliore bien plus tôt, souvent dès les premières semaines à mesure que la congestion veineuse se résorbe, l’amélioration restante arrivant sur les deux mois suivants. La testostérone, dans l’étude décrite plus haut, a été mesurée à six et douze mois et avait déjà augmenté dès la première de ces mesures. Lorsque les paramètres progressent encore à neuf mois, attendre davantage est raisonnable, et lorsqu’ils n’ont pas bougé du tout à ce stade, la discussion porte sur ce qui se passe par ailleurs. Ayez cette discussion avec l’urologue qui vous a opéré, car il sait à quoi ressemblaient les veines et si quelque chose dans l’anatomie laissait prévoir une limite au bénéfice possible, alors qu’un centre de fertilité lisant un spermogramme plat sans ce contexte a tendance à conclure simplement que la chirurgie ne marche pas.

Ce qui peut mal se passer

Trois complications, par ordre de fréquence

La varicocélectomie est considérée comme une opération à faible risque selon les standards de toute intervention réalisée sous anesthésie, et les risques qui existent dépendent presque entièrement de la façon dont les veines ont été abordées. Chacune des trois complications ci-dessous survient moins souvent lorsque la réparation est faite sous microscope, et c’est l’information la plus utile qu’un homme puisse obtenir avant de réserver quoi que ce soit.

Celle qui compte le plus dans la balance

La lésion de l’artère testiculaire est la complication que les hommes redoutent et celle que la microchirurgie existe précisément pour éviter, puisque l’artère peut être identifiée par son pouls sous grossissement et laissée intacte. Sans grossissement, elle reste cachée parmi les veines et se trouve ligaturée par accident, avec pour conséquence un testicule qui s’atrophie. Les taux sans microscope sont faibles et jamais négligeables, tandis que les taux avec microscope approchent de zéro entre des mains expérimentées, et comme rien d’autre ne diffère entre ces deux versions de l’opération, le choix de la technique fait toute la différence.

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Les adolescents

Les varicocèles apparaissent à la puberté et sont découvertes lors des visites médicales scolaires et sportives, ce qui ouvre une conversation difficile, car le garçon n’a aucun symptôme et ne peut pas fournir d’échantillon de sperme à analyser. Opérer tôt pourrait protéger un testicule qui serait autrement abîmé. Opérer tôt pourrait aussi revenir à opérer quelqu’un qui se serait très bien porté. Les deux affirmations sont vraies et aucune preuve ne permet de les départager jusqu’ici, ce qui laisse les familles mettre en balance une opération chez un garçon en bonne santé et un risque qui pourrait ne jamais se concrétiser, sans que personne puisse leur dire entre lesquelles de ces deux situations elles choisissent réellement. Ce qui complique encore les choses, c’est que le résultat qui intéresse vraiment tout le monde, à savoir si ce garçon aura des enfants dans vingt ans, ne peut être mesuré avant deux décennies, si bien que toutes les études du domaine ont dû recourir à un critère de substitution, généralement la taille du testicule du côté atteint comparée à l’autre.

Ce que la plupart des équipes surveillent, c’est un testicule du côté atteint qui prend du retard de taille sur l’autre, mesuré à l’échographie et répété dans le temps, car un testicule qui rattrape son retard après réparation est ce qui ressemble le plus à un bénéfice visible pour un garçon de quinze ans. La douleur, une varicocèle volumineuse visible à travers la peau et un testicule qui continue de perdre du terrain sont les raisons habituelles d’agir. Une varicocèle découverte par hasard, chez un garçon avec deux testicules de taille égale et sans symptôme, est généralement surveillée.

Se faire opérer à Istanbul

Envoyez deux spermogrammes avec leurs valeurs de référence, un compte rendu d’échographie scrotale s’il en existe un, vos résultats hormonaux dont une testostérone prélevée le matin et non l’après-midi, une description de toute douleur précisant à quel moment de la journée elle apparaît et ce qui l’aggrave, et tout ce que votre partenaire a fait jusqu’ici, l’élément que les hommes omettent le plus souvent et celui qui modifie le plus souvent notre avis. Un urologue le lit et répond par écrit, gratuitement, et lorsqu’une opération n’apporterait pas grand-chose, la réponse le dit clairement et ne propose aucune date.

Une chose doit être dite clairement. L’examen qui établit si vous avez une varicocèle clinique se fait avec les mains d’un médecin, debout, et il ne peut pas se faire par correspondance. Un avis écrit envoyé depuis l’étranger est une relecture de vos documents et une appréciation sur l’intérêt du déplacement, et l’examen à l’arrivée le confirme ou non. Lorsqu’il ne le confirme pas, nous le disons et personne n’est opéré.

Une fois rentré chez vous, les spermogrammes se font localement à trois, six et neuf mois. Envoyez chaque résultat. Nous vous répondons par écrit en expliquant ce qu’il montre et ce qu’il signifie pour la suite, ce qui compte plus pour cette opération que pour la plupart, puisque tout son intérêt arrive lentement et se trouve mal interprété par les hommes qui lisent seuls un compte rendu de laboratoire. Sur le coût, nous ne publions aucun chiffre, car le prix dépend d’un seul côté ou des deux, de l’anesthésie utilisée, et du fait qu’une hydrocèle ou une opération antérieure complique ou non le champ opératoire.

Décider

Quatre questions tranchent la situation pour la plupart des hommes. Notez-les avant toute consultation.

Un médecin peut-il la trouver avec ses mains. Existe-t-il un problème qu’elle pourrait résoudre, à savoir un sperme de mauvaise qualité, une vraie douleur, ou une testostérone inférieure à 300 avec des symptômes correspondants. Votre partenaire a-t-elle été évaluée, ou êtes-vous sur le point de consacrer six mois de son temps à votre opération. Et la réparation sera-t-elle faite sous microscope par quelqu’un qui en réalise régulièrement. Quatre réponses positives font de cette opération un choix sensé, appuyé sur des preuves correctes. Une réponse négative à la première rend les autres théoriques. Une réponse négative à la deuxième signifie que vous traitez une constatation et non un problème, et c’est ainsi que des hommes se retrouvent déçus par une opération qui a fonctionné exactement comme prévu, et que des chirurgiens se retrouvent avec des patients mécontents et des résultats parfaitement bons.

Questions fréquentes sur la varicocélectomie

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