Traitement par inhibiteurs de CDK4/6

Un comprimé ajouté à l’hormonothérapie freine le cancer du sein avancé pendant des années. Dans un essai, il a ajouté un an à la survie médiane.

Les inhibiteurs de CDK4/6, pris sous forme de comprimés, empêchent les cellules du cancer du sein de se diviser. Les oncologues les associent à l’hormonothérapie dans le cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif, le type le plus fréquent, lorsqu’il s’est étendu et, de plus en plus, après la chirurgie d’une maladie précoce à haut risque. Dans l’essai MONALEESA-2, le ribociclib associé au létrozole a donné une survie médiane de 63,9 mois contre 51,4 avec le létrozole seul. Le palbociclib, le ribociclib et l’abémaciclib appartiennent à la même famille mais ne sont pas interchangeables, et l’un d’eux a échoué dans le cancer du sein précoce là où un autre a réussi.

Comment agissent les inhibiteurs de CDK4/6

Une cellule ne se divise qu’après avoir franchi un point de contrôle de son cycle, et deux enzymes appelées CDK4 et CDK6 ouvrent cette porte. Le cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs dépend fortement d’elles, car les œstrogènes stimulent la protéine partenaire de ces enzymes. L’hormonothérapie diminue le signal œstrogénique. Un inhibiteur de CDK4/6 maintient la porte fermée de l’autre côté, et ensemble les deux ralentissent ou arrêtent la croissance du cancer bien plus longtemps que l’hormonothérapie seule. Les comprimés bloquent les cellules sans les tuer comme le fait la chimiothérapie. La chute des cheveux et les nausées restent donc rares.

Récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif

Environ deux cancers du sein sur trois sont de ce type. Les inhibiteurs de CDK4/6 n’ont pas de rôle établi dans le cancer du sein HER2 positif ou triple négatif en dehors des essais, c’est donc le compte rendu des récepteurs qui décide de tout.

Trois médicaments, trois profils

Les trois médicaments bloquent la même cible et se comportent différemment dans l’organisme.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Même famille, résultats différents

Le ribociclib et l’abémaciclib ont réduit les récidives après la chirurgie, ce que le palbociclib n’a pas fait. L’oncologue choisit le médicament issu de l’essai qui l’a testé dans votre situation.

Ce que les essais ont montré

Cinq essais randomisés déterminent l’usage de ces médicaments. Quatre ont réussi.

Une année de vie de plus, et un second essai pour le confirmer

Dans MONALEESA-2, 668 femmes ménopausées atteintes d’une maladie avancée ont reçu du ribociclib ou un placebo avec du létrozole. Après un suivi médian de 6,6 ans, la survie médiane était de 63,9 contre 51,4 mois, soit un rapport de risque de 0,76. Dans MONALEESA-7, 672 femmes plus jeunes ont reçu du ribociclib ou un placebo avec une hormonothérapie et une suppression ovarienne, et la survie à 42 mois était de 70,2 contre 46,0 pour cent. Hortobagyi et collaborateurs, NEJM 2022. Im et collaborateurs, NEJM 2019.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Qui peut en bénéficier

1. Maladie avancée, premier traitement. Cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif qui s’est étendu, chez les femmes après la ménopause, chez les femmes plus jeunes avec suppression ovarienne, et chez les hommes. L’association à un inhibiteur de l’aromatase ou au fulvestrant est le standard international.
2. Maladie avancée, traitement ultérieur. Après progression sous hormonothérapie seule, un inhibiteur de CDK4/6 avec du fulvestrant, si aucun n’a été donné auparavant.
3. Après la chirurgie, risque plus élevé. Maladie de stade II ou III, où le ribociclib pendant trois ans ou l’abémaciclib pendant deux ans est ajouté à l’hormonothérapie, selon les ganglions lymphatiques, la taille de la tumeur et le grade.
4. Ne convient pas. Cancer HER2 positif ou triple négatif, maladie qui a envahi le foie ou les poumons et nécessite une chimiothérapie à action rapide, et troubles du rythme cardiaque qui excluent le ribociclib.

La chimiothérapie n’est pas toujours le choix le plus fort

Pour la plupart des femmes atteintes d’un cancer du sein avancé à récepteurs hormonaux positifs, un inhibiteur de CDK4/6 avec hormonothérapie vient en premier et la chimiothérapie est gardée pour plus tard. L’exception est un cancer qui menace un organe en quelques semaines.

Effets indésirables

La plupart des effets indésirables apparaissent dans les analyses de sang avant de se faire sentir. Les analyses sont donc faites toutes les deux semaines pendant les deux premiers mois, et un ajustement précoce de la dose protège le long traitement qui suit, sans en réduire le bénéfice.

La baisse des globules blancs est fréquente, la fièvre associée est rare

Dans PALOMA-2, une neutropénie sévère est survenue chez 66,4 pour cent des patientes sous palbociclib, alors qu’une neutropénie avec fièvre n’est survenue que chez 1,8 pour cent. La numération sanguine est contrôlée toutes les deux semaines au début, et la dose est suspendue ou réduite lorsqu’elle baisse.

• Baisse des globules blancs avec le palbociclib et le ribociclib, gérée par des pauses de dose
• Diarrhée avec l’abémaciclib, généralement dans les premières semaines, gérée par le lopéramide et une dose plus faible
• Fatigue, nausées, aphtes et cheveux plus fins, le plus souvent légers
• Modifications des tests hépatiques avec le ribociclib et l’abémaciclib, contrôlées toutes les deux semaines pendant les deux premiers mois
• Modifications du rythme cardiaque avec le ribociclib, contrôlées par ECG, ce qui exclut aussi certains autres médicaments
• Caillots sanguins avec l’abémaciclib chez une petite part des patientes, et inflammation rare des poumons avec les trois médicaments

Commencer le traitement

Un cycle dure 28 jours.

Durée du séjour, vol, coût et voyage

Les comprimés permettent un séjour court.

Une semaine pour commencer, puis le traitement à domicile

Une première visite de cinq à sept jours couvre la consultation, les tests de récepteurs manquants, les examens d’imagerie de bilan d’extension, l’ECG et les analyses de sang, ainsi que les premiers jours de traitement avec une provision de médicament. Vous pouvez rentrer en avion dès que le plan est établi. Les contrôles ultérieurs peuvent avoir lieu à Istanbul ou chez un oncologue près de chez vous qui suit le plan écrit.

Suivi à domicile

Consultez un médecin le jour même

En cas de température de 38 degrés ou plus, d’essoufflement ou de nouvelle toux, de palpitations ou de malaise avec perte de connaissance, de jambe gonflée et douloureuse, de peau jaune, ou de diarrhée que le lopéramide ne contrôle pas en une journée. Emportez la boîte de comprimés avec vous.

Une fois rentrée chez vous, votre oncologue suit pas à pas le calendrier écrit établi à Istanbul. Le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions cliniques sont adressées à l’oncologue médical traitant, qui dispose du dossier complet et répond par l’intermédiaire du coordinateur en un jour ouvrable.

Questions fréquentes sur le traitement par inhibiteurs de CDK4/6