Biopsie de fusion de la prostate - Biopsie prostatique guidée par IRM

L’aiguille vise une lésion repérée sur une image prise il y a des semaines. La fusion est le calcul qui la place sur une image en direct.

Le logiciel construit un modèle de votre prostate à partir de l’IRM et un autre à partir de l’échographie en direct, puis déforme l’un sur l’autre pour que les coordonnées de la lésion tombent à un endroit que l’aiguille peut atteindre. Chaque partie de cette phrase peut se tromper de quelques millimètres. Cette page explique d’où vient l’erreur, ce qu’ont réellement montré les essais comparant les méthodes de visée, et pourquoi les services expérimentés prélèvent encore des carottes dans le reste de la glande.

Ce que décrit le mot fusion

Votre IRM a été réalisée un autre jour, dans une autre salle, allongé à plat sans rien qui appuie sur vous, alors que la biopsie se déroule avec une sonde dans le rectum, votre position modifiée, votre vessie et votre rectum contenant des volumes différents, et la glande elle-même déformée par rapport à la forme enregistrée par l’appareil. Ces deux images ne coïncident pas, et toute l’affaire d’une biopsie de fusion consiste à les faire coïncider assez bien pour viser au travers. Le logiciel prend le contour que quelqu’un a tracé autour de votre prostate sur l’IRM, en construit un modèle en trois dimensions, construit un second modèle à partir d’un balayage échographique en direct réalisé au début de l’intervention, puis étire l’un sur l’autre jusqu’à ce que les surfaces concordent. Les coordonnées de la lésion suivent cet étirement et apparaissent sur l’écran en direct sous la forme d’une tache colorée. L’aiguille va là où la tache l’indique. Deux points de cette phrase méritent d’être dits à voix haute. La tache est un calcul et non une observation, et rien à l’écran n’indique à l’opérateur la qualité de ce calcul.

Rien dans cette séquence ne tient de la magie et chaque étape comporte une erreur.

Trois façons d’atteindre une lésion

Cognitive, logicielle ou à l’intérieur de l’IRM

Les cliniques présentent la fusion comme s’il s’agissait de la seule option, et trois approches sont utilisées en routine, la première étant le recalage cognitif, où l’opérateur étudie l’IRM, se forme une image mentale de l’endroit où siège la lésion et y dirige l’aiguille à l’œil. La fusion logicielle est le procédé décrit plus haut, avec une sonde suivie dans l’espace et un écran affichant la superposition. La biopsie dans l’aimant place l’homme à l’intérieur de l’appareil d’IRM, met en place un guide-aiguille, prend une image avec l’aiguille en position et confirme directement que le tissu prélevé est bien le tissu suspect. Chacune échange du coût et du temps contre de la certitude. Les cliniques emploient le mot fusion de façon assez vague pour qu’il recouvre les deux premières approches dans la conversation courante, de sorte qu’un homme à qui l’on annonce une biopsie de fusion en sait moins qu’il ne le croit, et la question utile à poser à voix haute est de savoir laquelle des trois a réellement été programmée pour lui.

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La suite concerne surtout la colonne du milieu de ce tableau, car la fusion logicielle est ce que presque toutes les cliniques proposant cette intervention entendent par ce mot.

Ce que montrent les comparaisons

Des chercheurs néerlandais ont posé la question dans un essai randomisé en bonne et due forme. 665 hommes ayant une biopsie antérieure négative et une suspicion persistante de cancer ont eu une IRM à 3 Tesla, et les 234 d’entre eux porteurs d’une lésion cotée 3 ou plus ont été répartis au hasard entre les trois méthodes. La détection globale du cancer a été de 49 pour cent avec la fusion logicielle, 44 pour cent avec la visée à l’œil et 55 pour cent à l’intérieur de l’IRM, avec une valeur p de 0,4, et les cancers graves ont été de 34, 33 et 33 pour cent, avec une valeur p supérieure à 0,9. Les auteurs ont noté que moins d’hommes que prévu avaient une lésion suspecte, ce qui a laissé l’essai sous-dimensionné pour sa question principale.

Le tableau d’ensemble sur 43 études

Une revue systématique a réuni 43 études portant sur les trois méthodes, dont 34 comportaient en parallèle une biopsie échoguidée standard à titre de comparaison, et face à cette biopsie standard, la visée sous guidage IRM a trouvé la même quantité de cancer au total, davantage de cancers qui comptent et moins de la moitié des cancers sans danger. Entre les trois méthodes de visée, le tableau était plus mince. La biopsie à l’intérieur de l’IRM a fait mieux que la visée à l’œil pour la détection globale. Aucune des deux autres comparaisons directes n’a atteint la significativité, et pour les cancers graves en particulier aucune méthode n’a dépassé une autre.

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Comment lire une égalité de ce genre

Une comparaison qui ne parvient pas à séparer deux méthodes peut signifier que les méthodes sont équivalentes, et elle peut aussi signifier que l’étude était trop petite, les opérateurs trop différents ou le critère trop grossier. Les trois explications tiennent ici. La visée à l’œil entre les mains de quelqu’un qui l’a pratiquée deux mille fois est une intervention différente de la visée à l’œil entre les mains de quelqu’un qui l’a pratiquée deux fois, et un essai qui répartit les hommes entre plusieurs hôpitaux mélange les deux dans un seul chiffre. La conclusion pratique est modeste et défendable. Sous guidage IRM, vous trouverez plus de cancers graves et moins de cancers sans importance qu’avec l’ancienne approche non ciblée, et la technologie de visée que possède votre service compte bien moins que la personne qui l’utilise et que la qualité de l’imagerie.

L’étude qui a testé les trois méthodes chez les mêmes hommes

La randomisation entre patients masque des différences qu’un protocole apparié met en évidence, et une équipe de Los Angeles a mené la version appariée. 300 hommes venus pour une première biopsie y ont participé. 248 d’entre eux avaient une lésion visible à l’IRM et chacun de ces hommes a eu trois biopsies en une seule séance, d’abord une série systématique, puis des carottes visées à l’œil, puis des carottes visées par fusion logicielle. 52 hommes supplémentaires sans lésion visible n’ont eu que des carottes systématiques, ce qui a donné à l’étude une mesure de la fréquence à laquelle l’imagerie passe à côté. Les protocoles de ce type restent rares parce qu’ils demandent beaucoup aux hommes qui les acceptent, et ce sont les seuls capables de séparer des méthodes dont les différences sont plus petites que les différences entre patients.

Quatre chiffres issus d’une seule séance

La visée à l’œil a trouvé un cancer grave chez 47 pour cent des 248 hommes, soit 116 d’entre eux. Les carottes systématiques en ont trouvé chez 60 pour cent, soit 149 hommes. La fusion logicielle en a trouvé également chez 60 pour cent, soit 154 hommes. L’association des carottes systématiques et des carottes ciblées en a trouvé chez 70 pour cent, soit 174 hommes, ce qui dépasse ce que chaque méthode isolée a obtenu. Parmi les 52 hommes dont l’imagerie ne montrait rien, les carottes systématiques ont tout de même révélé un cancer grave dans 15 pour cent des cas, et ce chiffre est la mesure honnête de ce que vaut une IRM normale. Un score de lésion plus élevé et une densité de PSA plus élevée augmentaient tous deux la détection, et une prostate plus volumineuse l’abaissait.

L’écart de treize points entre la fusion logicielle et la visée à l’œil est le chiffre à retenir, car il est apparu chez les mêmes hommes, le même jour, avec la même imagerie et le même opérateur, ce qui élimine presque toutes les explications sauf la méthode elle-même. Un essai répartissant les hommes entre plusieurs hôpitaux n’aurait jamais pu le voir.

La localisation des cancers différait aussi selon la méthode, de sorte que les trois techniques trouvaient en partie des tumeurs différentes dans la même glande.

Pourquoi la glande ne reste pas immobile

Le recalage est le mot qui désigne l’opération consistant à faire concorder les deux images, et il en existe deux formes. Le recalage rigide aligne les surfaces externes des deux modèles puis traite l’intérieur comme figé, ce qui fonctionne quand la glande n’a pas changé de forme, tandis que le recalage élastique déforme aussi l’intérieur, étirant certaines régions et en comprimant d’autres pour tenir compte de la déformation provoquée par la sonde. Élastique sonne mieux et l’est souvent, avec une propriété gênante. Une déformation erronée ressemble exactement à une déformation correcte, puisque le logiciel produira toujours une réponse lisse et que rien à l’écran n’annonce que cette réponse est fausse. Cette propriété explique une bonne part de ce qui suit sur cette page. Aucune alarme ne retentit. L’échec du recalage survient sans message d’erreur et sans signe visible, de sorte que la seule protection est un opérateur qui vérifie la superposition sur des repères anatomiques qu’il reconnaît sur les deux images, le col vésical, l’urètre, une calcification bien visible, et qui recommence le recalage depuis le début quand ces repères refusent de s’aligner.

Quatre choses déplacent la glande entre l’imagerie et l’aiguille. La sonde qui appuie sur sa face postérieure. Un rectum dont le contenu diffère de celui qu’il avait dans l’appareil d’IRM. Une vessie qui s’est remplie ou vidée. Et l’homme lui-même, qui respire et bouge parfois. Les opérateurs expérimentés réduisent délibérément ces quatre facteurs, en appuyant peu avec la sonde, en vérifiant la superposition sur des repères visibles sur les deux images et en refaisant le recalage en cours de route quand quelque chose cesse de paraître juste. Appuyer légèrement. La pression de la sonde est le plus important des quatre facteurs et le plus facile à mal gérer, puisque appuyer plus fort donne au même instant une image plus nette et une glande plus déformée.

Personne ne peut vous dire quelle est l’erreur de votre propre recalage, car la mesurer exigerait une seconde imagerie avec l’aiguille en place.

Taille de la lésion face à l’erreur de visée

Voici le calcul qui décide si la visée ciblée fonctionne pour vous, et il tient en une ligne, car une aiguille visant avec quelques millimètres d’erreur atteindra de toute façon une grosse lésion et peut manquer complètement une petite. Tout le reste de cette page n’est qu’une note de bas de page à cette phrase. C’est toute l’histoire. La taille de votre lésion figure en millimètres sur le compte rendu d’IRM, et elle a sa place dans la discussion avant que quiconque parle de la plateforme achetée par l’hôpital.

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Ce que signifie un résultat négatif sur une petite lésion

Prélever trois fois une petite lésion sans rien trouver laisse deux possibilités debout, à savoir que la lésion ne contenait rien et que l’aiguille est passée à côté. Les deux se ressemblent sur le papier et elles ont des conséquences opposées. Tout service digne de ce nom dira laquelle des deux il retient et pourquoi, notera le degré de confiance de la superposition au moment où les carottes ont été prises, et conviendra d’un plan de suivi au cours de la même conversation au lieu de vous laisser avec une lettre rassurante.

Qui trace le contour

Avant qu’un logiciel puisse fusionner quoi que ce soit, quelqu’un doit tracer le bord de votre prostate et le bord de la lésion sur les images d’IRM, une étape appelée segmentation qui prend quelques minutes et laisse l’aiguille viser la forme ainsi obtenue. Quand le radiologue qui a interprété l’examen la trace lui-même, le contour porte son jugement sur l’endroit où la lésion s’arrêtait réellement. Quand quelqu’un en salle de biopsie le redessine une heure avant à partir du compte rendu écrit, le contour est la reconstruction d’une description, et la différence entre ces deux situations n’apparaît dans aucune brochure. Certaines plateformes tracent désormais automatiquement le contour de la glande et invitent l’opérateur à corriger le résultat, ce qui fait gagner quelques minutes et déplace l’erreur sans la supprimer, de sorte qu’un contour automatique accepté sans relecture devient l’avis d’une machine sur l’endroit où s’arrête votre prostate, et l’aiguille suivra cet avis à la lettre.

1. Qui a segmenté la glande et la lésion, et s’agissait-il de la personne qui a interprété l’examen.
2. La segmentation a-t-elle été faite sur les images d’origine ou sur une copie compressée pour le transfert par internet.
3. Le service revoit-il le contour avec le radiologue quand une lésion siège à une limite difficile.
4. Le contour et la superposition seront-ils enregistrés, afin qu’une nouvelle biopsie plus tard puisse être comparée à celle-ci.

Le plafond que personne ne peut relever

Le matériel de fusion ne peut pas améliorer une imagerie.

Une IRM réalisée sur un appareil ancien, ou interprétée par quelqu’un qui lit une poignée d’examens de prostate par mois, fixe une limite qu’aucune plateforme ne relève, puisque le logiciel vise fidèlement un contour tracé autour de ce que ce lecteur croyait voir. Envoyer les images elles-mêmes plutôt que le compte rendu est la chose la plus utile qu’un homme voyageant pour cette intervention puisse faire, car une deuxième lecture coûte une matinée et change parfois tout le plan.

Pourquoi on prélève encore des carottes systématiques

Des hommes arrivent souvent en demandant uniquement des carottes ciblées, selon la logique raisonnable qu’une imagerie sert justement à éviter de prélever du tissu au hasard, et une très grande étude américaine a répondu à cette logique avec le seul critère qui tranche les débats, à savoir ce que montrait la glande entière après son ablation. 2 103 hommes porteurs d’une lésion visible ont eu à la fois des biopsies ciblées et systématiques. Un cancer a été trouvé chez 1 312 d’entre eux, et 404 ont ensuite eu une ablation de la prostate, ce qui a permis de confronter le grade de la biopsie à la réalité, et très peu d’études dans ce domaine obtiennent cette vérification, si bien que celle-ci mérite une lecture attentive.

1. Les carottes ciblées ont trouvé moins de cancers sans danger du groupe de grade 1 et plus de cancers dangereux des groupes de grade 3 à 5 que les carottes systématiques, et les deux différences étaient significatives.
2. Prélever les deux séries. Les deux réunies ont diagnostiqué un cancer chez 208 hommes de plus, près d’un dixième de l’ensemble de l’étude, que ce qu’aucune des deux approches n’obtenait seule.
3. Les deux réunies ont relevé le grade chez 458 hommes, plus d’un cinquième de l’étude, par rapport à ce qu’une seule approche aurait rapporté.
4. Les carottes ciblées seules auraient donné un grade erroné chez 8,8 pour cent des hommes dont le cancer était du groupe de grade 3 ou plus.

Le chiffre le plus net vient des 404 prostates retirées. Comparé à la glande entière, le grade a été relevé au groupe de grade 3 ou plus chez 3,5 pour cent des hommes après biopsie combinée, chez 8,7 pour cent après carottes ciblées seules et chez 16,8 pour cent après carottes systématiques seules. Un homme qui choisit entre chirurgie, radiothérapie et surveillance décide sur la foi de ce grade, de sorte que l’obtenir juste dès la première tentative justifie les dix minutes et les carottes supplémentaires.

La courbe d’apprentissage dont personne ne parle

Une équipe new-yorkaise a revu 1 813 biopsies sur quatre ans et a constaté que sa propre détection des cancers graves chez les hommes porteurs d’une lésion fortement suspecte augmentait de 26 pour cent sur cette période, sans aucun changement de matériel. Elle s’est ensuite intéressée aux hommes revenus pour une deuxième biopsie de fusion parce que la suspicion n’avait pas disparu. Parmi ceux qui avaient une lésion fortement suspecte, 53 pour cent des biopsies répétées contredisaient la première d’une manière qui changeait le tableau clinique, contre 23 pour cent chez les hommes dont la lésion était faiblement suspecte. Le matériel n’a jamais changé. Les biopsies les plus récentes manquaient et sous-estimaient bien moins de cancers que les premières. Relisez ce chiffre de 53 pour cent. Il décrit des hommes dont la première biopsie de fusion avait déjà été réalisée sur une lésion visible, avec le même matériel, dans le même service, et la deuxième tentative contredisait encore la première assez souvent pour changer la suite chez plus de la moitié d’entre eux.

Des chercheurs allemands ont suivi un seul débutant, en comparant ses 42 premières biopsies de fusion avec les 42 suivantes et avec 42 réalisées par l’expert du service, et la détection brute du cancer dans ces trois blocs a été de 64, 62 et 62 pour cent, ce qui ne dit rien du tout. La mesure de la fiabilité avec laquelle les carottes ciblées atteignaient réellement le cancer est passée de 0,33 dans le premier bloc à 0,75 dans le deuxième, et la durée médiane de l’intervention est tombée de 45 minutes à 25, contre 24 pour l’expert.

Ce que doit contenir un compte rendu de fusion

Les comptes rendus d’un service de fusion sérieux se lisent autrement que ceux d’un service qui a acheté la machine l’an dernier. Un bon compte rendu nomme chaque lésion et son score, indique combien de carottes sont allées dans chacune, liste séparément les carottes systématiques avec la région d’où vient chacune, précise la méthode de recalage utilisée et donne le nom de la personne qui a réalisé l’intervention. L’anatomopathologie se rattache ensuite à cette carte et ne flotte jamais librement, et une nouvelle biopsie dans deux ans devient bien plus utile quand quelqu’un peut ouvrir le dossier et voir exactement où sont allées les premières aiguilles.

Demandez le dossier. Conservez-en tout, y compris les captures d’écran de la superposition.

Questions à poser à un service

Quatre questions permettent de distinguer les services qui maîtrisent cette intervention de ceux qui possèdent simplement le matériel. Combien de biopsies de fusion l’opérateur désigné a-t-il réalisées, et combien au cours de l’année écoulée. Qui trace le contour de la lésion. Combien de carottes ciblées vont dans une lésion de ma taille, des carottes systématiques seront-elles prélevées en même temps, et que se passe-t-il si ces carottes ciblées reviennent négatives alors que la lésion est toujours là sur l’imagerie.

Lire les réponses

Les services qui répondent aux quatre questions dans la journée, avec des chiffres et non des adjectifs, décrivent leur façon réelle de travailler, tandis qu’un service qui répond par la marque de sa plateforme de fusion a répondu à une question que personne n’a posée. La plateforme compte moins que le contour, le contour compte moins que l’imagerie, et les trois comptent moins que le nombre de fois où la personne qui tient la sonde l’a déjà fait.

Le rendez-vous, et pourquoi il dure plus longtemps

Ajoutez quinze à vingt-cinq minutes à ce que vous attendiez. Ce temps supplémentaire sert à charger vos images, vérifier le contour, balayer avec la sonde pour construire le modèle en direct, attendre que la superposition se stabilise et la vérifier sur des repères avant la moindre carotte. La préparation n’est pas du remplissage. Rien de tout cela n’est perdu, et une préparation précipitée produit une superposition d’apparence fiable et discrètement fausse, après quoi les carottes viennent dans un ordre défini, les ciblées d’abord dans la plupart des services pour que le recalage le plus récent serve la lésion, les systématiques ensuite. L’ordre compte plus qu’il n’y paraît. Le recalage dérive au fil de l’intervention, parce que la sonde appuie sur la glande depuis plus longtemps et que le tissu a légèrement changé sous l’effet de l’anesthésie, de sorte que les carottes prises tard reposent sur une carte un peu plus ancienne que celles prises tôt. Les services qui vont d’abord à la lésion y ont réfléchi. Dérouler la série systématique et finir par la lésion dit l’inverse.

Ce que vous ressentez

La même chose que pour toute biopsie de prostate, puisque l’aiguille et l’anesthésie sont identiques. Une pression, une série de claquements sonores, et une intervention qui s’entend pire qu’elle ne se ressent, l’étape de préparation n’impliquant rien de plus que la sonde déjà en place, de sorte que les minutes ajoutées passent tranquillement. Dites-le. Signalez-le dès que l’anesthésie vous paraît insuffisante, car on peut en ajouter à tout moment.

Les jours qui suivent

La récupération suit le schéma de toute biopsie de prostate et le nombre de carottes n’y change que peu de chose, aussi, notre page sur la biopsie de la prostate détaillant déjà le calendrier des saignements et les signes d’alerte, cette section ne traite que de ce qui change lorsque la biopsie était ciblée.

Quand arrive le résultat

Sept à dix jours ouvrables pour l’anatomopathologie. La conversation utile a lieu une fois le compte rendu et l’IRM ouverts côte à côte. Un cancer trouvé dans les carottes ciblées et nulle part ailleurs raconte une histoire différente d’un cancer trouvé dans toute la glande, et les deux diffèrent encore d’une série ciblée négative avec une maladie dans une carotte systématique située tout à fait ailleurs. Ces trois résultats conduisent à trois plans différents, et un appel téléphonique qui annonce un grade sans la carte qui l’accompagne a sauté la partie qui décide de la suite.

Coût, voyage et retour en avion

Cinq à sept nuits constituent la fenêtre raisonnable, une nuit ou deux de plus que pour une simple biopsie, et ce temps supplémentaire existe parce qu’une biopsie de fusion ne vaut que ce que vaut l’imagerie qui l’alimente, et qu’une imagerie venue de l’étranger demande souvent une nouvelle lecture, doit parfois être refaite et change quelquefois complètement le plan.

Aptitude à prendre l’avion

Rien dans une biopsie ciblée ne change les règles concernant l’avion. Quarante-huit heures à proximité de l’hôpital, parce que l’infection et le saignement se déclarent dans cette fenêtre et que le traitement est alors à quelques minutes et non à plusieurs continents, puis prenez l’avion quand vous voulez. Réservez un billet modifiable. Emportez notre numéro direct, l’antibiotique que nous vous remettons et une copie du compte rendu de l’intervention au cas où un médecin chez vous en aurait besoin avant l’arrivée de l’anatomopathologie.

Ce qui fait varier le coût

Trois éléments. Le fait de refaire l’IRM ici ou d’utiliser votre examen existant, le nombre total de carottes prévues, et le fait que l’anatomopathologie soit comprise dans le devis ou facturée séparément ensuite. Demandez ces trois points par écrit. Chacun d’eux peut être connu avant votre départ. Un seul coordinateur suit toute la visite et reste joignable sur WhatsApp une fois que vous êtes rentré, ce qui compte ici plus que pour la plupart des interventions, puisque le résultat arrive après votre départ. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont parlés dans l’établissement, toute autre langue est interprétée sur demande, un accompagnant peut assister à chaque rendez-vous, l’hôtel et les transferts sont organisés autour de la date, les repas halal, végétariens et pour diabétiques sont courants ici, une salle de prière se trouve au rez-de-chaussée, et les lettres d’invitation pour le visa partent environ dix jours à l’avance. Quand l’anatomopathologie arrive, un urologue d’ici la reprend avec vous lors d’un appel gratuit, avec l’IRM et la carte des carottes sous les yeux, et pas seulement la ligne de synthèse.

Aucun prix ne figure sur cette page. Un chiffre annoncé avant qu’un radiologue ait ouvert vos images est un chiffre choisi pour gagner une demande.

Questions fréquentes sur la biopsie de fusion

Sept questions reviennent dans presque tous les messages concernant cette intervention.

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