Traitement par pembrolizumab - Keytruda

Cinq ans après le début du pembrolizumab pour un cancer du poumon métastatique, 31,9 % des patients étaient en vie. Avec la chimiothérapie, ce chiffre était de 16,3 %.

Ce résultat, issu du premier essai d’immunothérapie à atteindre cinq ans de suivi, concernait des patients dont les tumeurs présentaient un taux élevé d’une protéine, le PD-L1. Le pembrolizumab n’attaque pas le cancer. Il libère le système immunitaire pour qu’il le fasse, et ce même médicament traite aujourd’hui les cancers du mélanome, du côlon, de la vessie, du rein, du col de l’utérus, de la tête et du cou, de l’estomac et du sein dans des situations définies, avec des tests qui déterminent qui en tirera un bénéfice. Envoyez-nous votre compte rendu d’anatomopathologie, vos résultats PD-L1 et moléculaires ainsi que vos examens d’imagerie, et un oncologue médical vous dira si le pembrolizumab est votre traitement et comment une cure s’organise entre Istanbul et votre pays.

Quels cancers le pembrolizumab traite-t-il, et qu’ont montré les essais ?

Cancer du poumon

C’est dans le cancer bronchique non à petites cellules que les preuves sont les plus solides. L’essai KEYNOTE-024 a randomisé 305 patients atteints d’une maladie métastatique, avec un score PD-L1 d’au moins 50 % et sans mutation EGFR ou ALK, entre le pembrolizumab seul et une chimiothérapie à base de platine. La survie médiane était de 26,3 mois contre 13,4, la survie à cinq ans de 31,9 % contre 16,3 %, et parmi les 39 patients ayant terminé les deux années complètes de traitement, 82 % étaient en vie à cinq ans. Pour les patients dont le score PD-L1 est plus faible, l’essai KEYNOTE-189 a ajouté le pembrolizumab à la chimiothérapie chez 616 patients atteints d’une maladie non épidermoïde. La survie à un an était de 69,2 % avec l’association et de 49,4 % avec la chimiothérapie seule, à tous les niveaux de PD-L1. Le pembrolizumab couvre donc l’ensemble des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques sans mutation conductrice, seul lorsque le PD-L1 est élevé et avec la chimiothérapie lorsqu’il ne l’est pas, et il est également administré pendant un an après la chirurgie ou après une chimioradiothérapie aux stades plus précoces.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Comment le traitement est-il administré, et combien de temps dure-t-il ?

1. Bilan initial. Analyses de sang pour la thyroïde, le foie, les reins, la glycémie et la numération sanguine, une recherche des hépatites B et C, et les examens d’imagerie qui serviront de comparaison. Un cathéter veineux ou, pour un traitement long, une chambre implantable sous la peau.
2. La perfusion. 200 milligrammes dans une veine en 30 minutes toutes les trois semaines, ou 400 milligrammes toutes les six semaines. Il n’y a pas de perte de cheveux et aucun médicament contre les nausées n’est nécessaire avant. Vous rentrez chez vous le même jour.
3. Avant chaque dose. Analyses de sang et contrôle des symptômes par l’infirmière d’oncologie, car la plupart des effets indésirables sont repérés dans le sang ou dans les questions avant d’être ressentis.
4. Toutes les neuf à douze semaines. Un scanner ou un PET-CT pour mesurer la réponse. Une tumeur qui grossit au premier examen et diminue au second correspond à un profil connu, et la décision d’arrêter repose sur la tendance et sur votre état, jamais sur un seul examen.
5. La fin. Deux ans, 35 cycles, pour une maladie métastatique qui continue de répondre, un an après la chirurgie ou la chimioradiothérapie, ou plus tôt si la maladie progresse ou si un effet indésirable rend la poursuite dangereuse.

Seul, ou avec une chimiothérapie

Le traitement seul est possible. Un score PD-L1 élevé dans le cancer du poumon, ou un déficit de réparation des mésappariements dans n’importe quel cancer, permet d’utiliser le pembrolizumab seul, ce qui épargne entièrement la chimiothérapie au patient. Un score plus faible signifie que le médicament est associé à une chimiothérapie pendant les quatre premiers cycles puis poursuivi seul, comme dans KEYNOTE-189, ou associé à une autre immunothérapie ou à des médicaments ciblés dans les cancers du rein, de la vessie et de la tête et du cou. L’association entraîne les effets indésirables des deux traitements, et la réponse à votre dossier précise le protocole et la raison de ce choix.

Combien de temps le bénéfice dure-t-il

La durabilité distingue l’immunothérapie. Dans KEYNOTE-024, 82 % des patients ayant terminé deux ans de pembrolizumab étaient en vie trois ans plus tard, et dans KEYNOTE-006 les réponses du mélanome se poursuivaient chez la majorité des répondeurs au moment du rapport. Cela ne signifie pas que tout le monde répond. Entre un tiers et la moitié des patients sélectionnés par les tests répondent, et pour les autres la maladie progresse en quelques mois et le plan change.

Quels sont les effets indésirables ?

Un système immunitaire libéré contre une tumeur peut se retourner contre n’importe quel organe sain. Les problèmes qui en résultent sont appelés effets indésirables d’origine immunitaire, et ils diffèrent des effets indésirables de la chimiothérapie sur trois points. Le moment d’abord. Ils peuvent apparaître à tout instant, y compris des mois après la dernière dose. Les corticoïdes les traitent, en freinant le système immunitaire, et attendre les aggrave. La plupart sont légers et réversibles. Quelques-uns sont dangereux lorsqu’ils passent inaperçus.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Que faire lorsque quelque chose change

1. Signalez tout nouveau symptôme à l’équipe d’oncologie le jour même, même minime. Un problème léger repéré tôt reste léger.
2. Ne prenez jamais de corticoïdes, n’arrêtez jamais le médicament et ne le reprenez jamais de votre propre initiative. La recommandation de l’American Society of Clinical Oncology précise, organe par organe, quand le médicament est poursuivi, suspendu ou arrêté.
3. Portez sur vous une carte indiquant que vous recevez une immunothérapie, car un médecin qui l’ignore peut traiter une diarrhée comme une infection et une pneumopathie immunitaire comme une pneumonie.
4. Respectez tous les rendez-vous d’analyses de sang. La thyroïde, le foie et la glycémie sont surveillés dans le sang avant d’entraîner des symptômes.

Qui nécessite une attention particulière

La recommandation de l’ASCO a été rédigée parce que les effets indésirables ne suivent aucun profil de chimiothérapie et qu’un médecin généraliste peut ne pas les reconnaître. De manière générale, elle maintient le médicament avec une surveillance rapprochée pour les événements de grade 1, le suspend pour le grade 2 jusqu’à résolution, et pour les grades 3 ou 4 prescrit des corticoïdes à forte dose et arrête le médicament, définitivement pour certains organes. Les patients ayant une maladie auto-immune préexistante peuvent être traités, avec la participation du spécialiste de cette maladie et le risque de poussée accepté à l’avance. Les patients sous corticoïdes pour une autre raison, les patients porteurs d’un organe transplanté et les patients ayant déjà présenté des événements immunitaires graves avec un médicament apparenté sont les cas où la décision est la plus difficile, et la réponse à un dossier qui mentionne l’une de ces situations le dira clairement.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

1. Le compte rendu d’anatomopathologie, et les résultats PD-L1, réparation des mésappariements, charge mutationnelle tumorale et mutations conductrices s’ils existent. S’ils n’existent pas, dites-le, car les blocs de biopsie peuvent être analysés ici.
2. Les examens d’imagerie de stadification avec les images, et une IRM cérébrale pour le cancer du poumon et le mélanome.
3. Tous les traitements anticancéreux reçus jusqu’ici, avec les dates et la réponse.
4. Les analyses de sang, y compris thyroïde, foie, reins et sérologie des hépatites.
5. Toute maladie auto-immune, transplantation ou prise prolongée de corticoïdes, ainsi que tous les médicaments que vous prenez.

Ce qui détermine le coût

Le prix suit le médicament.

Chaque devis le compte cycle par cycle. Une dose de 200 milligrammes toutes les trois semaines et une dose de 400 milligrammes toutes les six semaines coûtent la même chose par mois, de sorte que le rythme de six semaines réduit de moitié le nombre de visites sans changer le coût du médicament. Une chimiothérapie ou une seconde immunothérapie administrée en même temps ajoute son propre coût de médicament et son temps en unité de jour. Les tests qui déterminent l’éligibilité, l’immunohistochimie PD-L1, la réparation des mésappariements et un panel moléculaire, sont des postes distincts lorsque la biopsie doit être analysée ici, de même que les examens d’imagerie de stadification et ceux réalisés toutes les neuf à douze semaines.

Les analyses de sang avant chaque cycle, une chambre implantable et toute hospitalisation pour un effet indésirable immunitaire sont facturées au fur et à mesure, et une cure de corticoïdes pour un événement grave signifie parfois une semaine d’hospitalisation. Le nombre de cycles est la plus grande inconnue. Un patient répondeur peut en recevoir 35. Un patient non répondeur, quatre. Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul pour le pembrolizumab annoncent un prix par cycle, parfois avec le premier cycle associé à un PET-CT, une IRM cérébrale et des analyses de sang, et ils laissent l’hôtel et les examens d’imagerie de suivi en dehors.

Comparez par cycle. Demandez si les tests d’éligibilité sont inclus. Demandez ce que coûterait une hospitalisation pour un effet indésirable. Votre propre chiffre découle de la relecture gratuite de votre dossier.

Le voyage, et la prise en charge entre les cycles

Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et reste avec vous pendant tout le traitement. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise une interprétation dans d’autres langues sur demande, et un interprète assiste à la consultation, au retour de la réunion de concertation pluridisciplinaire et à chaque contrôle. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et l’oncologue traitant est envoyée environ dix jours avant le voyage, et pour un traitement comportant des visites répétées une validité plus longue est demandée. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport, l’hôtel pour vous et un accompagnant, et les trajets vers l’unité de jour. Personne n’est hospitalisé pour la perfusion elle-même. Les chambres des personnes hospitalisées disposent d’un lit pour un accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière est sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet.

La chirurgie, la radiothérapie et l’oncologie médicale se trouvent sur un même site, de sorte qu’une réunion de concertation pluridisciplinaire qui associe le pembrolizumab à une intervention ou à une radiothérapie ne vous envoie pas ailleurs.

Entre les cycles, la plupart des patients rentrent chez eux, de sorte que la durée du séjour à Istanbul est de quelques jours par cycle.

Un intervalle de trois ou six semaines permet de retrouver sa famille et son travail, avec les analyses de sang faites chez vous quelques jours avant le cycle suivant et envoyées au coordinateur, qui reste joignable sur le même numéro WhatsApp pendant toute la durée du traitement. Prenez l’avion quand vous le souhaitez. Rien dans le traitement ne l’interdit. Le suivi après votre retour est planifié avant votre départ. Un symptôme qui apparaît chez vous est d’abord présenté à un médecin local avec votre carte d’immunothérapie, puis signalé au coordinateur, afin que l’oncologue d’ici puisse dire si le cycle suivant peut avoir lieu. Les patients qui ne peuvent pas voyager de façon répétée séjournent dans un appartement proche de l’hôpital pour un bloc de cycles, et le rythme de six semaines rend ce bloc plus court.

FAQ sur le pembrolizumab