Unité de soins intensifs neurochirurgicaux (réanimation neurologique)

Le moniteur vissé dans le crâne n’a pas fait mieux que l’examen au lit du patient. L’infirmière qui vous réveille toutes les heures est le véritable moniteur.

Dans la seule grande comparaison randomisée, prendre en charge un traumatisme crânien grave à l’aide d’un moniteur de pression intracrânienne n’a pas donné une meilleure survie ni une meilleure récupération que la prise en charge guidée par l’examen clinique et des imageries répétées. La mortalité à six mois a été de 39 % contre 41 %. Tout ce que fait une unité de soins intensifs neurochirurgicaux découle de cet examen.

Ce qui distingue cette unité de toutes les autres

Une unité de soins intensifs neurochirurgicaux prend en charge un organe qui se comporte différemment de tous les autres organes du corps. Le cerveau se trouve dans une boîte rigide au volume fixe, donc tout ce qui occupe une place supplémentaire à l’intérieur du crâne, qu’il s’agisse du sang d’une hémorragie, d’un tissu œdématié autour d’une lésion ou d’un liquide qui ne s’écoule plus, doit repousser autre chose, et ce qui est repoussé, c’est le débit sanguin vers un tissu qui meurt dans les minutes suivant sa privation. Toute l’unité existe pour repérer ce phénomène avant qu’il ne soit achevé.

Pourquoi les effectifs sont organisés ainsi

Les unités de soins intensifs générales sont construites autour du cœur et des poumons, et leurs alarmes se déclenchent sur la tension artérielle, l’oxygène et le rythme. Ici, le changement décisif reste silencieux sur toutes les machines de la chambre. Une pupille qui était symétrique il y a une heure et qui est maintenant plus grande d’un côté, un bras qui repoussait votre main ce matin et qui retombe aujourd’hui, un patient qui ouvrait les yeux à son prénom à midi et à qui il faut crier à seize heures. Rien de tout cela ne déclenche une alarme. Absolument rien. Une infirmière formée à les chercher les trouve, et la différence entre les repérer en vingt minutes et les repérer en deux heures décide de la quantité de cerveau encore présente ensuite, phrase qu’il vaut la peine de lire deux fois avant de comparer des hôpitaux sur quoi que ce soit d’autre. C’est tout l’argument en faveur d’une unité séparée avec un personnel formé séparément, et cela fait aussi du ratio infirmier le premier chiffre à demander, avant tout ce qui figure sur la liste des équipements.

L’examen qui prime sur les machines

La mesure de la pression intracrânienne est une pratique standard dans le traumatisme crânien grave depuis des décennies, et en 2012 quelqu’un l’a enfin évaluée correctement.

Chesnut et ses collègues, dans le New England Journal of Medicine, ont randomisé 324 patients ayant un traumatisme crânien grave entre une prise en charge guidée par un capteur de pression intraparenchymateux et une prise en charge guidée par l’examen clinique et des imageries répétées. Le critère composite, construit à partir de 21 mesures de fonction et de cognition à trois et six mois, a donné 56 contre 53, sans différence significative. La mortalité à six mois a été de 39 % dans le groupe monitoré et de 41 % dans le groupe examen clinique, et la durée de séjour en soins intensifs de 12 jours contre 9. Une différence nette est toutefois apparue, à l’inverse de ce que la plupart des gens attendent, car le groupe pris en charge sans moniteur a reçu davantage de traitements dirigés vers le cerveau que le groupe monitoré, soit 4,8 jours de traitement contre 3,4. Lisez attentivement ce dernier chiffre, car il explique à quoi sert réellement le moniteur. Plutôt que de détecter un problème que l’examen manquerait, il indique à l’équipe quand arrêter de traiter, ce qui épargne au patient des solutés hyperosmolaires et des périodes d’hyperventilation dont personne n’avait besoin.

Pourquoi les moniteurs sont encore posés

Les raisons sont bonnes.

Un patient profondément sédaté ne peut pas être examiné du tout, un patient au scanner reste inaccessible pendant une demi-heure, et une tendance de pression qui monte pendant la nuit se manifeste avant une pupille. Ce que l’essai a tranché, c’est la hiérarchie. L’examen dirige et les chiffres le soutiennent, et une unité qui traite l’écran au lieu du patient a inversé cet ordre.

Ce que signifient les chiffres affichés à l’écran

Les familles passent des heures à regarder ces chiffres sans qu’on leur dise lesquels comptent, et l’écran ne fait aucune distinction entre un chiffre sur lequel l’équipe agit et un chiffre qu’elle se contente d’enregistrer, d’où un proche effrayé par une fréquence cardiaque alors que la valeur qui a réellement changé le plan est passée inaperçue une heure plus tôt. Voici l’ensemble utile, dans l’ordre où une équipe neurochirurgicale le lit, avec ce qui fait bouger chaque paramètre. Apprenez ces six valeurs et la chambre cesse d’être du bruit.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Une mesure isolée signifie très peu de chose. C’est l’évolution sur plusieurs heures qui guide l’équipe, et une visite médicale ici passe plus de temps à regarder la courbe de tendance que le chiffre affiché à l’instant, si bien qu’un proche qui demande quelle est la pression en ce moment recevra une réponse portant sur les six dernières heures.

Qui est admis en soins intensifs neurochirurgicaux

Cinq grands groupes arrivent ici, et le motif d’admission diffère nettement de l’un à l’autre, de sorte qu’il n’existe pas de réponse unique à la question de la durée du séjour. Les deux premiers occupent la majorité des lits.

Ces deux groupes paraissent identiques depuis le couloir alors qu’il s’agit de situations entièrement différentes, demandez donc à votre chirurgien lequel s’applique à votre cas, car la réponse change le sens des quarante-huit premières heures et change ce dont une nuit calme est la preuve. Posez la question avant l’opération.

Deux autres groupes se présentent régulièrement. Les patients dont les espaces liquidiens se sont bloqués et qui ont besoin d’un drain, et les patients admis après une crise d’épilepsie qui ne s’arrête pas. Un cinquième groupe est admis uniquement pour la surveillance qu’aucun service classique ne peut assurer, le plus souvent après une hémorragie d’anévrisme, où le danger arrive selon un calendrier dont les premiers jours ne laissent rien deviner.

La sédation et le problème qu’elle crée

Chaque médicament qui maintient confortable un patient sous ventilation éteint aussi l’examen dont l’unité dépend, et cette tension traverse chaque journée d’un séjour en soins intensifs neurochirurgicaux sans solution nette, seulement un compromis géré équipe après équipe. Personne ne prétend le contraire.

Les fenêtres de sédation et leur utilité

La sédation est maintenue aussi légère que la situation le permet, et elle est levée volontairement.

Les fenêtres de sédation fonctionnent ainsi. Les médicaments sont arrêtés ou réduits à un moment planifié, le matin avec toute l’équipe présente, afin que le patient puisse être examiné correctement. L’équipe veut voir les yeux s’ouvrir, une main serrer sur demande, les deux côtés du corps bouger de façon symétrique, et le ventilateur combattu plutôt qu’accepté. Puis la sédation est reprise avant que la pression ou l’agitation ne pose problème. Lorsque la pression à l’intérieur du crâne est instable, la fenêtre est reportée, car réveiller un patient élève cette pression pendant plusieurs minutes et le prix n’en vaut pas la peine ce matin-là.

Les familles observent ce moment et y lisent le réveil du patient, alors qu’il s’agit d’un test de l’examen et de rien d’autre, demandez donc directement à l’équipe laquelle des deux situations elle pense observer. Elle vous le dira.

Quand la pression ne redescend pas

Le traitement de l’hypertension intracrânienne suit un escalier. Chaque marche comporte plus de risques que la précédente, personne ne saute donc d’étape, et la plupart des patients ne dépassent jamais les deux premières. Les marches supérieures sont celles où les décisions deviennent difficiles, et où une famille doit comprendre ce qui est mis en balance avant qu’on ne lui demande son accord.

1. Les mesures simples d’abord. Tête de lit surélevée, cou droit pour que les veines drainant la tête ne soient pas pliées, fièvre traitée énergiquement car chaque degré augmente les besoins sanguins du cerveau, douleur et toux contrôlées.
2. Une sédation plus profonde, et le drainage du liquide céphalorachidien par un drain s’il est déjà en place. Retirer quelques millilitres de liquide d’une boîte rigide fait immédiatement baisser la pression.
3. Le traitement hyperosmolaire, c’est-à-dire une solution salée concentrée ou du mannitol administré par une voie centrale, qui extrait l’eau du tissu cérébral pendant quelques heures et donne du temps pour une solution définitive.
4. Une hyperventilation brève et contrôlée, qui rétrécit les vaisseaux sanguins et réduit le volume de sang dans le crâne en quelques minutes. C’est une mesure de sauvetage pour un patient qui se dégrade en route vers un scanner, car la prolonger prive de sang le tissu qu’elle est censée protéger.
5. Le coma barbiturique, qui réduit l’activité cérébrale à son niveau métabolique le plus bas. Le prix est élevé, car il fait chuter la tension artérielle, affaiblit l’immunité et supprime complètement l’examen pendant plusieurs jours.
6. Le retrait d’une partie du crâne. Le tissu œdématié a alors un endroit où s’étendre.

Cette dernière étape mérite son propre paragraphe. Les données qui la soutiennent sont les plus graves de cette spécialité.

Hutchinson et ses collègues ont randomisé 408 patients ayant un traumatisme crânien et une pression supérieure à 25 mmHg résistant à tout le reste, avec une publication dans le New England Journal of Medicine en 2016. À douze mois, le décès était survenu chez 30,4 % du groupe chirurgical contre 52,0 % du groupe médical, l’opération a donc sauvé environ une vie sur cinq. Les survivants ne se répartissaient pas uniformément sur l’échelle de résultat. L’état végétatif concernait 6,2 % contre 1,7 %, et le handicap sévère avec dépendance à autrui pour les soins 18,0 % contre 14,0 %. La bonne récupération atteignait 9,8 % contre 8,4 %, ce qui revient au même à l’intérieur du hasard.

Retirer une partie du crâne transforme des décès en survivants, et la plupart de ces survivants vivent avec un handicap sévère. Les chirurgiens exposent cela aux familles avant l’opération plutôt qu’après.

Deux traitements qui semblaient justes et ne l’étaient pas

La réanimation neurologique a une histoire particulière d’idées parfaitement logiques sur le plan physiologique qui ont échoué dès qu’on les a testées. Les deux exemples ci-dessous ont modifié la pratique en étant négatifs.

Refroidir le cerveau

Abaisser la température corporelle réduit les besoins en oxygène du cerveau et fait baisser de façon fiable la pression intracrânienne, le refroidissement a donc semblé pendant des années un traitement évident. Andrews et ses collègues ont inclus 387 patients dans 47 centres de 18 pays, en randomisant ceux dont la pression restait supérieure à 20 mmHg malgré les mesures de base entre refroidissement associé aux soins standard et soins standard seuls. Le recrutement a été suspendu pour des raisons de sécurité avant d’atteindre l’effectif prévu. Le refroidissement a fait ce qu’il devait faire, réduisant le recours aux étapes ultérieures plus agressives de 54 % à 44 %, et les patients ont quand même évolué moins bien. Une évolution favorable à six mois est survenue chez 26 % du groupe refroidi contre 37 % des autres.

Pourquoi ce résultat dépasse la question du refroidissement

Le refroidissement a atteint sa cible physiologique et manqué la seule cible qui compte. Contrôler un chiffre et aider un patient se sont révélés être deux réussites distinctes, et cet essai sert aujourd’hui d’exemple de référence pour expliquer pourquoi on confond les deux.

Faire baisser la glycémie

Le contrôle glycémique strict a été largement adopté en soins intensifs avant l’existence de données neurologiques. Une méta-analyse de 2018 publiée dans Critical Care a regroupé dix essais randomisés portant sur 1 066 patients traumatisés crâniens et n’a trouvé aucune différence de mortalité entre objectifs stricts et objectifs conventionnels, un avantage à la limite de la significativité pour le contrôle strict sur le résultat neurologique, et un taux cinq fois plus élevé d’hypoglycémie sévère avec celui-ci. Un cerveau lésé tolère une glycémie basse plus mal que presque tout autre tissu, la plupart des unités visent donc aujourd’hui un objectif modéré et contrôlent le taux plusieurs fois par jour. Poursuivre un chiffre jusque dans une zone que le cerveau ne peut pas supporter est la même erreur que celle de l’essai sur le refroidissement, dans une autre unité de mesure.

Aucun de ces résultats ne doit vous faire perdre confiance dans les soins intensifs. Tous deux sont des raisons de demander ce qu’une unité fait et pourquoi elle le fait, car une unité qui refroidit encore les traumatismes crâniens pour faire baisser un chiffre de pression en 2026 travaille avec une compréhension des données datant de 2009 et n’a pas lu l’essai qui a clos la question.

Le comprimé bon marché qui fonctionne vraiment

Après la rupture d’un anévrisme dans l’espace entourant le cerveau, les artères de cette région peuvent se rétrécir plusieurs jours plus tard et priver de sang un territoire qui avait survécu à l’hémorragie initiale. C’est cette lésion retardée, plutôt que l’hémorragie elle-même, qui emporte une proportion notable des patients arrivés vivants à l’hôpital.

Un inhibiteur calcique par voie orale la réduit. Une revue Cochrane a regroupé 16 essais portant sur 3 361 patients et a montré que la nimodipine orale diminuait d’environ un tiers le risque de mauvaise évolution, avec un risque relatif de 0,67 et un intervalle de confiance allant de 0,55 à 0,81. Administrée par voie veineuse, elle n’a pas montré le même bénéfice, et les autres médicaments de la même classe non plus, ce qui laisse un comprimé ancien, peu coûteux et tout à fait sans prestige comme l’un des très rares traitements de ce domaine appuyé par un essai clairement positif.

Comment elle est administrée

Trois semaines de traitement, par la bouche ou par sonde, dès que le diagnostic est posé.

La question à poser le premier jour

Demandez si le traitement a été commencé. Aucune question posée par une famille le premier jour après une hémorragie d’anévrisme n’est plus utile.

Ce que voient les familles et ce que cela signifie réellement

Presque tout ce qui inquiète dans cette chambre a une explication. La plupart paraissent bien moins effrayantes une fois dites à voix haute, et la liste ci-dessous reprend ce que les proches demandent en premier, à peu près dans l’ordre où ils le remarquent.

Sur un petit écran, les colonnes dépassent du bord. Faites glisser le tableau pour les lire.

Demandez à l’infirmière de vous expliquer tout ce que vous avez observé longuement. Personne ici n’y voit d’inconvénient.

Pourquoi personne ne vous donnera de chiffre la première semaine

Les familles veulent un pourcentage. Un pourcentage donné trop tôt serait pire que pas de réponse du tout.

Deux raisons, qui se renforcent l’une l’autre. La première est biologique. L’œdème n’a pas fini d’évoluer, la sédation est encore dans l’organisme, et le cerveau suit une courbe de récupération lente qui ne commence à se voir qu’après plusieurs semaines, de sorte qu’un examen au troisième jour décrit le troisième jour et très peu d’autre chose. La seconde est un piège que la spécialité a longuement documenté. Une prédiction pessimiste faite tôt tend à modifier le traitement qui suit, un traitement réduit produit une moins bonne évolution, et cette moins bonne évolution semble ensuite confirmer la prédiction qui l’a provoquée.

Comment les bonnes unités s’en protègent

Des garde-fous délibérés existent, et les bonnes unités les écrivent.

Elles fixent une période pendant laquelle le traitement complet se poursuit quoi que l’on soupçonne, elles impliquent plus d’un médecin senior dans toute discussion sur une limitation de traitement, et elles poursuivent l’examen sur suffisamment de jours pour qu’une tendance apparaisse.

Ce que doit contenir une conversation sur le pronostic

Quand cette conversation a lieu, elle doit s’appuyer sur l’imagerie, sur l’examen et son évolution, et sur tout examen électrique réalisé, et elle doit s’accompagner d’une déclaration explicite du degré de certitude de l’équipe. Toute équipe qui répond par un pourcentage au deuxième jour fait une supposition.

Quitter l’unité et le chemin qui suit

Le transfert vers un service de neurochirurgie a lieu une fois que l’examen est resté stable pendant un jour ou plus, que le contrôle de la pression ne nécessite plus de médicaments, que les voies aériennes sont sûres et que tout drain a été retiré. Les alarmes se taisent. La surveillance individuelle s’arrête, et la plupart des familles trouvent le premier jour en service plus difficile que prévu, car la surveillance constante qu’elles avaient appris à lire comme un signe de danger était aussi devenue ce qui les rassurait, et sa disparition est ressentie comme un abandon avant d’être ressentie comme un progrès.

Ici, la récupération suit une autre horloge. Une amélioration utile se poursuit pendant des mois, et chez les patients jeunes pendant un an ou plus, ce qui est à la fois encourageant et épuisant, car une famille qui s’attend à voir la courbe se terminer en six semaines lira une récupération normale comme un échec et abandonnera une rééducation qui fonctionnait encore. Les premiers progrès arrivent vite puis la courbe s’aplatit en un travail lent, et ce qui revient en dernier, c’est l’attention, la mémoire, la recherche des mots et la capacité de garder un plan en tête, choses qui n’apparaissent sur aucune imagerie et qui décident toutes du retour ou non à la vie d’avant. La kinésithérapie, l’ergothérapie et l’orthophonie portent cette étape, et les commencer pendant que le patient est encore hospitalisé compte davantage que le bâtiment dans lequel elles ont lieu.

Remettre le crâne en place

Là où une partie du crâne a été retirée, elle est remise.

Les chirurgiens conservent l’os et le replacent lors d’une seconde opération appelée cranioplastie, une fois l’œdème complètement résorbé, ce qui prend de quelques semaines à quelques mois. Jusque-là, un casque de protection est porté pour toute activité, et votre équipe vous donne le calendrier par écrit afin que la seconde opération soit planifiée autour du voyage plutôt que l’inverse.

Organiser le voyage, le séjour et le retour en avion

Les cas neurochirurgicaux se répartissent en deux situations de voyage, qui demandent une organisation différente.

Une opération programmée avec un lit réservé est simple à organiser. Envoyez d’abord l’imagerie, obtenez l’avis écrit, puis voyagez avec des dates fixées. Une admission en urgence pendant un séjour est un autre problème, et ce qu’il faut comprendre à l’avance, c’est que le vol est l’élément contraignant. Voyager en avion après une lésion cérébrale ou une chirurgie intracrânienne pose des problèmes spécifiques qui n’ont rien à voir avec l’apparence du patient. L’air emprisonné dans le crâne après une opération se dilate quand la pression en cabine baisse, l’oxygène plus faible à l’altitude de cabine est mal toléré par un cerveau lésé, le risque de crise d’épilepsie est le plus élevé dans les premières semaines, et un patient qui a encore besoin d’oxygène ou d’aspiration a besoin d’une compagnie aérienne qui accepte de le transporter, et d’un accompagnateur. Votre chirurgien fixe la date, il s’agit d’une autorisation distincte de la sortie, et après une chirurgie intracrânienne elle se compte en général en plusieurs semaines plutôt qu’en plusieurs jours.

Réservez un billet de retour modifiable. Souscrivez une assurance couvrant un séjour prolongé et un rapatriement sanitaire, et lisez bien le contrat avant d’acheter au prix le plus bas, car le rapatriement d’un patient neurochirurgical signifie un brancard, un accompagnateur et parfois un avion sanitaire, c’est-à-dire la formule coûteuse, celle que les contrats bon marché excluent discrètement.

Envoyez ce que vous avez déjà avant de vous engager à quoi que ce soit. Pour un problème cérébral ou rachidien, cela veut dire les images de scanner et d’IRM elles-mêmes et pas seulement le compte rendu, toute angiographie, le compte rendu opératoire si une chirurgie a déjà eu lieu, la liste des médicaments actuels avec les doses, et une description simple de ce que le patient peut faire aujourd’hui par rapport à une semaine plus tôt. Un neurochirurgien et un médecin réanimateur les examinent ensemble et vous disent à quoi ressemblerait le plan, si un lit réservé en fait partie, et dans quels cas ils déconseilleraient tout transfert du patient. Cet examen est gratuit. Il ne vous engage à rien. Pour les démarches administratives, notre bureau des patients internationaux réunit votre confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation portant le nom de l’hôpital et celui du médecin traitant, document que la plupart des consulats demandent pour une demande de visa médical, et il est envoyé une dizaine de jours avant le voyage.

Après votre retour chez vous

Le suivi d’un patient neurochirurgical se fait surtout là où vous vivez, et il est organisé avant votre départ, jamais improvisé après. Vous rentrez avec le compte rendu de sortie, le compte rendu opératoire, le résultat anatomopathologique lorsqu’il y en a un, et l’imagerie sur disque, ce qui permet ensemble à un neurologue ou à un neurochirurgien sur place de prendre le relais sans demander des documents à un autre pays. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, une question sur une plaie, une dose de médicament ou un résultat d’imagerie parvient donc à quelqu’un qui connaît déjà le dossier. Les contrôles à distance suivent des intervalles adaptés à l’opération, et vous envoyez les comptes rendus d’imagerie locaux au fur et à mesure afin que le chirurgien ici regarde les mêmes images que votre propre médecin. Deux situations vous envoient d’abord directement vers un service d’urgences local, une crise d’épilepsie, et toute faiblesse, confusion ou céphalée sévère nouvelle ou qui s’aggrave, aucune des deux ne devant attendre qu’un message parvienne dans un autre pays avant qu’une imagerie soit réalisée. Prévenez-nous ensuite. Prévenez-nous tôt.

Les conversations ici sont plus difficiles que sur presque toute autre page de ce site, la langue compte donc davantage. Sept langues sont couvertes directement par notre équipe des patients internationaux, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, avec une interprétation dans toute autre langue organisée sur demande. Un coordinateur prend votre dossier dès le premier message, assiste aux conversations qui comptent, le suit jusqu’à la sortie et garde le même numéro WhatsApp actif une fois que vous êtes rentré. Les visites à l’intérieur de l’unité suivent le règlement de l’unité, que votre coordinateur vous envoie par écrit avant votre arrivée, et une fois le patient transféré dans une chambre normale, une personne peut rester la nuit car les chambres disposent d’un lit d’accompagnant. Les repas halal, végétariens et pour diabétiques proviennent de la cuisine de l’hôpital, il y a une salle de prière sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite dans la mesure où le planning le permet.

Ce qui fait varier le coût d’un séjour en soins intensifs neurochirurgicaux

Aucun chiffre publié ne s’appliquera à votre cas, car le coût de ce séjour dépend de ce que le séjour devient. Apprenez plutôt quels postes le font varier.

Faites glisser le tableau latéralement lorsqu’un téléphone coupe la dernière colonne.

L’état de santé du patient à son arrivée fait bouger le chiffre avant même que quoi que ce soit n’arrive. L’âge, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires, les anticoagulants et une opération antérieure au même endroit augmentent tous le risque d’une nuit supplémentaire et d’une intervention supplémentaire.

Les forfaits publiés par les hôpitaux et les agences de tourisme médical sur ce marché couvrent en général les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, les nuits prévues en service, les examens préopératoires, tout implant nommé dans le devis, un interprète, les transferts et un nombre défini de nuits d’hôtel. Les vols, l’assurance voyage, les nuits d’hôpital supplémentaires et le traitement d’une complication restent en dehors de presque tous, tout comme les soins intensifs au-delà des nuits prévues par le devis. Dans un cas neurochirurgical, cette dernière exclusion est celle qui compte.

Cinq questions à poser par écrit avant de vous engager

Combien de nuits de soins intensifs ce chiffre prévoit-il, et que se passe-t-il financièrement si ce nombre augmente. Inclut-il le matériel de surveillance et une éventuelle trachéotomie. Un retour au bloc serait-il couvert, ou facturé séparément ensuite comme une nouvelle hospitalisation avec ses propres nuits. La cranioplastie est-elle chiffrée, et si oui, quand ce devis expire-t-il et qu’advient-il du prix si la seconde opération doit attendre six mois que l’œdème se résorbe.

Tout chiffre qui a un sens vient d’un clinicien qui a lu l’imagerie. Cette lecture ne vous coûte rien.

Questions fréquentes sur la réanimation neurochirurgicale

Références

• Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2012;367(26):2471-2481.
• Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. New England Journal of Medicine. 2016;375(12):1119-1130.
• Andrews PJD, Sinclair HL, Rodriguez A, Harris BA, Battison CG, Rhodes JKJ, et al. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2015;373(25):2403-2412.
• Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;2007(3):CD000277.
• Hermanides J, Plummer MP, Finnis M, Deane AM, Coles JP, Menon DK. Glycaemic control targets after traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2018;22(1):11.