Chirurgie d’implant pénien

Tous les autres traitements de ce problème peuvent être arrêtés. Un implant, lui, ferme la porte derrière lui.

Les comprimés, les injections et les pompes à vide laissent le mécanisme naturel intact, de sorte qu’un homme peut en essayer un, l’abandonner et en essayer un autre. Placer des cylindres à l’intérieur des corps érectiles remplace ce mécanisme, et plus rien de ce qui précédait ne fonctionnera ensuite. C’est la phrase la plus importante de cette page, et celle que l’on omet le plus souvent en consultation.

Le traitement qui marche, et la porte qui se ferme

Une érection se produit lorsque deux cylindres spongieux parcourant toute la longueur de la verge, les corps caverneux, se remplissent de sang et durcissent à l’intérieur de leur enveloppe externe résistante. Les comprimés améliorent le signal qui demande à ces cylindres de se remplir. Les injections forcent chimiquement le processus. Une pompe à vide attire le sang depuis l’extérieur. Ces trois moyens agissent sur un tissu qui est toujours là, toujours capable, simplement insuffisant, et tous les trois peuvent être arrêtés demain sans rien perdre. Un implant fait quelque chose de fondamentalement différent. Le chirurgien ouvre l’enveloppe, dilate un canal à travers le tissu spongieux sur toute la longueur de chaque cylindre et glisse un dispositif dans cet espace. Ce tissu spongieux ne repousse pas, si bien que retirer l’implant un an plus tard laisse l’homme sans le dispositif et sans les érections qu’il avait auparavant. Les chirurgiens le disent clairement entre eux et l’adoucissent pour les patients, ce qui n’aide personne. Comprendre ce compromis à l’avance est un choix. Le découvrir après coup est un choix que quelqu’un a fait à votre place, et la différence apparaît dans toutes les études de satisfaction jamais menées.

Rien de tout cela ne plaide contre l’opération. Cela plaide pour y arriver dans le bon ordre.

Les hommes qui arrivent à un implant après avoir épuisé les comprimés, les injections et la pompe à vide sont très majoritairement heureux de l’avoir fait. Les hommes qui y arrivent en six semaines parce qu’une clinique proposait un forfait et que personne n’a parlé des injections écrivent à quelqu’un d’autre deux ans plus tard, et la différence tient entièrement à ce qui s’est passé avant l’opération.

Les mots, les dispositifs et le plan de cette page

Il existe trois familles de dispositifs et le vocabulaire qui les entoure est plus compliqué qu’il ne devrait l’être. Le voici, une bonne fois.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Rien sur cette page ne plaide contre l’opération. Tout plaide pour y arriver après avoir réellement essayé les options précédentes, après avoir réellement eu la conversation sur la longueur, et avec un chirurgien qui en pose assez pour avoir des avis sur les détails.

À qui cela s’adresse vraiment

La dysfonction érectile se traite par paliers et l’implant occupe le dernier échelon, atteint lorsque les échelons inférieurs ont été gravis sans résultat suffisant. Quatre groupes y arrivent régulièrement. Les hommes dont les nerfs ont été sectionnés ou lésés pendant une chirurgie de la prostate, chez qui le tissu ne peut plus recevoir le signal, quel que soit le médicament donné. Les hommes ayant un diabète ancien, chez qui les petits vaisseaux qui alimentent les corps érectiles sont défaillants, et les hommes atteints d’une maladie de La Peyronie sévère, où la cicatrice de l’enveloppe courbe la verge au point d’empêcher la pénétration. Et les hommes qui répondent aux injections sans les tolérer, à cause de la douleur, de la cicatrisation aux points d’injection, ou parce que ce rituel est devenu insupportable. L’âge à lui seul n’appartient à aucune de ces listes. Ce qui compte, c’est l’aptitude à l’anesthésie et une idée claire de ce que fait le dispositif. Dans les grandes séries d’implants, le patient le plus âgé a couramment plus de quatre-vingts ans et le plus jeune une vingtaine d’années avec une lésion médullaire.

La testostérone mérite une ligne à part. Un homme dont le taux est réellement bas peut répondre à des comprimés qui avaient échoué, et une prise de sang matinale coûte presque rien comparée à une opération irréversible.

Ce que fait le dispositif

Le dispositif trois pièces, en termes simples

Deux cylindres sont placés dans les corps érectiles, allant de juste derrière le gland jusqu’aux os du bassin. Une petite pompe se place librement dans le scrotum, à côté des testicules, là où l’homme la trouve avec deux doigts, tandis qu’un réservoir de liquide stérile est placé dans l’abdomen derrière l’os pubien ou dans un espace à côté de la vessie. Une douzaine de pressions sur la pompe déplace le liquide du réservoir vers les cylindres et produit une érection plus ferme qu’une érection naturelle, qui dure jusqu’à ce qu’on la relâche. Appuyer sur la valve de décharge de la pompe renvoie le liquide, et la verge revient à un état souple dont l’aspect et le toucher sont proches de la normale. Rien de tout cela n’est visible de l’extérieur, aucun partenaire ne sent le mécanisme, et les portiques de sécurité des aéroports ne détectent rien. Les volumes de liquide avoisinent soixante-cinq millilitres dans un dispositif adulte standard, la pompe demande environ une douzaine de pressions pour remplir les cylindres, et le dégonflage demande une pression maintenue quelques secondes.

Choisir entre les trois

La plupart des hommes qui peuvent recevoir un dispositif trois pièces devraient en recevoir un, et la plupart des chirurgiens le diront sans qu’on le leur demande. L’aspect flaccide est meilleur, l’état érigé est plus ferme, et le mécanisme est ce qui se rapproche le plus d’un passage entre deux états normaux. Les deux autres existent donc pour des raisons précises et non comme solutions économiques, ce qui signifie qu’une clinique qui oriente tout le monde vers le dispositif le plus simple vous dit quelque chose qu’il faut entendre.

• Demandez quel dispositif le chirurgien implante le plus souvent, car la maîtrise d’un système compte plus que la marque sur la boîte.
• Demandez si les cylindres comportent un revêtement antibiotique ou hydrophile, désormais standard et qu’il vaut la peine de confirmer.
• Demandez où sera placé le réservoir, car après une chirurgie de la prostate ou de la vessie l’espace habituel derrière l’os pubien peut ne plus exister.
• Demandez que le nom du dispositif, le modèle et le numéro de série figurent sur votre compte rendu de sortie, car vous en aurez besoin des années plus tard.

L’opération elle-même

Une seule incision suffit le plus souvent, placée soit en haut du scrotum à la jonction avec la verge, soit dans le pli situé sous les poils pubiens. Par cette voie, le chirurgien ouvre chaque corps érectile sur une courte ligne, dilate le canal interne avec des instruments gradués, mesure la longueur de l’os pelvien jusqu’à l’extrémité avec un instrument conçu pour cela, et glisse un cylindre de cette longueur exacte, avec une rallonge postérieure si nécessaire. La pompe est placée dans une loge créée dans le scrotum. Le réservoir monte par la même incision dans l’abdomen. Tout est raccordé, testé en gonflant et dégonflant plusieurs fois sur la table, puis laissé partiellement gonflé ou totalement dégonflé selon l’habitude du chirurgien, quatre-vingt-dix minutes suffisant pour un cas simple. Deux détails distinguent une opération soignée d’une opération précipitée. Le premier concerne la durée de la préparation cutanée, car les bactéries responsables des infections d’implant vivent dans les follicules et un lavage de dix minutes en atteint davantage qu’un lavage de deux minutes. Le second concerne le nombre, aussi réduit que possible, de personnes qui entrent et sortent de la salle pendant que le dispositif est ouvert sur la table.

C’est dans la mesure que se joue la différence entre chirurgiens. Un cylindre d’une taille trop court laisse le gland sans soutien et mou lorsque le dispositif est gonflé, déformation que les hommes décrivent comme un affaissement de l’extrémité, et un cylindre d’une taille trop long provoque une érosion. Ni l’un ni l’autre ne se corrige autrement que par une nouvelle opération.

Le dimensionnement porte ici tout le savoir-faire.

Les antibiotiques sont administrés avant la première incision et la peau est préparée plus longtemps que pour la plupart des opérations. Personne ne rase la zone la veille au soir, car cela augmente le taux d’infection, et la dépilation se fait au bloc à la tondeuse.

La longueur, et l’attente que personne ne cadre

Demandez à n’importe quel chirurgien d’implants quelle plainte reviennent exprimer ses patients insatisfaits et la longueur arrive en tête, avant la douleur, avant la mécanique, avant tout le reste. Pendant des années, cela a été écarté comme une mauvaise perception, au motif que le dispositif remplit complètement les corps érectiles et ne peut donc rien raccourcir. Les études avec mesures ont tranché dans l’autre sens. Une revue de la littérature sur ce point a conclu que la perte de longueur et de circonférence après la pose d’une prothèse est réelle et non imaginaire, et que l’hétérogénéité des mesures dans les études antérieures l’avait masquée.

Ce qui peut être fait avant l’opération

Plusieurs équipes proposent désormais un programme d’étirement avant l’intervention, avec un dispositif de traction ou une pompe à vide utilisée chaque jour pendant plusieurs semaines, en partant du principe qu’un tissu allongé accepte un cylindre plus long. Les preuves restent minces et les études sont de petite taille. Cela coûte peu, cela ne fait pas de mal, et un chirurgien qui le propose a au moins pris la mesure du problème.

Et pendant l’opération

Une mesure soigneuse avec le corps érectile entièrement dilaté, un usage généreux des rallonges postérieures et, dans certains cas, une technique de libération de l’enveloppe pour gagner un centimètre. Chacun de ces points relève du chirurgien et non du patient, et chacun explique pourquoi la question du volume d’activité, plus bas, a son importance.

Ce qu’il faut demander, en une phrase

Demandez à être mesuré, en étirement, lors de la consultation, et demandez que ce chiffre soit noté, car un chiffre écrit est la seule chose qui réglera un désaccord sur la longueur un an plus tard.

Combien de temps dure un dispositif

Les implants sont des objets mécaniques avec des pièces mobiles, placés dans un milieu chaud et humide, utilisés plusieurs fois par semaine pendant des décennies. Ils s’usent. Les chiffres honnêtes viennent d’un groupe multicentrique qui a suivi la survie des dispositifs après une première implantation et rapporté 96 pour cent encore fonctionnels à cinq ans et 60 pour cent à quinze ans.

Lisez le chiffre à quinze ans comme un plan plutôt que comme un avertissement. Un homme implanté à cinquante-cinq ans a plus d’une chance sur deux d’avoir besoin d’une seconde opération avant soixante-dix ans, et le savoir à l’avance est tout autre chose que de le découvrir.

Ce qui casse réellement

Les raccords de tubulures et les parois des cylindres, le plus souvent, avec une fuite lente de liquide que l’homme remarque sous la forme d’une érection qui ne tient pas. Les pompes tombent en panne moins souvent. Les réservoirs ne défaillent presque jamais. Sur 214 réinterventions dans quatre établissements, 65 pour cent étaient dues à une défaillance mécanique, 19 pour cent à une érosion ou une infection, et 16 pour cent portaient sur des dispositifs qui fonctionnaient parfaitement, soit parce que l’homme était insatisfait, soit parce que l’extrémité s’affaissait, soit parce que la cicatrisation imposait des cylindres de plus grande taille.

Que se passe-t-il en cas de panne

Un dispositif défaillant est remplacé, et l’opération de remplacement se passe mieux que les hommes ne le craignent. Dans cette même série de 214 révisions, 93 pour cent ont de nouveau donné un dispositif fonctionnel, et le taux d’infection après révision s’est établi à 5,7 pour cent parmi les dispositifs sans infection initiale, à condition que l’espace chirurgical ait été lavé pendant l’opération. Ce protocole de lavage compte, car la chirurgie de révision avait autrefois une bien plus mauvaise réputation et la différence tient à la procédure et non à un mystère.

Le remplacement est plus simple que la première opération sur un point et plus difficile sur un autre. Les canaux existent déjà, donc la dilatation est plus rapide, mais le tissu cicatriciel a formé une capsule autour de tout, ce qui déforme l’anatomie et masque les plans dans lesquels travaille le chirurgien. L’âge moyen lors de la révision était de 66 ans.

L’infection, et comment on la traite

À quelle fréquence, et comment elle se manifeste

Les séries modernes rapportent une infection dans environ un à trois pour cent des premières implantations, et une série de 146 dispositifs deux pièces a compté un seul dispositif retiré pour infection sur près de cinq ans, soit 0,7 pour cent. Un diabète mal équilibré, une révision plutôt qu’une première opération et une lésion médullaire augmentent tous ce chiffre. L’infection se signale par une douleur qui augmente au lieu de s’apaiser après les deux premières semaines, une rougeur au-dessus de la pompe, de la fièvre, ou un dispositif qui devient fixé à la peau qui le recouvre, et l’un de ces signes dans les trois mois impose un contact le jour même avec le chirurgien qui l’a posé.

Pourquoi on ne le retire pas simplement

Retirer un dispositif infecté et attendre six mois que l’inflammation se calme produit une verge pleine de cicatrices denses, raccourcie de plusieurs centimètres, dans laquelle un second dispositif est bien plus difficile à placer. L’approche préférée est donc le sauvetage, c’est-à-dire que l’ancien dispositif est retiré, l’espace est lavé avec une séquence de solutions, et un nouveau dispositif est posé dans le même temps opératoire. Un perfectionnement rapporté par un centre de référence va plus loin en plaçant le dispositif de remplacement à l’extérieur de la capsule fibreuse formée autour du dispositif infecté, dans le plan situé entre cette capsule et l’enveloppe. Sur 20 cas adressés avec un implant infecté ou une pompe en voie d’extrusion, cet espace a été trouvé dans 18 cas, et l’un de ces 18 s’est réinfecté, soit 5,6 pour cent. La création du plan a ajouté environ dix minutes à l’opération. Demandez à toute équipe que vous envisagez quelle est sa politique de sauvetage, et posez la question avant l’opération plutôt qu’après un problème, car la réponse vous dit si elle en a vu assez pour avoir une politique.

La satisfaction, et ceux qui ne sont pas satisfaits

Les implants obtiennent des scores de satisfaction supérieurs à tout autre traitement de la dysfonction érectile, ce qui surprend ceux qui supposent qu’une solution mécanique doit ressembler à un compromis. Dans une série de 146 hommes suivis en moyenne trois ans, les 101 qui ont renvoyé les questionnaires utilisaient le dispositif en moyenne cinq fois par mois, 88,9 pour cent l’utilisaient toujours, 91 pour cent le trouvaient facile à manier, 95 pour cent avaient eu peu ou pas de difficulté à l’apprendre, et 84 pour cent jugeaient la rigidité bonne ou excellente. La satisfaction globale atteignait 85 pour cent chez les patients et 76 pour cent chez les partenaires, et 86 pour cent disaient qu’ils recommanderaient le dispositif ou referaient l’opération.

Venez en consultation avec votre partenaire si vous en avez un. La satisfaction des partenaires est systématiquement inférieure à celle des patients dans toutes les séries qui mesurent les deux, et l’écart se réduit quand le partenaire a entendu l’explication directement plutôt que de seconde main.

Après une chirurgie de la prostate

Le plus grand groupe arrivant à la chirurgie d’implant est celui des hommes dont les érections ne sont pas revenues après l’ablation de la prostate pour un cancer. Les revues consacrées à cette situation aboutissent à une conclusion sans détour, à savoir que les programmes de rééducation pénienne n’ont pas tenu leurs promesses, que la greffe nerveuse et la préservation artérielle manquent de preuves, et que la préservation nerveuse lors de l’opération initiale et la prothèse ensuite sont les deux seules approches qui déterminent de façon fiable si un homme aura des érections. La prothèse est de troisième intention par convention et présente le taux de satisfaction le plus élevé de toutes les options.

Le calendrier mérite attention. Attendre deux ans pour voir si les nerfs récupèrent est raisonnable, attendre cinq ans ne l’est pas, car un tissu érectile resté aussi longtemps sans érections complètes se raccourcit et se fibrose, ce qui rend l’opération plus difficile et le résultat plus court. Comptez les mois par rapport à cette horloge.

Un point pratique ne concerne que ce groupe. L’espace habituel du réservoir derrière l’os pubien a souvent été modifié par l’opération de la prostate, de sorte qu’un chirurgien peut le placer ailleurs ou choisir un dispositif deux pièces, et cette décision doit être prise avant votre arrivée et non découverte au bloc.

Envoyez l’ancien compte rendu opératoire. Il répond à la question en une phrase.

La courbure, et son redressement

La maladie de La Peyronie dépose une plaque de cicatrice dans l’enveloppe, et comme la cicatrice ne s’étire pas, la verge se courbe vers elle pendant l’érection. Là où la courbure est sévère et où les érections ont aussi disparu, une seule opération peut traiter les deux. Une fois les cylindres en place et gonflés au maximum, le chirurgien plie fermement la verge à l’opposé de la courbure pendant une durée chronométrée, ce qui fracture la plaque et redresse la verge. Les chirurgiens appellent cette manœuvre le modelage, et décrite avec des mots elle paraît inquiétante.

Ce que cette comparaison a montré

La survie du dispositif à cinq ans était identique dans les deux groupes, et le redressement a tenu sans qu’aucun patient ait besoin d’une nouvelle opération pour corriger une courbure résiduelle. Le suivi maximal de cette série dépassait douze ans. Une nuance figurait dans les chiffres, à savoir que parmi les cas modelés les deux dispositifs alors commercialisés se comportaient différemment à plus long terme, ce qui suggère que le modelage lui-même sollicite certaines conceptions plus que d’autres.

Ce que cela implique pour vous

Signalez l’existence de la courbure au chirurgien avant que l’opération soit programmée, et demandez précisément s’il pratique le modelage, car une équipe qui ne le fait pas laissera la courbure ou ajoutera une greffe séparée avec ses propres risques.

La convalescence, semaine après semaine

Attendez-vous à plus d’inconfort que ne le laisse supposer la taille de la plaie, car les corps érectiles ont été étirés d’un bout à l’autre et ils protestent pendant deux semaines. Le gonflement du scrotum et de la verge culmine vers le troisième jour et a plus mauvaise allure que tout ce qui suit. La plupart des hommes rentrent chez eux le jour même ou après une nuit et reprennent un travail de bureau en moins de deux semaines.

Faites glisser le tableau ci-dessous latéralement lorsque le téléphone coupe la dernière colonne.

Vivre avec

La sensibilité est inchangée, car les nerfs qui la transmettent passent dans la peau et sur le dessus de la verge, loin des cylindres. L’orgasme se poursuit sans changement. L’éjaculation persiste là où elle existait auparavant et reste absente là où la chirurgie de la prostate l’avait déjà supprimée. Le dispositif ne modifie ni la testostérone, ni le désir, ni la fertilité.

Les détails pratiques dont personne ne parle

Gardez la carte du dispositif dans votre portefeuille, car une verge ferme inexpliquée sur une imagerie déroute les radiologues et une carte d’implant règle la question en quelques secondes. Prévenez tout chirurgien qui opère votre abdomen ou votre vessie qu’un réservoir s’y trouve. Prévenez un urologue avant toute pose de sonde. Les scanners d’aéroport ne détectent rien. L’imagerie par résonance magnétique est sûre avec les dispositifs actuels, même s’il faut vérifier le modèle. Et il faut quelques semaines pour trouver la pompe sans regarder, après quoi la plupart des hommes cessent complètement d’y penser.

Choisir un chirurgien, et quoi lui demander

Pourquoi le volume d’activité compte ici plus qu’ailleurs

La chirurgie d’implant a une longue courbe d’apprentissage, concentrée sur le jugement plus que sur la dextérité. Le dimensionnement, la pose du réservoir, le moment où il faut renoncer à dilater un corps fibrosé et le choix de modeler une courbure sont autant de choses qu’un chirurgien apprend en en faisant beaucoup, et comme les taux d’infection et de révision diminuent tous deux avec l’expérience, cet effet pèse plus lourd que le choix de la marque du dispositif.

Les colonnes dépassent le bord sur un petit écran. Faites glisser le tableau pour les lire.

Si vous voyagez pour cette opération

1. Déterminez qui prendra en charge une complication chez vous avant de prendre l’avion, et obtenez-le par écrit plutôt que de vive voix.
2. Restez assez longtemps pour que la période de risque la plus élevée soit passée, ce qui veut dire en pratique au moins une semaine et de préférence dix jours ou plus.
3. Emportez la carte du dispositif, le compte rendu opératoire et les étiquettes de l’implant le jour de la sortie.
4. Organisez la séance d’apprentissage du dispositif avant votre départ, car apprendre à utiliser une pompe par appel vidéo est un piètre substitut.

Se faire opérer à Istanbul

Écrivez-nous en précisant ce que vous avez déjà essayé et pendant combien de temps, car cet historique décide si cette opération est la bonne étape suivante ou si quelque chose de plus simple a été oublié. Un urologue le lit et répond, sans frais et sans engagement, et suggère assez souvent d’essayer d’abord les injections correctement.

1. Votre liste complète de médicaments, car les traitements de la tension artérielle et de la prostate interagissent tous deux avec ce problème.
2. Quels comprimés vous avez essayés, à quelle dose, combien de fois, et avec quel résultat.
3. Si les injections vous ont été enseignées en consultation ou simplement prescrites, et quelle dose a été atteinte.
4. Toute opération de la prostate, de la vessie ou de l’intestin, avec la date et le compte rendu opératoire si vous l’avez.
5. Un dosage récent de testostérone du matin, ou la mention qu’aucun n’a été fait.

Notre équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec une interprétation organisée sur demande pour d’autres langues, et un coordinateur reste avec vous du premier message jusqu’à la sortie, puis sur WhatsApp une fois rentré chez vous. Un accompagnant dort dans votre chambre sur un lit que nous fournissons, les nuits d’hôtel avant et après l’hospitalisation ainsi que tous les transferts entre l’aéroport et la clinique sont organisés pour vous, et une lettre d’invitation pour une demande de visa est envoyée environ dix jours avant votre vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, et il y a une salle de prière à l’étage du service. Nous ne publions aucun chiffre sur cette page, car le coût dépend du dispositif utilisé, du fait qu’une fibrose allonge ou non l’opération, et du nombre de nuits passées dans le service, et rien de cela n’est connaissable avant qu’un urologue ait lu votre dossier. Un prix annoncé avant ce moment est un chiffre choisi pour remporter une demande.

Ce tableau défile également latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Questions fréquentes sur la chirurgie d’implant pénien

Sept questions reviennent dans presque tous les premiers messages que nous recevons.

Références

1. Henry GD, Donatucci CF, Conners W, Greenfield JM, Carson CC, Wilson SK, Delk J, Lentz AC, Cleves MA, Jennermann CJ, Kramer AC. An outcomes analysis of over 200 revision surgeries for penile prosthesis implantation. A multicenter study. Journal of Sexual Medicine. 2012;9(1):309-315.
2. Lux M, Reyes-Vallejo L, Morgentaler A, Levine LA. Outcomes and satisfaction rates for the redesigned 2-piece penile prosthesis. Journal of Urology. 2007;177(1):262-266.
3. Chang C, Wang R. A review on penile length and girth issues in penile prosthetic surgery. Current Urology Reports. 2021;22(3):16.
4. Shaeer O, Shaeer K, Soliman AbdelRahman IF. Salvage and extracapsular implantation for penile prosthesis infection or extrusion. Journal of Sexual Medicine. 2019;16(5):755-759.
5. Castiglione F, Ralph DJ, Muneer A. Surgical techniques for managing post-prostatectomy erectile dysfunction. Current Urology Reports. 2017;18(11):90.
6. Wilson SK, Cleves MA, Delk JR. Long-term followup of treatment for Peyronie's disease. Modeling the penis over an inflatable penile prosthesis. Journal of Urology. 2001;165(3):825-829.