Traitement PRRT - thérapie par radionucléides des récepteurs peptidiques
La PRRT, thérapie par radionucléides des récepteurs peptidiques, traite les tumeurs neuroendocrines métastatiques en délivrant le rayonnement du lutétium-177 par les récepteurs de la somatostatine présents sur les cellules tumorales, avec le Lu-177 DOTATATE (Lutathera). Quatre perfusions sont administrées à huit semaines d’intervalle, après qu’une TEP au Ga-68 DOTATATE a confirmé la présence des récepteurs. Notre équipe de médecine nucléaire planifie chaque cycle en fonction de vos injections de somatostatine et assure votre suivi une fois rentré chez vous.
À propos de ce département
La plupart des tumeurs neuroendocrines portent des récepteurs de l’hormone somatostatine. La PRRT utilise ces récepteurs pour délivrer le rayonnement de l’intérieur.
La PRRT, thérapie par radionucléides des récepteurs peptidiques, traite les tumeurs neuroendocrines qui se sont propagées ou qui ne peuvent pas être retirées en associant un peptide semblable à la somatostatine au métal radioactif lutétium-177, dans le médicament Lu-177 DOTATATE, commercialisé sous le nom de Lutathera. Le peptide trouve les récepteurs de la somatostatine sur les cellules tumorales et le lutétium les irradie au cours des jours suivants. Une cure comporte quatre perfusions, à huit semaines d’intervalle. Dans l’essai NETTER-1 portant sur des tumeurs neuroendocrines de l’intestin moyen évoluant sous traitement standard, 65,2 pour cent des patients sous PRRT étaient en vie sans progression à 20 mois, contre 10,8 pour cent sous octréotide à forte dose (Strosberg et collègues, New England Journal of Medicine, 2017). En première ligne pour les tumeurs de grade 2 et 3, elle a allongé la survie médiane sans progression de 8,5 à 22,8 mois (Singh et collègues, Lancet, 2024). Une TEP/TDM au Ga-68 DOTATATE confirme d’abord la présence des récepteurs. Cette page explique comment fonctionne la PRRT, qui peut en bénéficier, l’examen qui sélectionne les patients, les résultats des essais, le déroulement d’une journée de traitement, les effets secondaires, les précautions à la maison, le suivi, et la manière dont les patients venant de l’étranger organisent une PRRT à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.
Qu’est-ce que la PRRT
| Tumeur | Origine | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Tumeur neuroendocrine de l’intestin moyen | Intestin grêle, appendice, côlon droit | Essai randomisé, NETTER-1 |
| Tumeur neuroendocrine du pancréas | Pancréas | Larges séries, NETTER-2 inclus |
| Tumeurs gastro-entéro-pancréatiques de grade 2 et 3 | Intestin et pancréas | Essai randomisé de première ligne, NETTER-2 |
| Carcinoïde pulmonaire, paragangliome, phéochromocytome | Poumons, tissu nerveux | Séries de cas, patients sélectionnés |
Théranostique
Le récepteur visible sur la TEP au DOTATATE devient la cible du traitement. Ce qui apparaît sur l’image est ce que la thérapie atteindra.
Qui peut en bénéficier
| Condition | Pourquoi | Comment elle est vérifiée |
|---|---|---|
| Tumeur bien différenciée, grade 1 à 3 | Porte des récepteurs et répond au traitement | Anatomopathologie avec Ki-67 |
| Forte fixation des récepteurs de la somatostatine | Le médicament a besoin de sa cible | TEP/TDM au Ga-68 DOTATATE |
| Fonction rénale suffisante | Le médicament est éliminé par les reins | Analyses de sang, scintigraphie rénale si nécessaire |
| Numération sanguine et fonction hépatique suffisantes | Tolérance de la moelle osseuse et du foie | Analyses de sang |
Le carcinome neuroendocrine peu différencié, dont le comportement se rapproche de celui d’autres cancers agressifs, est traité par chimiothérapie plutôt que par PRRT.
L’examen qui sélectionne les patients
La TEP/TDM au Ga-68 DOTATATE montre où se trouvent les récepteurs de la somatostatine et en quelle quantité. Une fixation supérieure à celle du foie normal annonce un bénéfice de la PRRT.
| Score | Fixation par rapport aux organes normaux | Indication |
|---|---|---|
| 1 | Très faible | Non indiquée |
| 2 | Égale à celle du foie | Limite |
| 3 | Supérieure à celle du foie | Indiquée |
| 4 | Supérieure à celle de la rate ou des reins | Indication optimale |
Pourquoi le récepteur est important
Pas de récepteur, pas d’effet.
La PRRT n’agit que dans la mesure de la fixation obtenue, si bien que l’examen de sélection pèse très lourd. Une tumeur dont chaque lésion fixe plus intensément que le foie sur la TEP au DOTATATE reçoit une dose de rayonnement élevée avec peu de diffusion vers les tissus sains, alors qu’une tumeur à fixation hétérogène ou faible en reçoit trop peu pour que cela change quelque chose et expose le patient à des effets secondaires sans grande chance de bénéfice. Cette seule image, lue attentivement par des médecins expérimentés, détermine le résultat plus que tout autre facteur mesurable avant le traitement.
Le grade compte aussi. Les tumeurs à croissance rapide perdent leurs récepteurs avec le temps.
Résultats dans les tumeurs de l’intestin moyen
Le traitement par Lu-Dotatate a entraîné une survie sans progression nettement plus longue et un taux de réponse significativement plus élevé que l’octréotide LAR à forte dose chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines avancées de l’intestin moyen (Strosberg et collègues, 2017).
| Critère | PRRT avec octréotide | Octréotide à forte dose |
|---|---|---|
| En vie sans progression à 20 mois | 65,2 pour cent | 10,8 pour cent |
| Diminution de la taille de la tumeur | 18 pour cent | 3 pour cent |
| Survie globale médiane, analyse finale | 48,0 mois | 36,3 mois |
La PRRT en première ligne
En première ligne, le Lu-Dotatate associé à l’octréotide LAR a allongé de façon significative la survie médiane sans progression de 14 mois chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques avancées de grade 2 ou 3 (Singh et collègues, 2024).
| Critère | PRRT avec octréotide | Octréotide à forte dose |
|---|---|---|
| Survie médiane sans progression | 22,8 mois | 8,5 mois |
| Décès liés au traitement | Aucun | Aucun |
Une journée de traitement
Une scintigraphie réalisée le lendemain de la perfusion montre où le médicament s’est fixé et confirme qu’il a atteint les tumeurs.
Calendrier
| Étape | Moment | Remarque |
|---|---|---|
| Arrêt de l’analogue de la somatostatine à action prolongée | 4 semaines avant chaque cycle | Injections à action courte jusqu’à 24 heures avant |
| Jour de la perfusion | Jour 1 de chaque cycle | Acides aminés et Lu-177 DOTATATE |
| Scintigraphie après traitement | Jour 2 | Sortie avec consignes de précaution |
| Analyses de sang | Toutes les 2 à 4 semaines | Numération, reins et foie |
| Cycle suivant | 8 semaines plus tard | Quatre cycles au total |
Injections d’analogues de la somatostatine
Dois-je arrêter mes injections d’octréotide ou de lanréotide ?
Vivre avec une tumeur neuroendocrine
De nombreux patients vivent avec la maladie pendant des années. Certains pendant des décennies.
Les tumeurs neuroendocrines évoluent lentement dans la majorité des cas et, même en cas d’atteinte du foie, les patients peuvent travailler et mener une vie pleine pendant longtemps. L’objectif du traitement est le contrôle, celui de la tumeur et celui des symptômes comme les bouffées vasomotrices et la diarrhée, aussi longtemps que possible, en choisissant chaque étape de façon que les options ultérieures restent ouvertes. La PRRT s’inscrit dans ce plan aux côtés des injections, de la chirurgie, des traitements dirigés vers le foie et des médicaments ciblés.
Effets secondaires
- Nausées et vomissements le jour du traitement, surtout liés à la perfusion d’acides aminés.
- Fatigue et baisse de l’appétit pendant quelques jours.
- Éclaircissement temporaire des cheveux chez certains patients, sans chute complète.
| Effet secondaire | Fréquence | Ce qui aide |
|---|---|---|
| Nausées, vomissements | Fréquents le jour du traitement | Médicament contre les nausées avant la perfusion |
| Baisse des cellules sanguines | Sévère chez une petite minorité | Analyses de sang, report ou réduction de dose |
| Atteinte rénale | Rare avec la protection par acides aminés | Surveillance de la fonction rénale |
| Poussée hormonale | Peu fréquente | Octréotide à action courte, apports hydriques supplémentaires |
Dans le suivi à long terme de NETTER-1, 2 pour cent des patients traités par PRRT ont développé un syndrome myélodysplasique, une maladie de la moelle osseuse, et la numération sanguine est donc surveillée pendant des années.
Précautions à la maison
| Précaution | Durée habituelle | Remarque |
|---|---|---|
| Distance avec les enfants et les femmes enceintes | Environ une semaine | Un contact bref ne pose pas de problème |
| Lit séparé | Environ une semaine | Variable selon la dose et la réglementation nationale |
| Contraception | Plusieurs mois après le dernier cycle | Pour les hommes et les femmes |
Suivi et retraitement
| Examen | Moment | Objectif |
|---|---|---|
| Analyses de sang | Toutes les 2 à 4 semaines pendant le traitement, puis tous les 3 mois | Numération, fonction rénale et hépatique |
| TDM ou IRM | Environ 3 mois après le dernier cycle, puis régulièrement | Taille de la tumeur |
| TEP/TDM au DOTATATE | Selon les besoins | État des récepteurs avant tout retraitement |
Pour les patients venant de l’étranger
Avant votre voyage
Votre coordinateur
Un coordinateur du bureau des patients internationaux s’occupe de l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour d’autres langues, et il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. Repas halal, végétariens et adaptés au diabète, salle de prière sur place et médecin femme sur demande lorsque le planning le permet.
Coût
Ce que couvre un devis
| Poste | Inclus | Facturé séparément |
|---|---|---|
| Traitement | Lu-177 DOTATATE, perfusion d’acides aminés, séjour en chambre protégée | Nuits supplémentaires pour raisons médicales |
| Imagerie | Scintigraphie après traitement | TEP/TDM au Ga-68 DOTATATE avant et après la cure |
| Examens et avis médical | Analyses de sang les jours de traitement, avis de médecine nucléaire | Injections d’analogues de la somatostatine |
La PRRT est facturée par cycle, et une cure standard comporte quatre cycles.
Références
- Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, et al. Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2017;376(2):125-135.
- Strosberg JR, Caplin ME, Kunz PL, et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1). Final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(12):1752-1763.
- Singh S, Halperin D, Myrehaug S, et al. [177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2). An open-label, randomised, phase 3 study. Lancet. 2024;403(10446):2807-2817.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Erdal Kara, Médecine interne.
Vérifié médicalement par
Erdal Kara
Médecine interne
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