Unité de soins intensifs des brûlés (réanimation des brûlés)

Une brûlure grave se traite par phases, sur plusieurs semaines. La chirurgie précoce a réduit la mortalité de près de deux tiers dans les essais.

Une unité de soins intensifs des brûlés prend en charge les patients dont les brûlures sont assez étendues ou assez profondes pour menacer la circulation, les poumons et les défenses de l’organisme contre l’infection. Le traitement a changé dans les années 1970. Les chirurgiens ont commencé à retirer la peau brûlée en quelques jours et à couvrir la plaie par des greffes, et une méta-analyse de six essais randomisés a montré plus tard que cette chirurgie précoce abaissait le risque de décès à 0,36 du risque observé avec le traitement ancien chez les patients sans inhalation de fumée (Ong et collaborateurs, Burns, 2006). Cette page explique comment fonctionne, phase par phase, l’unité de soins intensifs des brûlés de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul, et à quel moment un patient brûlé peut être transféré d’un pays à un autre.

Comment la gravité d’une brûlure est évaluée

Deux mesures décident du lieu de traitement d’un patient brûlé. La première est la profondeur. La seconde est la part de la surface corporelle atteinte, que les médecins notent en pourcentage de TBSA, pour surface corporelle totale, la paume et les doigts d’un adulte comptant pour un pour cent.

Une revue publiée dans Nature Reviews Disease Primers classe une brûlure comme grave au-delà de 20 pour cent de TBSA chez l’adulte, au-delà de 30 pour cent chez l’enfant et au-delà de 10 pour cent chez le patient âgé, et précise que les brûlures dépassant 20 pour cent nécessitent un remplissage par voie veineuse (Jeschke et collaborateurs, 2020). Les brûlures du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux et des grandes articulations, les brûlures électriques et chimiques, ainsi que toute brûlure associée à une inhalation de fumée, sont adressées à une unité spécialisée quelle que soit leur étendue.

L’étendue et la profondeur sont réévaluées le deuxième jour, car les brûlures s’approfondissent.

Les trois chiffres derrière le pronostic

Le score de Baux révisé est égal à l’âge en années, plus le pourcentage de surface corporelle brûlée, plus 17 si le patient a inhalé de la fumée.

Des chirurgiens du Vermont ont construit ce score à partir des dossiers de 39 888 patients brûlés du registre national américain des brûlures, et dans leur analyse l’âge et l’étendue de la brûlure pesaient presque à égalité, tandis que l’inhalation de fumée ajoutait l’équivalent de 17 années d’âge supplémentaires (Osler et collaborateurs, Journal of Trauma, 2010). Leur article apporte un autre élément que les familles doivent entendre. L’ancienne version du score était devenue trop pessimiste, parce que la prise en charge des brûlés s’était améliorée.

Ce qu’aucune unité de brûlés ne peut promettre

La survie diminue à mesure que l’âge, l’étendue de la brûlure et l’inhalation de fumée s’additionnent. Aucune unité ne change cette arithmétique. Les brûlures profondes laissent des cicatrices à vie, et la peau greffée n’a pas le même aspect ni la même sensation, ne transpire pas et demande une protection solaire définitive. Une bonne équipe dit ces choses tôt, et les redit quand la famille est prête à les entendre.

Les trois phases des soins intensifs des brûlés

Le traitement des brûlures suit un calendrier, et chacune de ses trois phases apporte son danger propre et son effort d’équipe propre.

Phase un, les 48 premières heures

Le remplissage vasculaire

La peau brûlée fuit. Le liquide quitte la circulation vers les tissus, la pression artérielle baisse et les reins défaillent si la perte n’est pas compensée heure par heure. Les recommandations de l’American Burn Association citées dans la même revue fixent les 24 premières heures à 2 à 4 millilitres de liquide par kilogramme de poids corporel pour chaque pour cent de surface corporelle brûlée, de sorte qu’un adulte de 70 kilogrammes brûlé sur 40 pour cent reçoit entre 5,6 et 11,2 litres le premier jour. Les infirmières ajustent ensuite le débit en fonction de la diurèse chaque heure, car un excès de liquide gonfle les membres et les poumons aussi sûrement qu’un manque prive les reins. Les enfants ont besoin de plus pour leur poids, et les adultes très corpulents de moins. Rien n’est laissé à l’approximation la nuit, car la formule donne le débit de départ, la poche à urine donne la correction, et une unité de brûlés répète cette boucle chaque heure pendant deux jours.

Voies respiratoires et fumée

Les gaz chauds et la suie lèsent les voies respiratoires de trois façons, selon la même revue, à savoir l’intoxication par le monoxyde de carbone et le cyanure, la lésion thermique de la gorge, et l’atteinte chimique profonde des poumons par les substances contenues dans la fumée. L’œdème atteint son maximum au cours du premier jour. Une sonde d’intubation est mise en place tôt, avant que la gorge ne se ferme.

Les brûlures serrées et cartonnées qui encerclent un membre ou le thorax sont incisées au lit du patient pour rétablir le flux sanguin et la respiration.

Phase deux, la chirurgie des premiers jours

Excision et greffe précoces

La peau nécrosée nourrit l’infection, les unités modernes la retirent donc dans les premiers jours et ferment la plaie avec de fines lames de peau du patient prélevées sur une zone non brûlée. Six essais randomisés réunis dans la revue Burns ont comparé cette chirurgie précoce à la pratique ancienne de l’attente, et la mortalité a chuté à un risque relatif de 0,36 chez les patients sans lésion d’inhalation, tandis que le séjour hospitalier raccourcissait de 8,9 jours en moyenne. Les besoins en transfusion sanguine ont augmenté. C’est le seul inconvénient relevé par les auteurs (Ong et collaborateurs, 2006). Les chirurgiens débattent encore de la place de la première intervention, au premier jour ou après les 48 heures de remplissage. Le raisonnement est facile à suivre au lit du patient. La peau brûlée laissée en place perd du liquide, favorise les bactéries et maintient tout l’organisme en inflammation, alors qu’une plaie fermée ne fait rien de tout cela, et chaque intervention qui ferme un dixième de plus de la surface corporelle rapproche le patient de la sortie des soins intensifs.

Quand la peau donneuse vient à manquer

Au-delà de 30 à 40 pour cent de TBSA, la peau non brûlée ne peut pas tout couvrir en une seule intervention. Les chirurgiens étirent alors la greffe à travers un expanseur, couvrent le reste avec de la peau de donneur ou un substitut manufacturé, puis reviennent sur les mêmes sites de prélèvement une fois cicatrisés, toutes les une à deux semaines, jusqu’à la fermeture complète de la plaie.

Phase trois, le long milieu

Nourrir un corps en surrégime

Après les trois ou quatre premiers jours, le métabolisme d’un patient gravement brûlé s’accélère, et la revue rapporte que cet état hypermétabolique persiste jusqu’à 36 mois, de sorte que le muscle fond si les calories et les protéines ne suivent pas. L’alimentation par sonde jusqu’à l’estomac commence tôt et se poursuit en continu, et la chambre est maintenue chaude pour que l’énergie aille à la cicatrisation.

L’infection

Avant la chirurgie précoce, les patients brûlés mouraient fréquemment de sepsis pendant que leurs plaies restaient ouvertes. Elle reste la principale menace. Chambres individuelles, blouse et gants à chaque entrée, prélèvements de la plaie plusieurs fois par semaine et antibiotiques ciblés sur le germe retrouvé font tous partie de la routine.

Les visiteurs font aussi partie de cette routine.

Douleur et changements de pansements

Les changements de pansements font plus mal que la brûlure elle-même. Les unités les planifient. Un antalgique puissant et un sédatif sont donnés au préalable, et les changements étendus se font sous une courte anesthésie. Dites aux infirmières quand le plan ne suffit pas.

Transférer un patient brûlé d’un pays à un autre

Les brûlures graves récentes sont réanimées là où elles se produisent. Aucun patient ne doit prendre l’avion pendant le premier jour de remplissage, sauf si aucune unité locale ne peut l’assurer. L’International Society for Burn Injuries a rédigé ses recommandations de pratique pour des hôpitaux de tous les niveaux de ressources, de sorte qu’un bon traitement initial est possible loin d’un centre de brûlés (ISBI Practice Guidelines Committee, Burns, 2016).

Les sociétés de transport médical qui travaillent vers et depuis la Turquie décrivent des appareils aménagés en lits de réanimation volants, avec un médecin et un infirmier à bord et une cabine capable de maintenir une pression équivalente au niveau de la mer. Deux détails comptent plus pour les brûlés que pour les autres patients. Toute personne présentant des brûlures du visage ou une inhalation de fumée est intubée avant le décollage, car un œdème des voies respiratoires ne peut pas être géré en sécurité dans une petite cabine, et la cabine est chauffée bien au-dessus de la normale parce que la peau brûlée perd vite sa chaleur.

De nombreux patients internationaux arrivent plus tard, avec des plaies cicatrisées, pour une chirurgie des cicatrices et des brides. Ce voyage se fait sur un vol régulier ordinaire.

Ce que les proches peuvent faire

Attendez-vous à des règles strictes à la porte.

• Lavage des mains, puis blouse, gants et masque à chaque visite
• Une ou deux personnes à la fois
• Pas de fleurs et pas de nourriture de l’extérieur
• Toute personne enrhumée ou fébrile reste à l’écart

L’Hôpital universitaire Biruni attribue un coordinateur dès le premier message, et cette personne reste le contact de la famille jusqu’à la sortie, puis après, sur le même numéro WhatsApp. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise des interprètes pour les autres langues, ce dont les familles ont le plus besoin quand un chirurgien explique la prochaine intervention et demande un consentement. Des semaines d’hospitalisation sont normales après une brûlure grave, le soutien pratique compte donc. Ce bureau organise l’hébergement près de l’hôpital, les transferts depuis l’aéroport, le transport quotidien et la lettre d’invitation que les consulats demandent avec une demande de visa, et la cuisine de l’hôpital propose des repas halal, végétariens et adaptés au diabète. Une salle de prière est présente sur place. Une demande de chirurgienne ou de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. Lorsque le patient quitte les soins intensifs pour une chambre d’hospitalisation, un proche peut passer la nuit sur le lit d’accompagnant de cette chambre pour le reste du séjour.

Votre voix aide. Les photographies de la maison aussi, ainsi qu’une couverture familière lorsque les infirmières l’autorisent, et de la patience face à une humeur changeante.

La vie après une brûlure grave

La fermeture de la plaie met fin à la première moitié du traitement.

Cicatrices, démangeaisons et raideur

Pourquoi les cicatrices se forment

Une brûlure qui met plus de trois semaines à cicatriser risque de former une cicatrice surélevée, rouge et prurigineuse, note la revue, ce qui explique la préférence pour une greffe précoce. Les cicatrices maturent sur un à deux ans. Les vêtements compressifs portés jour et nuit, les plaques de silicone, les massages, l’hydratation et les étirements quotidiens les gardent plates et maintiennent la mobilité des articulations, et une cicatrice qui bride une articulation peut être libérée chirurgicalement plus tard. Les démangeaisons répondent aux antihistaminiques, aux pansements frais et, lorsqu’elles sont sévères, aux médicaments qui calment les nerfs.

Moral et travail

L’humeur après une brûlure

Les cauchemars, la tristesse et la peur du regard des autres sont fréquents après une brûlure et peuvent être traités, et la même revue cite la dépression et le stress post-traumatique parmi les plus forts facteurs prédictifs d’une mauvaise qualité de vie des années plus tard.

Deux revues systématiques citées dans le même article ont constaté que 66 à 74 pour cent des survivants de brûlures avaient repris une forme de travail entre 1 et 24 mois après la blessure.

Rentrer en avion et rester en contact

Le vol

La plupart des patients rentrent chez eux sur un vol régulier une fois les plaies fermées, la douleur contrôlée par comprimés et l’autorisation écrite du chirurgien obtenue. Portez les vêtements compressifs dans l’avion, marchez dans l’allée et buvez de l’eau. De retour chez vous, envoyez des photographies des cicatrices à votre coordinateur aux intervalles fixés par le chirurgien, et consultez un médecin local le jour même en cas de fièvre, de plaie qui s’ouvre, de rougeur qui s’étend ou de greffe qui devient sombre.

Ce qui détermine le coût des soins aux brûlés

L’étendue de la brûlure détermine tout le reste, car elle fixe les jours de soins intensifs, le nombre d’interventions, le volume de sang et de pansements, et les semaines de rééducation. La profondeur compte ensuite, puisque les brûlures profondes nécessitent des greffes, l’inhalation de fumée ajoute des jours de ventilation, et un substitut cutané, quand la peau donneuse manque, ajoute un poste important à lui seul pour chaque intervention où il est utilisé. L’âge, le diabète et la maladie rénale allongent chaque étape.

Les hôpitaux de ce marché chiffrent les soins aux brûlés sous la forme d’un tarif journalier de soins intensifs plus un prix par intervention, puisque personne ne peut fixer un forfait pour une lésion dont l’évolution est inconnue, et les pansements, les produits sanguins, les substituts cutanés, la dialyse et la rééducation apparaissent en lignes séparées dans la quasi-totalité des conditions publiées.

Posez trois questions par écrit. Combien d’interventions le devis prévoit-il. Quels pansements et quels substituts sont inclus dans le tarif journalier. Qui met le devis à jour chaque semaine, et dans quelle langue.

Les assureurs et les sociétés d’assistance règlent de nombreuses admissions urgentes de brûlés directement contre une garantie de paiement, tandis qu’un chiffre fiable n’arrive qu’après que l’équipe des brûlés a vu les photographies et le dossier, et cet examen est gratuit.

Questions fréquentes sur les soins intensifs des brûlés