Biopsie liquide pour le cancer - ADN tumoral circulant
Un même tube de sang peut répondre à trois questions. Quel médicament convient à un cancer avancé, s’il reste du cancer après la chirurgie et si une personne en bonne santé en a un. Seules les deux premières s’appuient sur des essais cliniques. Ce guide explique chaque test, ce que signifie un résultat positif ou négatif, les fausses alertes et la façon dont les résultats sont gérés depuis l’étranger.
À propos de ce département
Un tube de sang peut aujourd’hui indiquer à quel médicament un cancer du poumon va répondre, et si le cancer est encore présent après la chirurgie. Il ne peut pas encore dire si une personne en bonne santé a un cancer.
Les tumeurs libèrent des fragments de leur ADN dans le sang. La biopsie liquide les détecte. Dans un cancer du poumon métastatique nouvellement diagnostiqué, une analyse de sang a trouvé les mutations qui guident le traitement au moins aussi souvent que l’analyse du tissu, en 9 jours contre 15. Après une chirurgie du cancer colorectal, laisser une analyse de sang décider a réduit de moitié le recours à la chimiothérapie. Les récidives n’ont pas augmenté. Chacun de ces usages correspond à un test différent qui répond à une question différente, et choisir le mauvais produit des résultats sur lesquels personne ne peut agir. Envoyez-nous votre diagnostic et votre historique de traitement, et un oncologue médical vous dira quel test correspond à votre question et ce que sa réponse changerait.
L’ADN tumoral circulant plasmatique est l’alternative au génotypage tumoral sur tissu la plus étudiée et la plus largement adoptée dans les tumeurs solides.Déclaration de consensus de l’International Association for the Study of Lung Cancer, 2021
Ce qu’est l’ADN tumoral circulant
Chaque cellule qui meurt libère de courts fragments de son ADN dans le sang, où ils survivent quelques heures avant d’être éliminés par le foie et les reins. La majeure partie de cet ADN libre circulant provient des cellules sanguines. Chez un patient atteint de cancer, une part provient de la tumeur, et cette part, l’ADN tumoral circulant, porte les mutations de la tumeur.
Cette part est minime. Dans une petite tumeur, le rapport descend à un fragment sur dix mille, et les tests reposent donc sur un séquençage profond qui lit des milliers de fois la même portion d’ADN. Un cancer volumineux ou étendu en libère davantage, et une analyse de sang le détecte donc plus facilement. Un cancer petit, lent ou limité au cerveau peut en libérer trop peu pour être détecté.
Un test complet validé sur l’ADN libre circulant identifie les biomarqueurs recommandés par les référentiels à un taux au moins aussi élevé que le génotypage tissulaire standard, avec une forte concordance avec le tissu, plus rapidement et plus complètement que le génotypage sur tissu.Étude NILE, 282 patients atteints d’un cancer du poumon métastatique, Clinical Cancer Research, 2019
À quelles questions une biopsie liquide peut-elle répondre ?
Une approche guidée par l’ADNtc dans le traitement du cancer du côlon de stade II a réduit le recours à la chimiothérapie adjuvante sans compromettre la survie sans récidive.Essai DYNAMIC, New England Journal of Medicine, 2022
Première question, quel médicament pour un cancer avancé
Dans le cancer du poumon avancé, le traitement dépend des mutations de la tumeur, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET et d’autres, et le tissu de la première biopsie est souvent trop pauvre ou trop lent à analyser pour toutes les rechercher. L’étude NILE a prélevé du sang chez 282 patients atteints d’un cancer du poumon métastatique nouvellement diagnostiqué, en même temps que leur analyse tissulaire standard. Le sang a trouvé une mutation recommandée par les référentiels chez 77 patients et le tissu chez 60, les résultats concordaient pour les cibles disposant de médicaments approuvés dans plus de 98 pour cent des cas, chaque résultat sanguin positif a été confirmé, et les résultats sanguins sont arrivés en 9 jours en médiane contre 15.
Ensemble, les deux ont identifié 89 patients porteurs d’une mutation traitable, soit une fois et demie plus que le tissu seul. Commencer par le plasma est désormais acceptable. Un résultat sanguin positif suffit pour débuter un médicament ciblé, et un résultat négatif renvoie le patient vers le tissu, car la tumeur peut simplement ne pas avoir libéré assez d’ADN pour être détectée. La même logique s’applique à la progression, lorsque le sang peut montrer la mutation de résistance qui décide du médicament suivant, ainsi que dans les cancers du sein, de la prostate, du côlon et d’autres cancers disposant de traitements ciblés.
La positivité de l’ADNtc 4 semaines après la chirurgie était le facteur pronostique le plus significatif associé au risque de récidive chez les patients atteints d’un cancer colorectal de stade II ou III.GALAXY, 1 039 patients, Nature Medicine, 2023
Deuxième question, reste-t-il du cancer après la chirurgie ?
La survie sans récidive à trois ans était de 86,4 pour cent chez les patients ADNtc positifs ayant reçu une chimiothérapie adjuvante et de 92,5 pour cent chez les patients ADNtc négatifs qui n’en ont pas reçu.Essai DYNAMIC, cancer du côlon de stade II, New England Journal of Medicine, 2022
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Test | Réponses | Niveau de preuve | Un résultat négatif signifie |
|---|---|---|---|
| Panel de génotypage dans un cancer avancé | Quel médicament ciblé convient, et pourquoi un médicament a cessé d’agir | Solide dans le cancer du poumon, validé par consensus. En progression dans les cancers du sein, de la prostate et du côlon | Rien en soi. Une analyse tissulaire suit |
| Test de maladie résiduelle informé par la tumeur | S’il reste du cancer après la chirurgie, et s’il est revenu | Un essai randomisé dans le cancer du côlon de stade II et de larges études observationnelles. Des essais sont en cours dans d’autres cancers | Un risque plus faible, sans garantie. Le suivi standard se poursuit |
| Test de dépistage multicancer | Si une personne en bonne santé peut avoir un cancer non diagnostiqué | Études de faisabilité uniquement. Aucune preuve à ce jour qu’il sauve des vies | Très peu de choses. Le dépistage standard se poursuit |
- Le compte rendu anatomopathologique et, pour un test de maladie résiduelle, la confirmation que le bloc de tissu tumoral est disponible pour le séquençage.
- Tout résultat génétique déjà obtenu sur tissu ou sur sang, avec le nom du laboratoire et du panel.
- Le stade, la date de la chirurgie et toute chimiothérapie reçue ou prévue.
- La question à laquelle vous voulez une réponse, avec vos propres mots, car c’est elle qui détermine le test plus que tout le reste.
Une analyse de sang peut-elle dépister le cancer chez des personnes en bonne santé ?
Le dépistage est l’usage le plus mis en avant.
Des tests qui recherchent le profil de méthylation de l’ADN cancéreux dans le sang de personnes sans symptômes sont vendus directement au public dans certains pays, et leur promesse est réelle.
Leur usage en routine reste éloigné.
La seule étude prospective publiée chez des adultes ordinaires de plus de 50 ans montre à quel point ils sont loin d’un usage de routine. PATHFINDER a testé 6 621 personnes. Un signal de cancer est apparu chez 92 d’entre elles, soit 1,4 pour cent. Parmi elles, 35 avaient un cancer et 57 n’en avaient pas, et les personnes sans cancer ont passé en médiane 162 jours en examens d’imagerie et analyses avant de l’apprendre.
Des cancers ont été découverts, y compris des types pour lesquels il n’existe aucun test de dépistage.
La question de savoir si les découvrir plus tôt sauve des vies est évaluée dans de grands essais randomisés, et tant que ceux-ci n’auront pas rendu leurs résultats, un test sanguin multicancer est un complément au dépistage standard, jamais un remplacement d’une coloscopie, d’une mammographie ou d’un frottis cervical.
Cette étude soutient la faisabilité du dépistage MCED du cancer et souligne la nécessité de recherches complémentaires évaluant l’utilité clinique du test.PATHFINDER, 6 621 adultes, The Lancet, 2023
Quelles sont les limites, et comment le test s’organise-t-il depuis l’étranger ?
Faux négatifs et faux positifs
Un résultat négatif peut signifier l’absence de cancer, ou un cancer qui libère trop peu d’ADN. Les tumeurs cérébrales, les petits cancers précoces et les cancers du rein ou de la thyroïde en libèrent le moins. Un résultat de génotypage négatif n’est donc jamais la réponse finale, et un test de maladie résiduelle négatif réduit le risque sans le supprimer.
Les cellules sanguines peuvent aussi produire un résultat positif. Avec l’âge, les cellules sanguines acquièrent leurs propres mutations, et certains panels les confondent avec un cancer. Pour cette raison, les bons laboratoires séquencent les globules blancs en parallèle du plasma. Les positifs au dépistage nécessitent une imagerie et une biopsie. Dans PATHFINDER, la plupart ne correspondaient pas à un cancer.
L’utilisation de l’ADN libre circulant, en complément du tissu, a augmenté la détection de 48 pour cent, de 60 à 89 patients.Étude NILE, Clinical Cancer Research, 2019
Jours à Istanbul, et résultats chez vous
Une prise de sang prend quelques minutes. Un panel de génotypage revient en une à deux semaines, et un premier test de maladie résiduelle en trois à cinq semaines, puisque la tumeur doit d’abord être séquencée, les suivants en une à deux semaines. Rien de tout cela n’exige un séjour à Istanbul, et une prise de sang n’impose aucune restriction pour prendre l’avion. Les patients qui viennent pour une consultation, une chirurgie ou un traitement font réaliser le prélèvement pendant ce séjour, et les résultats arrivent par e-mail et WhatsApp, suivis d’une relecture en visioconférence avec l’oncologue. Les prélèvements répétés pour la surveillance de la maladie résiduelle sont réalisés sur place dans la plupart des pays et expédiés selon les modalités propres au laboratoire.
Ce qui détermine le coût
Le type de test le détermine. Les panels de génotypage portant sur quelques dizaines de gènes coûtent moins cher que les tests de maladie résiduelle informés par la tumeur, qui facturent le séquençage de la tumeur puis chaque échantillon sanguin. Les tests de dépistage multicancer ont leur propre tarif. La plupart de ces tests sont réalisés par des laboratoires spécialisés en Europe ou aux États-Unis, l’échantillon étant expédié sous température contrôlée, de sorte que le transport, le délai de rendu et tout nouveau prélèvement lorsqu’un échantillon arrive inutilisable font partie du devis au même titre que le test lui-même, et un laboratoire incapable de dire comment il gère un échantillon raté vous renseigne déjà sur sa façon de gérer le reste. Demandez quel laboratoire réalise le test, combien de gènes il couvre, si les globules blancs sont séquencés pour écarter les faux positifs, et ce que coûte un nouveau prélèvement. Aucun hôpital d’Istanbul ne publie de forfait pour cela. Votre propre chiffre suit l’examen gratuit de votre dossier.
Langue, accompagnants et suivi chez vous
Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et reste avec vous jusqu’à ce que le résultat vous ait été expliqué. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et organise une interprétation dans d’autres langues sur demande. Lorsqu’une visite est nécessaire, une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et l’oncologue traitant est envoyée dix jours avant le voyage, et le bureau des patients internationaux organise le transfert et un hôtel pour vous et un accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière est sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et chaque compte rendu est transmis à votre propre oncologue avec une interprétation écrite.
Dans le groupe guidé par l’ADNtc, 15 pour cent ont reçu une chimiothérapie adjuvante, contre 28 pour cent en prise en charge standard, avec une survie sans récidive à deux ans de 93,5 et 92,4 pour cent.Essai DYNAMIC, 455 patients, New England Journal of Medicine, 2022
FAQ sur la biopsie liquide
Qu’est-ce qu’une biopsie liquide ?
Une biopsie liquide peut-elle remplacer une biopsie tissulaire ?
Quelle est la fiabilité du test ADNtc après une chirurgie ?
Une personne en bonne santé doit-elle faire un test sanguin multicancer ?
Combien de temps faut-il pour obtenir les résultats ?
Ma famille peut-elle venir avec moi ?
Références
- Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386(24):2261-2272.
- Kotani D, Oki E, Nakamura Y, et al. Molecular residual disease and efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with colorectal cancer. Nature Medicine. 2023;29(1):127-134.
- Leighl NB, Page RD, Raymond VM, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non-small Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research. 2019;25(15):4691-4700.
- Rolfo C, Mack P, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2021;16(10):1647-1662.
- Schrag D, Beer TM, McDonnell CH, et al. Blood-based tests for multicancer early detection (PATHFINDER): a prospective cohort study. Lancet. 2023;402(10409):1251-1260.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Hilmi APAK, Hématologie et oncologie pédiatriques.
Vérifié médicalement par
Pr Hilmi APAK
Hématologie et oncologie pédiatriques
Traitements associés
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Chimiothérapie FOLFIRI
Le FOLFIRI associe l’acide folinique, le fluorouracile et l’irinotécan toutes les deux semaines, avec une pompe portable pendant 46 heures. C’est l’un des deux protocoles de base du cancer colorectal métastatique, équivalent au FOLFOX en survie dans l’essai GERCOR, et associé au cétuximab il a atteint une médiane de 28,7 mois dans FIRE-3.
Chimiothérapie FOLFIRINOX
Quatre médicaments anciens administrés ensemble toutes les deux semaines, avec une pompe qui fonctionne pendant deux jours à domicile. Après une chirurgie du cancer du pancréas, ce protocole a ajouté un an et demi de survie médiane par rapport à la gemcitabine, et il demande beaucoup au patient en retour. Ce guide présente les essais, les effets indésirables, les personnes aptes à le recevoir et la façon dont un traitement se partage entre Istanbul et le pays d’origine.
Chimiothérapie FOLFOX
FOLFOX associe l’acide folinique, le fluorouracile et l’oxaliplatine dans un cycle de deux semaines, avec une pompe portable de 46 heures utilisée à domicile. Après une chirurgie du cancer du côlon, il a fait passer la survie sans récidive à cinq ans de 67,4 à 73,3 pour cent, et pour les stades III à risque plus faible, trois mois de traitement valent aujourd’hui six mois, ce qui épargne la moitié des atteintes nerveuses.
Chimiothérapie FOLFOXIRI
Le protocole FOLFOXIRI associe fluorouracile, leucovorine, oxaliplatine et irinotécan toutes les deux semaines, avec une pompe portable de 48 heures, en premier traitement du cancer colorectal métastatique. Administré avec du bevacizumab chez les patients en bon état général, il fait régresser davantage de tumeurs et prolonge la survie par rapport à une chimiothérapie à deux médicaments, et il peut rendre opérables des métastases hépatiques. Nos oncologues vérifient la DPD et les gènes tumoraux avant le premier cycle et assurent votre suivi une fois rentré chez vous.
Deuxième avis pour un traitement du cancer
Un deuxième avis en oncologie consiste à relire les lames de pathologie et les images, à vérifier le stade et à présenter le plan de traitement à une réunion de concertation pluridisciplinaire. Les revues de la littérature montrent que le diagnostic, le traitement ou le pronostic a été modifié dans 12 à 69 % des cas et confirmé dans la plupart des autres. L’avis peut être rendu à distance à partir de votre dossier ou lors d’un séjour de trois à cinq jours.