Consultation pluridisciplinaire en hospitalisation

Pour 100 patients victimes d’un accident vasculaire cérébral pris en charge par une équipe organisée, deux de plus survivent et six de plus rentrent chez eux pour y vivre de façon autonome. Les médicaments sont les mêmes. C’est le travail d’équipe qui diffère.

Ce résultat provient d’une revue Cochrane de 29 essais randomisés portant sur 5 902 participants, qui a comparé la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral par une équipe pluridisciplinaire coordonnée à une prise en charge en service général (Langhorne et Ramachandra, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020). Des résultats comparables existent pour la fracture de la hanche et pour l’insuffisance cardiaque. Peu de personnes sont hospitalisées pour un seul problème, et le spécialiste dont le nom figure sur la porte ne peut pas être expert de tous. La consultation pluridisciplinaire en hospitalisation est le moyen par lequel d’autres spécialistes, infirmières, pharmaciens et thérapeutes sont appelés au chevet du patient pendant le séjour, et par lequel leurs avis sont réunis en un seul plan. Cette page explique comment cela fonctionne à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul, qui reste responsable, et ce que les patients et leurs familles peuvent faire pour aider.

Quand un médecin en appelle un autre

Chaque patient hospitalisé a un médecin référent, le médecin responsable de l’hospitalisation. Une consultation est une demande formelle adressée par ce médecin à un confrère d’une autre spécialité. Voici les motifs les plus fréquents.

• Une maladie cardiaque, pulmonaire ou rénale qui doit être évaluée avant une intervention.
• Une glycémie, une tension artérielle ou un traitement anticoagulant devenus difficiles à équilibrer pendant la maladie.
• Une fièvre inexpliquée, ou une infection qui n’a pas répondu au premier antibiotique.
• Une anomalie nouvelle découverte à l’imagerie.
• Une confusion, une humeur basse ou un mauvais sommeil chez un patient âgé.
• La douleur, la nutrition, la déglutition, les plaies ou la mobilité, domaines où les infirmières, les diététiciens et les thérapeutes sont en première ligne.

Les patients qui bénéficient d’une prise en charge hospitalière organisée de l’accident vasculaire cérébral ont plus de chances d’être en vie, autonomes et à domicile un an après l’accident. Le bénéfice se maintenait quels que soient l’âge, le sexe, le type d’accident vasculaire cérébral et sa gravité.

Pourquoi l’équipe est le traitement

Les unités neurovasculaires ne détiennent aucun médicament secret. Leurs membres se réunissent, partagent un même dossier, suivent des protocoles convenus pour la déglutition, l’installation du patient, la fièvre et la mobilisation précoce, et associent la famille. Les personnes âgées ayant une fracture de la hanche racontent la même histoire, car l’intervention elle-même dure une heure, tandis que les semaines qui l’entourent, avec leurs risques de confusion, de pneumonie, de caillots, de dénutrition et de chutes, relèvent du médecin spécialisé dans la personne âgée.

Sur 18 études regroupant 9 094 patients, une prise en charge partagée entre chirurgiens orthopédistes et gériatres était associée à une mortalité hospitalière inférieure de 40 pour cent et à une mortalité à long terme inférieure de 17 pour cent (Grigoryan et collaborateurs, J Orthop Trauma, 2014).

Comment se déroule une consultation

La réunion d’équipe

Certaines décisions exigent que tout le monde soit réuni dans la même pièce. Le traitement du cancer en est l’exemple habituel.

Qui fait quoi

1. Médecin référent. Il dirige l’hospitalisation, demande les consultations, réunit les avis et signe le plan de sortie.
2. Spécialistes consultants. Ils répondent à la question posée, assurent le suivi tant que le problème dure, et donnent leur avis par écrit.
3. Infirmières du service. Elles voient le patient jour et nuit, appliquent le plan, et sont les premières à remarquer un changement.
4. Pharmacien clinicien. Il vérifie les doses, les interactions et la liste des médicaments à l’entrée et à la sortie.
5. Kinésithérapeute et diététicien. Ils travaillent la mobilité, la respiration, la déglutition et la nutrition dès les premiers jours.
6. Coordinateur et interprète. Ils tiennent les patients internationaux et leurs familles informés dans leur propre langue.

Votre rôle

Ce que montre la recherche

Trois ensembles de données se distinguent, et ils suivent le même schéma.

1. Accident vasculaire cérébral. La prise en charge par une équipe organisée a réduit d’environ un quart le risque de décès ou de dépendance, sans allonger le séjour.
2. Fracture de la hanche. La prise en charge partagée entre chirurgiens et gériatres a raccourci le séjour et réduit la mortalité.
3. Insuffisance cardiaque. Le suivi par une équipe pluridisciplinaire spécialisée a réduit la mortalité, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les hospitalisations toutes causes confondues.

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Il s’agit de situations où le patient est fragile, où les problèmes sont nombreux, et où aucune spécialité ne détient à elle seule toutes les réponses. Les données ont leurs limites. La plupart des études sur la fracture de la hanche étaient observationnelles, leurs auteurs ont appelé à de meilleurs essais, et personne n’a encore montré lequel des trois modèles, un gériatre qui se déplace, un service de gériatrie avec passage des chirurgiens, ou une prise en charge entièrement partagée, donne les meilleurs résultats. La revue sur l’insuffisance cardiaque a constaté que les programmes reposant uniquement sur des contacts téléphoniques ne réduisaient pas la mortalité, ce qui suggère que le bénéfice vient d’un véritable travail partagé et non de l’étiquette. Dans 15 des 18 essais sur l’insuffisance cardiaque qui ont mesuré les coûts, l’approche en équipe a permis d’économiser de l’argent.

Quand les médecins ne sont pas d’accord

Il arrive que les avis des spécialistes se contredisent. Le cardiologue veut poursuivre l’anticoagulant, et le chirurgien veut l’arrêter. Ce type de désaccord est normal et même sain, car chacun se prémunit contre un danger différent, un caillot dans un cas et une hémorragie dans l’autre, et le patient est le plus en sécurité lorsque les deux dangers ont été nommés à voix haute.

Quelqu’un doit trancher.

Nuits et week-ends

La maladie ne respecte pas les horaires de bureau. Les consultations demandées pendant la journée de travail constituent la règle, et les hôpitaux tiennent aussi des tableaux de garde afin que les questions urgentes trouvent une réponse la nuit et le week-end, avec des équipes de réanimation et d’urgence présentes dans l’établissement jour et nuit. Un changement brutal amène d’abord le médecin de garde, le médecin référent est informé, et le consultant concerné est appelé si le problème l’exige. Les questions non urgentes soulevées un samedi gagnent souvent à attendre l’équipe au complet le lundi, quand les examens d’imagerie peuvent être revus ensemble et que les personnes qui connaissent le dossier sont présentes, et les patients sont parfois surpris d’apprendre qu’attendre un jour le bon avis est plus sûr qu’agir aussitôt sur un avis partiel. Ce qui ne doit jamais attendre, c’est un symptôme nouveau. Une douleur thoracique, un essoufflement, un saignement, une faiblesse soudaine, une confusion ou une fièvre doivent être signalés immédiatement à l’infirmière, à toute heure, car l’équipe ne peut réagir qu’à ce qu’on lui a dit.

Appuyez sur la sonnette d’appel. Cela ne dérange personne.

Venir de l’étranger

Les patients internationaux rencontrent plus de nouveaux visages que la plupart des autres, dans une langue qui n’est pas toujours la leur, et le système des consultations repose sur une transmission fidèle de l’information. Un coordinateur du bureau des patients internationaux reste avec vous du premier message jusqu’à la sortie. Le même numéro WhatsApp répond une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et réserve des interprètes pour les autres langues. Envoyez vos comptes rendus avant de voyager. Les spécialistes les étudient sans frais, et les consultations dont vous aurez probablement besoin sont alors prévues avant l’hospitalisation, ce qui raccourcit la durée du séjour et vous évite de rester deux jours dans un lit pendant qu’on cherche un confrère d’un autre service. Les chambres du service disposent d’un lit d’accompagnant. Le bureau organise aussi l’hébergement près de l’hôpital, les transferts depuis l’aéroport, les trajets quotidiens et la lettre d’invitation pour le visa. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite dès que le planning le permet. La chimiothérapie et la radiothérapie sont délivrées sur le même site, de sorte que les réunions de l’équipe d’oncologie réunissent les médecins qui administreraient chaque traitement.

Coût

L’étude des comptes rendus avant l’hospitalisation est gratuite. Sur ce marché, les hôpitaux incluent dans le devis écrit les consultations prévues dans le plan de traitement et détaillent séparément celles qui deviennent nécessaires par la suite.

Vérifiez ce point pour votre propre plan. Le coordinateur sait quels avis le devis couvre déjà, et lesquels ne seraient ajoutés que si les médecins en trouvent la raison une fois que vous êtes dans le service.