Biopsie de la prostate

L’IRM décide si vous avez besoin de l’aiguille. La voie d’abord décide si elle vous rend malade.

Deux décisions se présentent à tout homme adressé pour une biopsie de la prostate, et aucune des deux ne porte sur l’aiguille elle-même, car une IRM réalisée au préalable annule purement et simplement la biopsie chez environ un quart des hommes et la guide chez tous les autres. La voie empruntée par l’aiguille, à travers le rectum ou à travers la peau située derrière le scrotum, modifie la quantité de cancers détectés et le risque de se retrouver à l’hôpital avec de la fièvre.

Ce que la procédure implique réellement

Une aiguille à ressort traverse la prostate et ressort en une fraction de seconde, emportant avec elle un filament de tissu d’environ un millimètre de diamètre et de quinze à vingt millimètres de long. Chaque filament compte pour une carotte. Entre dix et vingt-quatre carottes sont prélevées en une seule séance, selon le schéma retenu, et chacune est étiquetée avec la zone exacte de la glande dont elle provient avant d’être placée dans un pot de formol. Une sonde d’échographie placée dans le rectum fournit l’image pendant les deux voies d’abord, car la prostate est directement accolée à la paroi rectale et aucune autre fenêtre ne donne cette vue, et l’anesthésie locale est réalisée en premier, dans les faisceaux nerveux situés contre la glande ou dans la peau et les tissus profonds, selon la voie utilisée. L’ensemble prend dix à vingt minutes et vous rentrez chez vous le jour même. Ce qui décide du résultat n’est pas l’aiguille, qui a très peu changé en trente ans. C’est l’endroit où l’aiguille est dirigée et l’endroit où elle pénètre.

Tout le reste de cette page découle de ces deux choix.

Deux décisions, et aucune ne concerne l’aiguille

La première décision annule la procédure pour certains hommes

Un PSA élevé conduisait autrefois directement à douze carottes à travers la paroi rectale, parce que personne ne disposait d’un moyen de regarder d’abord à l’intérieur de la glande, et l’IRM multiparamétrique a changé cela d’une manière plus importante que ce que l’on explique à la plupart des hommes. L’IRM détecte les tumeurs qui comptent, en manque très peu, et donne un résultat normal assez souvent pour qu’une part substantielle des hommes reparte sans aucune biopsie. C’est la première décision, et un urologue qui programme votre biopsie avant de lire une IRM l’a sautée.

Ce que l’IRM peut et ne peut pas faire

Quelqu’un a testé cela correctement, ce qui en recherche diagnostique signifie comparer les deux examens à un troisième suffisamment fiable pour servir de vérité, donc 740 hommes ont été inclus et 576 ont suivi la séquence complète, avec une IRM, puis la biopsie standard guidée par échographie, puis une biopsie de cartographie qui échantillonne toute la glande selon une grille de cinq millimètres sous anesthésie. Chaque examen a été interprété sans connaissance des autres. Par rapport à cette référence, 71 % des hommes avaient un cancer quelconque et 40 % un cancer qui comptait. L’IRM a détecté 93 % des cancers graves. L’ancienne biopsie guidée par échographie en a détecté 48 %. La même étude a aussi consigné avec soin ce que l’ensemble de la démarche a coûté aux hommes qui y ont participé. 44 des 740 hommes inclus ont rapporté un événement indésirable grave et huit d’entre eux ont développé un sepsis, un chiffre de ce type expliquant pourquoi tant d’efforts ont été consacrés depuis à biopsier moins d’hommes et à atteindre la prostate sans traverser l’intestin.

Le compte rendu que vous recevrez portera un score PI-RADS, et ce score décide de la suite.

1. PI-RADS 1 et 2 signifient que le radiologue ne voit rien de suspect. La plupart de ces hommes n’ont pas besoin de biopsie, et la décision repose sur la densité du PSA et sur l’évolution de votre PSA dans le temps.
2. PI-RADS 3 est l’aveu d’incertitude. Environ un sur cinq abrite un cancer grave, la densité du PSA tranche en général, et c’est le score pour lequel un second radiologue justifie ses honoraires.
3. PI-RADS 4 signifie une lésion probablement cancéreuse. Biopsie, avec des carottes dirigées vers la lésion.
4. PI-RADS 5 signifie une lésion très probablement cancéreuse et assez volumineuse pour être évidente. Biopsie, et le résultat surprend rarement.

La qualité de l’appareil et l’expérience du radiologue modifient ces chiffres plus que ne peuvent le montrer les essais, donc une IRM réalisée sur une machine de 1,5 Tesla par quelqu’un qui lit quatre examens prostatiques par mois n’est pas le même examen que celui utilisé dans les essais.

Quand une IRM normale suffit

Des chercheurs suédois ont mené le plus grand test de cette question au sein d’un programme de dépistage. 37 887 hommes âgés de cinquante à soixante ans ont été invités et 17 980 ont participé. Tout homme ayant un PSA de trois ou plus passait une IRM. Un tiers d’entre eux a ensuite été réparti au hasard pour avoir des carottes systématiques en plus des carottes ciblées, et le reste n’a eu que des carottes ciblées, sans aucune biopsie lorsque l’IRM était normale. Un cancer sans danger a été diagnostiqué chez 0,6 % du groupe ciblé seul contre 1,2 % du groupe ayant aussi des carottes systématiques, soit moins de la moitié du surdiagnostic, et les cancers graves sont ressortis statistiquement comparables entre les deux groupes, avec un risque relatif de 0,81 et un intervalle de confiance allant de 0,60 à 1,1.

Dix hommes en ont payé le prix. Leur cancer grave n’est apparu que dans les carottes systématiques, donc une stratégie ciblée seule l’aurait manqué pour un temps. Les dix avaient une maladie de risque intermédiaire, presque toujours de petit volume, et chacun d’eux a été placé en surveillance active plutôt qu’orienté directement vers un traitement, ce qui est la forme la plus bénigne de diagnostic manqué que l’on puisse espérer.

La densité du PSA tranche la plupart des discussions restantes. Divisez votre PSA par le volume de votre prostate en millilitres, deux données qui figurent déjà sur des comptes rendus que vous possédez. Un chiffre inférieur à 0,10 associé à une IRM normale rend le cancer assez improbable pour qu’une simple surveillance soit raisonnable, et des valeurs supérieures à 0,15 associées à une IRM normale laissent la discussion ouverte, car un PSA élevé provenant d’une petite glande vient forcément de quelque part. Tout urologue recommandant ou déconseillant une biopsie sans mentionner ce calcul travaille avec moins d’informations qu’il n’en a déjà. Deux précautions accompagnent ce chiffre. Le volume prostatique mesuré par échographie et celui mesuré par IRM diffèrent souvent d’un cinquième ou plus, donc la densité que vous calculez dépend du compte rendu utilisé, et un seuil appliqué au mauvais volume est un seuil appliqué à rien. Un PSA prélevé dans les jours suivant une infection urinaire, une longue sortie à vélo ou une éjaculation est plus élevé que la valeur de base réelle de l’homme, et c’est la raison pour laquelle nous demandons l’ensemble des dosages plutôt que le seul qui a déclenché l’orientation.

Carottes ciblées, carottes systématiques, ou les deux

Deux bons essais, deux réponses différentes

Des chercheurs français, dans seize centres, ont réalisé les deux types de biopsie chez 251 hommes au cours de la même séance, un opérateur prélevant douze carottes systématiques sans connaître l’IRM et un second opérateur prélevant des carottes dirigées vers ce que l’IRM avait signalé. Un cancer grave a été trouvé chez 94 des hommes. Les carottes systématiques seules en ont trouvé chez 29,9 % du groupe, les carottes ciblées seules chez 32,3 %, et la différence entre les deux n’était pas significative. La partie intéressante se trouve en dessous. 13 des 94 cancers ont été trouvés uniquement par les carottes systématiques, 19 uniquement par les carottes ciblées, et 62 par les deux. Abandonner les carottes systématiques aurait fait manquer un cancer grave chez 5,2 % des hommes, et abandonner les carottes ciblées l’aurait fait manquer chez 7,6 %.

Mettez cela en regard de l’essai randomisé cité plus haut et les deux résultats divergent d’une manière facile à énoncer et difficile à résoudre, puisque l’un a trouvé les carottes ciblées seules supérieures aux carottes systématiques seules. L’autre a trouvé que chaque type captait des cancers que l’autre manquait. Les deux sont exacts, et l’explication est qu’ils ont mesuré des choses différentes, car un essai randomisant des stratégies entières répond à une question de politique de soins alors qu’une étude appariée donnant les deux examens à chaque homme répond à une question d’anatomie.

1. Une IRM normale avec une faible densité du PSA signifie en général aucune biopsie, et les hommes de ce groupe sont les premiers bénéficiaires de tout ce changement.
2. Une IRM normale avec une densité du PSA élevée plaide pour des carottes systématiques, car le cancer que l’IRM ne voit pas est précisément celui que l’aiguille non ciblée peut encore atteindre.
3. Une lésion visible à l’IRM reçoit des carottes ciblées sans discussion, et le débat porte sur le nombre de carottes systématiques supplémentaires à y ajouter.
4. Un homme susceptible de se retrouver en surveillance active bénéficie d’une image plus complète, car la surveillance ne vaut que ce que vaut la cartographie de départ.

Par où l’aiguille entre

La voie rectale est la norme depuis quarante ans et son problème devient évident dès qu’on l’énonce à voix haute, car l’aiguille traverse la paroi de l’intestin, emportant ce qui y vit vers la prostate et la circulation sanguine, douze fois ou plus d’affilée. La voie périnéale fait passer l’aiguille à travers une peau désinfectée derrière le scrotum et ne touche jamais l’intestin, et elle atteint plus facilement la partie antérieure de la glande, là où la voie rectale a toujours été en difficulté. Jusqu’à récemment, l’argument contre elle était qu’elle nécessitait une anesthésie générale. Les techniques d’anesthésie locale ont mis fin à cet argument il y a quelques années, et un grand essai randomisé a depuis testé tout ce qui restait en débat. La partie antérieure de la glande mérite ici une phrase à part. Les tumeurs situées dans la partie antérieure de la prostate sont celles qu’une aiguille rectale atteint le plus mal, puisqu’elle doit traverser toute l’épaisseur de la glande pour y parvenir, et elles sont une cause reconnue de biopsie négative chez un homme dont le PSA continue de monter.

1 126 hommes dans dix hôpitaux ont été répartis au hasard vers l’une ou l’autre voie. Tous avaient eu une IRM au préalable et aucun n’avait été biopsié auparavant.

Un cancer grave a été trouvé chez 60 % du groupe périnéal contre 54 % du groupe rectal, soit un odds ratio de 1,32 avec un intervalle de confiance de 1,03 à 1,70, et une infection nécessitant une hospitalisation dans les cinq semaines est survenue chez 2 hommes sur 562 dans le groupe périnéal contre 9 hommes sur 564 dans le groupe rectal. Les événements indésirables graves au total se situaient à 2 % contre 4 %. La rétention urinaire nécessitant une sonde, les scores de symptômes urinaires à quatre mois et les scores de fonction sexuelle à quatre mois étaient identiques dans les deux groupes, et la déclaration globale de complications était statistiquement indiscernable, 81 % contre 77 %, ce qui montre que les désagréments mineurs sont quasi universels après l’une comme l’autre voie. Lisez ces deux derniers chiffres attentivement. Huit hommes sur dix ont rapporté quelque chose qu’ils considéraient comme une complication, et dans un essai qui pose la question de façon systématique, il s’agit surtout de sang, de douleur sourde et d’inconfort plutôt que de quelque chose de dangereux.

Un résultat est allé dans l’autre sens, et c’est celui sur lequel les hommes posent le plus de questions.

La voie périnéale a fait plus mal sur le moment et a davantage gêné les hommes, rapporté par 38 % contre 27 %, soit un odds ratio de 1,84, et c’est un coût réel qui dure le temps du rendez-vous, le genre de compromis que la plupart des hommes acceptent une fois qu’on leur a exposé clairement les deux versants. Plus de cancers détectés, moins d’hospitalisations pour infection, et vingt minutes plus inconfortables.

L’antibiotique qui a cessé de fonctionner

La ciprofloxacine était administrée avant presque toutes les biopsies transrectales pendant deux décennies, au motif raisonnable qu’elle couvrait les germes vivant dans l’intestin, et ces germes ont refusé de rester couverts. Une étude randomisée portant sur 157 hommes a prélevé un écouvillon rectal dix jours avant la biopsie et mis en culture ce qui poussait, et 56,3 % des hommes étaient porteurs d’entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones, toutes des E. coli. Une prise récente de fluoroquinolone dans les six mois précédents prédisait ce portage. Pour les hommes dans cette situation, l’antibioprophylaxie a été remplacée par une céphalosporine de troisième génération sur la base de l’écouvillon, et les complications infectieuses après la biopsie ont diminué. La résistance est locale, et c’est le point pratique pour quiconque voyage pour se faire soigner. Les germes qui vivent dans l’intestin d’un homme reflètent les lieux où il a vécu et ce qui lui a été prescrit, donc une politique de prophylaxie écrite pour un pays peut être la mauvaise politique pour un patient venant d’un autre, et un écouvillon rectal ne coûte presque rien comparé à une semaine d’antibiotiques intraveineux dans un service.

Des frissons intenses et une température supérieure à 38 degrés dans les deux jours suivant une biopsie rectale imposent de se rendre à l’hôpital le soir même. Attendre le matin est ce qui transforme une infection traitable en une semaine d’hospitalisation.

Comment se déroule le rendez-vous

Vous arrivez après avoir mangé normalement, après avoir arrêté les anticoagulants si on vous l’a demandé et après avoir pris l’antibiotique qui vous a été donné. Un lavement est réalisé au préalable pour la voie rectale. Vous êtes allongé sur le côté, genoux repliés, pour cette voie, ou sur le dos avec les jambes soutenues pour la voie périnéale. La sonde d’échographie est mise en place, la glande est mesurée, puis l’anesthésie locale suit. Attendre quelques minutes après l’anesthésie fait une grande différence et certains opérateurs sautent cette étape. Cette pause compte davantage que le produit lui-même. Demandez ces quelques minutes et utilisez-les, car un bloc qui a bien pris transforme la procédure d’un moment réellement désagréable en un moment simplement peu digne.

Chaque carotte produit un claquement fort et un choc bref. La plupart des hommes décrivent une pression plutôt qu’une douleur aiguë, certains trouvent cela réellement inconfortable, et personne n’y prend plaisir. Parlez à la personne qui réalise le geste pendant qu’il se déroule, car les opérateurs s’adaptent quand ils savent où vous en êtes. Vous vous reposez ensuite vingt minutes et vous urinez avant de partir, ce qui prouve que rien n’est bloqué, puis vous rentrez chez vous.

Venez accompagné et ne prévoyez rien pour le reste de la journée.

Les jours qui suivent

Du sang apparaît à trois endroits et chacun suit son propre calendrier, ce que l’on n’explique pas assez souvent et qui explique une grande part des messages inquiets que nous recevons. Le sang dans les urines disparaît en quelques jours. Le sang dans le sperme persiste quatre à six semaines et parfois plus, lui donnant une couleur rouille ou brun foncé, et il inquiète les hommes à qui l’on n’en avait rien dit, tandis que le saignement par l’anus ne survient qu’après la voie rectale et s’arrête en un ou deux jours. Buvez plus que d’habitude, évitez le port de charges lourdes et le sport intense pendant deux jours, et attendez-vous à une douleur sourde dans le bas-ventre qui cède avec des antalgiques ordinaires.

Trois situations se comportent différemment et chacune nécessite une prise en charge le jour même. L’impossibilité totale d’uriner. Une fièvre avec frissons. Un saignement assez abondant pour remplir la cuvette des toilettes ou pour durer au-delà de deux jours. Aucune de ces situations n’est fréquente et toutes se gèrent bien lorsqu’elles sont traitées rapidement, et c’est toute la raison pour laquelle nous insistons pour que les hommes biopsiés loin de chez eux restent à proximité de l’hôpital pendant les quarante-huit premières heures. La rétention est la plus probable des trois et la plus simple à régler. Le gonflement dû aux carottes et à l’anesthésie rétrécit un canal déjà étroit, une sonde est posée pour un ou deux jours, et le problème disparaît avec le gonflement. Les hommes ayant une grosse glande et un jet faible au préalable sont ceux chez qui cela survient.

Reprenez les rapports sexuels dès que cela vous paraît confortable. Utilisez une contraception jusqu’à la disparition du sang si une grossesse n’est pas souhaitée.

Lire le compte rendu d’anatomopathologie

Les comptes rendus arrivent après sept à dix jours ouvrables et ils diffèrent énormément par la quantité d’informations qu’ils donnent. Un bon compte rendu nomme chaque carotte, indique lesquelles contenaient du cancer et en quelle quantité, et attribue un grade à l’ensemble. Un mauvais donne un seul score de Gleason et une phrase. Cet écart compte, car les trois discussions qui suivent, sur la surveillance, sur la chirurgie et sur la radiothérapie, dépendent toutes de la connaissance de la localisation de la maladie dans la glande et de son volume, donc envoyez-nous ce qui vous a été remis et nous vous dirons clairement si cela suffit pour planifier.

Les quatre éléments qu’un compte rendu doit contenir

Le nombre de carottes prélevées et le nombre de celles qui contenaient du cancer. Le groupe de grade, de un à cinq, décrivant le degré de désorganisation des cellules et pesant plus lourd que toute autre ligne de la page. La longueur maximale de cancer dans une carotte donnée, en millimètres, qui distingue une trace d’une masse. Et le nom des carottes atteintes, qui indique au chirurgien quel côté préserver et au radiothérapeute où viser. Un compte rendu ne donnant qu’un score de Gleason sans cartographie des carottes est incomplet, et le laboratoire qui l’a produit peut fournir la version complète sur demande.

Si le compte rendu ne montre pas de cancer

Le soulagement est légitime, la conclusion définitive ne l’est pas. Une biopsie négative après une IRM normale rassure vraiment, et une biopsie négative après une IRM suspecte pose la question de savoir si l’aiguille a atteint la lésion, donc faites lire les deux documents côte à côte, car une lésion PI-RADS 4 sans cancer en dessous mérite soit une nouvelle biopsie ciblée, soit une explication écrite de la raison pour laquelle elle n’est pas nécessaire. Votre PSA est recontrôlé dans six à douze mois dans les deux cas, et une tendance à la hausse sur plusieurs dosages pèse bien plus lourd qu’une valeur isolée.

Si le compte rendu montre un cancer

Un groupe de grade un dans une ou deux carottes, avec une faible densité du PSA, conduit en général à une surveillance plutôt qu’à un traitement, et les hommes sont souvent surpris d’apprendre que ne rien faire est l’option recommandée. Un compte rendu montrant un groupe de grade deux ouvre une vraie décision entre chirurgie, radiothérapie et surveillance prolongée, l’équilibre dépendant de votre âge, de votre état de santé général et du volume de la maladie, tandis qu’un groupe de grade trois ou plus oriente la discussion vers le traitement et vers des examens d’imagerie vérifiant une éventuelle extension. Rien ne doit être décidé la première semaine. Toutes les options de cette liste seront encore disponibles dans un mois, et un second avis sur les lames d’anatomopathologie coûte très peu et modifie le grade plus souvent que la plupart des hommes ne l’imaginent. Une seconde habitude a sa place dans cette première semaine. Montrez le compte rendu à quelqu’un qui n’a aucun intérêt financier dans votre décision, car le même groupe de grade se lit différemment dans une consultation de chirurgie et dans une consultation de radiothérapie, et la version entendue en premier a tendance à s’imposer.

Coût, voyage et retour en avion

La biopsie se fait en ambulatoire et le séjour autour reste court, ce qui en fait l’une des raisons les plus simples de venir ici. Quatre à six nuits couvrent confortablement l’ensemble. Le tableau ci-dessous détaille l’usage de ces nuits.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Aptitude à prendre l’avion

Prendre l’avion deux jours après une biopsie ne pose pas de problème médical, et si nous demandons quarante-huit heures, cela n’a rien à voir avec la cabine et tout à voir avec l’endroit où vous vous trouvez quand une fièvre commence. Une infection après une biopsie rectale se déclare dans les deux premiers jours presque sans exception, et un homme logé à dix minutes est traité dans l’heure alors qu’un homme au-dessus de l’Atlantique ne l’est pas. Le saignement suit la même logique. Réservez un vol retour modifiable, gardez notre numéro sur votre téléphone, et emportez l’antibiotique que nous vous remettons au départ.

Ce qu’il faut envoyer avant de venir

Tous les résultats de PSA que vous avez eus avec leur date, le volume de votre prostate issu de toute IRM ou échographie, le compte rendu d’IRM accompagné des images elles-mêmes sur un disque ou via un lien, la liste de vos médicaments avec une attention particulière aux anticoagulants, une note sur tous les antibiotiques pris au cours des six derniers mois, et tout compte rendu de biopsie antérieure. L’un de nos urologues lit l’ensemble et répond par écrit sans frais, et un bon nombre de ces réponses indiquent que votre IRM et votre densité du PSA plaident contre une biopsie pour l’instant. Le coût ici varie selon trois éléments, à savoir si l’IRM est faite chez vous ou ici, quelle voie est utilisée et combien de carottes sont prévues, et si l’anatomopathologie est incluse dans le montant annoncé. Obtenez ces trois points par écrit avant toute réservation. Rien dans cette liste n’est inhabituel, et chaque document cité existe déjà quelque part dans votre propre dossier.

Un seul coordinateur gère toute la visite et reste joignable sur WhatsApp une fois que vous êtes rentré, ce qui compte davantage pour une biopsie que pour une opération, puisque le résultat arrive après votre départ. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont parlés dans l’établissement et toute autre langue est interprétée sur demande. Un accompagnant peut assister à chaque rendez-vous. L’hôtel et les transferts aéroport sont organisés selon vos dates, les repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont habituels ici, une salle de prière se trouve au rez-de-chaussée, et les lettres d’invitation pour le visa partent environ dix jours à l’avance. Quand le compte rendu arrive, un urologue d’ici le reprendra avec vous lors d’un appel sans frais, quel qu’en soit le contenu.

Nous ne publions pas de prix. Un montant annoncé avant que quiconque ait lu l’historique de votre PSA est un chiffre choisi pour décrocher une demande.

FAQ sur la biopsie de la prostate

Sept questions reviennent plus souvent que les autres.

Références

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