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Chimiothérapie FOLFOX
Oncologie médicale

Chimiothérapie FOLFOX

À propos de ce département

 
Oncologie médicale

Toutes les deux semaines, une perfusion de deux heures et une petite pompe que vous emportez chez vous pendant deux jours. Après une chirurgie du cancer du côlon, ce traitement réduit le risque de récidive.

FOLFOX associe trois médicaments, l’acide folinique, le fluorouracile et l’oxaliplatine, dans un cycle qui se répète tous les 14 jours. Les oncologues s’appuient sur FOLFOX comme chimiothérapie de référence du cancer colorectal après la chirurgie et en phase avancée, et l’utilisent largement dans les cancers de l’estomac et de l’œsophage. Dans l’essai MOSAIC, mené chez 2 246 patients opérés d’un cancer du côlon, l’ajout de l’oxaliplatine a fait passer la survie sans récidive à cinq ans de 67,4 à 73,3 pour cent. Pour de nombreux patients à risque plus faible, trois mois de traitement font aujourd’hui le travail qui en demandait six.

73,3 % contre 67,4 %
Sans récidive à 5 ans après chirurgie du côlon, J Clin Oncol 2009
12 834 patients
Données regroupées pour comparer 3 et 6 mois de traitement, NEJM 2018
0,7 sur 100
Engourdissement sévère encore présent 4 ans plus tard, J Clin Oncol 2009
Gratuit
Avis d’un oncologue sur votre compte rendu d’anatomopathologie et vos examens d’imagerie
Consultation gratuite
Envoyez le compte rendu d’anatomopathologie avec le stade, le nombre de ganglions retirés et atteints, le résultat MSI ou de réparation des mésappariements, ainsi que le compte rendu opératoire, le dernier scanner et le taux d’ACE. Un oncologue médical vous dit si une chimiothérapie est nécessaire, si trois mois ou six mois correspondent à votre risque, et si FOLFOX ou une alternative en comprimés conviendrait mieux à votre voyage. Cet avis est gratuit et ne vous engage à rien.

FOL désigne l’acide folinique, F le fluorouracile et OX l’oxaliplatine, et ce protocole est utilisé depuis un quart de siècle. Cette page explique le calendrier de la chimiothérapie FOLFOX, les essais qui en ont fait un standard, le choix entre trois et six mois, le déroulement ressenti d’un cycle, l’engourdissement déclenché par le froid, et la façon dont un patient venu de l’étranger peut l’associer à un voyage.

Ce qu’est FOLFOX

Chaque médicament a un rôle. Le fluorouracile, appelé 5-FU, bloque les éléments de base de l’ADN dans les cellules qui se divisent, et l’acide folinique, proche d’une vitamine et aussi appelé leucovorine, rend le fluorouracile plus actif et plus durable dans la tumeur. L’oxaliplatine se lie à l’ADN. Les cellules ne peuvent plus le copier. Ensemble, ces médicaments agissent mieux que chacun seul, et le fluorouracile est administré en partie en perfusion lente sur 46 heures, car il agit plus longtemps ainsi.

Un cycle tous les 14 jours
L’oxaliplatine et l’acide folinique passent dans une veine sur deux heures au premier jour, puis une petite dose de fluorouracile est injectée et le reste est relié à une pompe portable qui le délivre pendant les 46 heures suivantes, à domicile ou à l’hôtel.
FOLFOX4, mFOLFOX6 et les autres versions
Le chiffre qui suit le nom indique une variation des doses et du calendrier. Le FOLFOX6 modifié, la version utilisée aujourd’hui dans la plupart des hôpitaux, administre l’oxaliplatine à 85 milligrammes par mètre carré de surface corporelle, et les doses des trois médicaments sont calculées d’après la taille et le poids du patient. Les versions diffèrent davantage par leur commodité que par leurs résultats.

Dans quels cas il est utilisé

  1. Cancer du côlon après chirurgie, stade III et stade II à haut risque, pour réduire le risque de récidive.
  2. Cancer du rectum, dans le cadre du traitement avant ou après la chirurgie, avec radiothérapie.
  3. Cancer colorectal avancé, en premier ou en deuxième traitement, souvent avec le bévacizumab, le cétuximab ou le panitumumab selon les gènes de la tumeur.
  4. Adénocarcinome de l’estomac et de l’œsophage, avant et après la chirurgie, et avec le nivolumab en phase avancée.
  5. Autres cancers, comme certains cancers du pancréas, des voies biliaires et de l’intestin grêle, le plus souvent dans des variantes du protocole qui ajoutent ou remplacent un médicament.
Le cancer colorectal MSI-élevé est une maladie différente
Environ un cancer colorectal sur sept présente un défaut de réparation des mésappariements, dit MSI-élevé. Au stade II, ces tumeurs tirent rarement un bénéfice du fluorouracile, et en phase avancée l’immunothérapie a remplacé la chimiothérapie en premier traitement. Tout compte rendu d’anatomopathologie devrait comporter ce test.

Après une chirurgie du cancer du côlon

L’essai MOSAIC
Chez 2 246 patients opérés d’un cancer du côlon de stade II ou III, six mois de FOLFOX4 ont donné une survie sans récidive à cinq ans de 73,3 pour cent contre 67,4 pour cent avec le fluorouracile et l’acide folinique seuls. La survie globale à six ans était de 78,5 contre 76,0 pour cent, et dans la maladie de stade III de 72,9 contre 68,7 pour cent, alors qu’au stade II dans son ensemble aucun bénéfice de survie n’est apparu. Andre et collaborateurs, Journal of Clinical Oncology, 2009.
Au stade III, l’oxaliplatine justifie sa place. Au stade II, l’oncologue met en balance les facteurs de risque élevé, comme moins de 12 ganglions examinés, une tumeur qui a traversé la paroi intestinale ou obstrué l’intestin, ou des cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins, avec le bénéfice attendu, qui reste faible pour la plupart des patients de stade II.

Trois mois ou six

L’engourdissement dû à l’oxaliplatine augmente à chaque dose, donc un traitement plus court compte, à condition qu’il soit aussi efficace.

La question paraissait simple et il a fallu six essais dans douze pays pour y répondre. Les médecins voulaient savoir si la moitié du traitement, trois mois au lieu de six, protégeait les patients tout aussi bien en leur épargnant la moitié des atteintes nerveuses. Les essais menés en Italie, au Royaume-Uni, en France, en Grèce, au Japon et en Amérique du Nord ont été conduits séparément et regroupés dès le départ, ce qui a donné à l’analyse plus de patients qu’une seule étude n’aurait pu en recruter. La réponse dépendait de deux éléments. D’abord le risque lié au cancer, jugé sur la profondeur de la tumeur et le nombre de ganglions atteints. Ensuite le protocole lui-même, car le schéma CAPOX toutes les trois semaines, avec l’oxaliplatine en perfusion et la capécitabine en comprimés à domicile, a donné de meilleurs résultats à trois mois que FOLFOX toutes les deux semaines. Les oncologues répartissent aujourd’hui les patients en deux groupes avant de choisir la durée. La discussion prend quelques minutes. Elle épargne à beaucoup de patients trois mois de traitement et une bonne part d’engourdissement durable.

  • Risque plus faible, tumeurs T1 à T3 avec un à trois ganglions atteints, dit N1
  • Risque plus élevé, tumeurs T4 ou quatre ganglions atteints ou plus, dit N2
Trois mois valaient six mois dans la maladie à risque plus faible
La collaboration IDEA a regroupé six essais et 12 834 patients. Dans le groupe à risque plus faible, la survie sans récidive à trois ans était de 83,1 pour cent après trois mois et de 83,3 pour cent après six mois. Dans le groupe à risque plus élevé, six mois faisaient mieux, 64,4 contre 62,7 pour cent. Trois mois suffisaient clairement avec CAPOX, un cousin de FOLFOX à base de comprimés, et de façon moins certaine avec FOLFOX lui-même. Grothey et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2018.

Cancer colorectal, de l’estomac et de l’œsophage avancé

En phase avancée, l’objectif passe de la guérison au contrôle de la maladie, et FOLFOX devient une étape d’une séquence plus longue qui comprend aussi FOLFIRI, des anticorps choisis selon les gènes de la tumeur et, chez certains patients, la chirurgie ou l’ablation des métastases du foie.

L’ordre compte moins que l’accès aux deux protocoles
Dans un essai français mené chez 220 patients atteints d’un cancer colorectal avancé, FOLFIRI suivi de FOLFOX6 a donné une survie médiane de 21,5 mois et l’ordre inverse de 20,6 mois, sans différence réelle. Ce qui compte, c’est que les patients reçoivent les deux protocoles au cours de leur maladie. Tournigand et collaborateurs, Journal of Clinical Oncology, 2004.
Cancer de l’estomac et de l’œsophage, CheckMate 649
Chez 1 581 patients atteints d’un adénocarcinome avancé de l’estomac, de la jonction œsogastrique ou de l’œsophage, l’ajout du nivolumab à FOLFOX ou CAPOX a allongé la survie, avec un rapport de risque de 0,71 dans les tumeurs ayant un score positif combiné PD-L1 de cinq ou plus, et un bénéfice également dans les groupes plus larges. Les effets secondaires sévères liés au traitement étaient de 59 contre 44 pour cent. Janjigian et collaborateurs, Lancet, 2021.

Avant le premier cycle

Le port-à-cath

Un port-à-cath rend possible la pompe de 46 heures
Un petit réservoir est placé sous la peau, en dessous de la clavicule, et relié à une grosse veine, lors d’une intervention courte sous anesthésie locale. L’aiguille de la pompe y est introduite à chaque cycle, ce qui épargne les veines du bras et évite que les médicaments ne diffusent dans la peau. Le port-à-cath (chambre implantable) reste en place pendant tout le traitement et il est retiré ensuite.

Bilans sanguins et test de la DPD

Numération sanguine, bilans du rein et du foie, marqueur tumoral ACE et recherche d’un déficit en DPD. L’enzyme DPD dégrade le fluorouracile. Une petite partie de la population porte une variante du gène qui en abaisse l’activité, et à pleine dose ces personnes peuvent présenter une toxicité sévère, parfois mortelle. Les autorités européennes recommandent de tester avant la première dose, et un résultat positif conduit à une dose initiale plus faible. Le traitement se poursuit malgré tout.

Un cycle, jour par jour

Quatorze jours.

Un cycle en bref
Deux à trois heures en hôpital de jour au premier jour, 46 heures avec une pompe à domicile, une courte visite pour la débrancher au troisième jour, puis onze jours de récupération avant le cycle suivant. Des analyses de sang précèdent chaque cycle.
Jour 1, matin
Analyses de sang, examen par le médecin, traitement contre les nausées, puis oxaliplatine et acide folinique ensemble sur deux heures. Certaines personnes ressentent des picotements dans la gorge ou la mâchoire pendant la perfusion, ce qui passe.
Jour 1, après-midi
Une injection de fluorouracile dans le port-à-cath, puis la pompe est branchée et glissée dans une petite sacoche ou une ceinture. Vous repartez à l’hôtel avec elle.
Jour 3
La pompe est vide après 46 heures. Une infirmière la débranche et rince le port-à-cath, ce qui prend dix minutes.
Jours 4 à 14
La fatigue et les nausées sont les plus fortes les premiers jours puis s’atténuent. Les globules blancs sont au plus bas vers le dixième jour. La plupart des personnes se sentent presque normales la deuxième semaine.

Effets secondaires et le froid

L’oxaliplatine rend les nerfs sensibles au froid pendant quelques jours après chaque dose. Toucher une surface froide ou boire une boisson froide peut provoquer des fourmillements dans les mains, les lèvres ou la gorge, et une sensation soudaine de serrement dans la gorge, impressionnante mais sans danger. Portez des gants pour ouvrir le réfrigérateur, buvez à température ambiante et couvrez la bouche et le nez dans l’air froid pendant ces jours. Au fil des mois, un engourdissement distinct et durable des doigts et des pieds s’installe à chaque dose, et l’oncologue réduit ou arrête l’oxaliplatine lorsqu’il commence à gêner pour boutonner un vêtement, écrire ou marcher. Les autres effets secondaires sont la fatigue, les nausées, la diarrhée, les aphtes, la baisse des cellules sanguines avec un risque d’infection, et une sensibilité douloureuse des paumes et des plantes des pieds. Les cheveux s’éclaircissent chez certaines personnes et tombent chez quelques-unes.
L’engourdissement régresse le plus souvent, et il persiste chez quelques personnes
Dans MOSAIC, un engourdissement sévère touchait 1,3 pour cent des patients un an après le traitement et 0,7 pour cent quatre ans après. Les formes plus légères sont plus fréquentes et s’améliorent sur des mois à des années après la dernière dose.

Durée du séjour, vol, coût et organisation

Le calcul honnête d’un protocole toutes les deux semaines

Six mois de FOLFOX représentent douze cycles, douze branchements de pompe et douze débranchements, si bien que peu de patients venus de l’étranger reçoivent tous les cycles à Istanbul. Le plan habituel est un premier séjour d’environ dix jours, qui couvre la consultation, la pose du port-à-cath, le test de la DPD et les autres examens, le premier cycle et le contrôle après le point le plus bas des cellules sanguines. Le traitement se poursuit ensuite avec un oncologue près de chez vous, qui suit le protocole écrit, ou par un retour toutes les deux semaines pour ceux qui habitent à proximité. Lorsque l’oncologue est d’accord, CAPOX, avec une perfusion toutes les trois semaines et des comprimés entre les perfusions, s’adapte bien mieux au voyage et s’est montré au moins aussi efficace dans l’essai IDEA. Prendre l’avion est sans danger dès que la pompe est retirée, et le port-à-cath, placé sous la peau, ne demande aucune précaution particulière aux contrôles de sécurité de l’aéroport ni pendant le vol.

Coût et organisation du voyage

Le coût se situe désormais ailleurs. Les médicaments de FOLFOX sont devenus des génériques peu chers, de sorte que le port-à-cath, le temps passé en hôpital de jour, la pompe, les analyses de sang, les scanners et tout anticorps ou immunothérapie ajouté représentent l’essentiel de la facture, et un patient traité par FOLFOX avec bévacizumab ou nivolumab paie surtout le médicament ajouté. Les forfaits publiés à Istanbul comprennent la consultation, le port-à-cath, le premier cycle, un interprète et les transferts. L’hôtel, les vols et les cycles suivants n’y sont pas inclus, et nous vous communiquons un montant par cycle avec le plan de traitement après un avis gratuit sur vos documents.

La coordinatrice écrit dans votre langue.

Anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète. Le bureau envoie la confirmation du rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant dix jours à l’avance, réserve l’hôtel et les transferts, et permet à deux membres de la famille d’assister aux consultations si vous le souhaitez. Les repas existent en versions halal, végétarienne et pour diabétiques, une salle de prière est sur place, et une femme médecin peut être demandée dès le premier contact.

Entre les cycles et après

Gardez le plan écrit.

Une fois rentré chez vous, votre propre oncologue reprend le suivi après le traitement. Après une chirurgie du cancer du côlon, cela veut dire un dosage sanguin de l’ACE tous les trois à six mois et un scanner tous les six à douze mois pendant les trois premières années, avec une coloscopie un an après l’opération. La plupart des récidives encore curables sont découvertes ainsi.

Une fièvre impose les urgences dans l’heure
Une température de 38 degrés ou plus pendant la deuxième semaine après un cycle peut signifier une infection avec un taux bas de globules blancs, qui nécessite des antibiotiques dans l’heure. Rendez-vous au service des urgences le plus proche et dites que vous êtes sous chimiothérapie.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Ce qu’il faut surveiller entre les cycles
Signe Ce que cela peut signifier Que faire
Fièvre à 38 degrés ou frissons Infection avec un taux bas de globules blancs Service des urgences immédiatement
Plus de quatre selles liquides par jour au-delà de votre normale Diarrhée due au fluorouracile Lopéramide selon les consignes, appelez l’équipe si cela ne s’améliore pas en une journée
Aphtes qui empêchent de manger ou de boire Mucite Appelez l’équipe le jour même
Rougeur, douleur ou gonflement au niveau du port-à-cath Infection du port-à-cath ou caillot Appelez l’équipe le jour même
Douleur thoracique pendant la pompe Effet rare du fluorouracile sur les artères du cœur Arrêtez la pompe si vous avez appris à le faire, service des urgences
Engourdissement qui rend difficile de boutonner ou d’écrire Atteinte nerveuse cumulative due à l’oxaliplatine Signalez-le avant le cycle suivant pour que la dose puisse être adaptée

Questions fréquentes sur la chimiothérapie FOLFOX

Que signifie FOLFOX ?
Acide folinique, fluorouracile et oxaliplatine. Les trois médicaments sont administrés ensemble dans un cycle qui se répète toutes les deux semaines.
Combien de temps dure un traitement par FOLFOX ?
Après une chirurgie du cancer du côlon, trois ou six mois, soit six ou douze cycles, selon le risque. L’analyse IDEA, portant sur 12 834 patients, a montré que trois mois suffisaient pour une maladie de stade III à risque plus faible. En phase avancée, le traitement se poursuit aussi longtemps qu’il est utile, souvent avec des pauses.
Pourquoi ai-je besoin d’une pompe et d’un port-à-cath ?
Le fluorouracile agit mieux en perfusion lente, c’est pourquoi la plus grande partie passe par une petite pompe portable sur 46 heures. Le port-à-cath sous la peau permet de relier la pompe à une grosse veine en sécurité et épargne les veines du bras.
Pourquoi faut-il éviter les boissons froides pendant FOLFOX ?
L’oxaliplatine rend les nerfs sensibles au froid pendant quelques jours après chaque dose, de sorte que les boissons ou les objets froids peuvent provoquer des picotements et une sensation de serrement dans la gorge. Cet effet passe. Des boissons à température ambiante, des gants pour le réfrigérateur et une écharpe sur la bouche dans l’air d’hiver évitent presque tout.
L’engourdissement de mes mains et de mes pieds va-t-il disparaître ?
Chez la plupart des personnes, il s’améliore sur des mois à des années après la dernière dose. Dans l’essai MOSAIC, un engourdissement sévère persistait chez 0,7 pour cent des patients quatre ans plus tard.
Puis-je recevoir FOLFOX à Istanbul et poursuivre chez moi ?
Oui. Une première visite d’environ dix jours couvre le port-à-cath, les examens et le premier cycle. Les cycles suivants peuvent être administrés par un oncologue près de chez vous selon le protocole écrit, ou un protocole toutes les trois semaines comme CAPOX peut être choisi s’il convient à votre situation.

Références

  1. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27(19):3109-16.
  2. Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018;378(13):1177-1188.
  3. Tournigand C, Andre T, Achille E, et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer, a randomized GERCOR study. J Clin Oncol. 2004;22(2):229-37.
  4. Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649), a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398(10294):27-40.

Note de l'éditeur

Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Özcan YILDIZ, Oncologie médicale.

Vérifié médicalement par

Pr Özcan YILDIZ

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