Traitement du RGO - traitement du reflux acide

Des comprimés à vie, ou une opération ? Cinq ans plus tard, 92 pour cent des patients vont bien sous comprimés et 85 pour cent après chirurgie.

Le reflux gastro-œsophagien, RGO en abrégé, correspond à la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage, assez souvent pour provoquer des symptômes ou des lésions. Les deux traitements principaux fonctionnent. Dans l’essai européen LOTUS mené chez 554 patients et publié dans le JAMA en 2011, 92 pour cent des patients sous ésoméprazole et 85 pour cent de ceux opérés par chirurgie antireflux par cœlioscopie étaient encore en rémission après cinq ans. Ils échouent simplement de manières différentes. Le choix entre les deux doit reposer sur les examens, sur le symptôme qui vous gêne le plus et sur les effets indésirables qui vous dérangeraient le moins.

Ce qu’est le RGO

Le RGO survient lorsque la valve située à la partie basse de l’œsophage laisse le contenu de l’estomac remonter. Les médecins appellent cet anneau musculaire le sphincter inférieur de l’œsophage. Une hernie hiatale affaiblit encore cette valve. Dans une hernie, la partie haute de l’estomac glisse à travers le diaphragme vers le thorax. Ness-Jensen et ses collègues estiment que jusqu’à 30 pour cent des adultes des populations occidentales sont concernés. Les brûlures d’estomac et les régurgitations, ce goût d’acide ou d’aliments qui remonte, sont les symptômes typiques, tandis que la toux, l’enrouement, la douleur thoracique et l’usure des dents sont les symptômes moins typiques et répondent bien moins sûrement au traitement du reflux.

La plupart des reflux sont une gêne. Certains provoquent des lésions. Des années d’exposition à l’acide peuvent enflammer la muqueuse, ce que les médecins appellent œsophagite et classent de A à D, la cicatriser en un rétrécissement ou la transformer en œsophage de Barrett. Les aliments qui bloquent, la perte de poids, les vomissements de sang, les selles noires et l’anémie sont des signes d’alarme. Toute personne qui les présente a besoin d’une endoscopie avant tout plan de traitement.

Les changements de mode de vie qui ont été mesurés

Les conseils sur le reflux remplissent les magazines et peu d’entre eux ont été testés, aussi une revue systématique de Ness-Jensen et ses collègues dans Clinical Gastroenterology and Hepatology a fait le tri. Quatre mesures reposaient sur des données.

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Les interdictions générales du café, du chocolat, des agrumes ou des plats épicés ne figurent pas dans cette liste. La recommandation 2022 de l’American College of Gastroenterology, rédigée par Katz et ses collègues, adopte une ligne plus simple, qui consiste à supprimer un aliment seulement lorsqu’il déclenche de façon fiable vos propres symptômes.

Traitement médicamenteux

Inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP, comme l’oméprazole, l’ésoméprazole, le pantoprazole et le lansoprazole, bloquent les pompes à acide de la muqueuse de l’estomac et restent le traitement médical le plus efficace. La recommandation américaine préconise huit semaines d’une dose standard une fois par jour pour les symptômes typiques. Prenez-le 30 à 60 minutes avant un repas. Ce moment compte. Le comprimé agit sur des pompes que les aliments viennent d’activer. Un IPP avalé au coucher à jeun ne fait qu’une fraction de son travail. Après huit semaines, la recommandation conseille d’essayer d’arrêter ou de descendre à la dose la plus faible qui évite les symptômes, même si les patients atteints d’œsophagite sévère de grade C ou D, ou d’œsophage de Barrett, poursuivent le traitement. La prise deux fois par jour est réservée aux patients encore symptomatiques sous un comprimé, et un changement pour un autre IPP est raisonnable avant de parler d’échec du traitement. Les utilisateurs de longue durée qui arrêtent brutalement peuvent présenter un rebond acide pendant quelques semaines, aussi la dose est-elle diminuée progressivement.

Sont-ils sûrs pendant des années ?

Des études observationnelles ont relié les IPP au long cours aux fractures, à la maladie rénale, à la démence, à la pneumonie et à d’autres problèmes, et les gros titres ont effrayé de nombreux patients au point de leur faire arrêter leurs comprimés. Un essai randomisé a depuis testé ces liens. Moayyedi et ses collègues ont attribué à 17 598 personnes du pantoprazole 40 milligrammes ou un placebo et les ont suivies pendant une durée médiane de trois ans, en recueillant des données sur chacun de ces événements. La seule différence significative concernait les infections intestinales, à 1,4 pour cent avec le pantoprazole contre 1,0 pour cent avec le placebo. Aucun autre lien ne s’est confirmé. Gastroenterology a publié les résultats en 2019.

Autres médicaments

Les anti-H2 comme la famotidine sont moins puissants que les IPP. Ils perdent aussi de leur effet avec un usage quotidien, ils conviennent donc à des symptômes occasionnels ou à un appoint au coucher. Les alginates forment un gel qui flotte au-dessus du contenu de l’estomac après un repas, ce qui aide surtout contre les régurgitations après les repas et en position allongée. Les antiacides neutralisent l’acide pendant une heure. Aucun d’eux ne guérit une œsophagite.

Médicaments qui aggravent le reflux

Les antidouleurs anti-inflammatoires, certains médicaments de la tension de la famille des inhibiteurs calciques, les dérivés nitrés, certains médicaments de l’asthme et plusieurs antidépresseurs relâchent la valve ou irritent la muqueuse. Apportez la liste complète de ce que vous prenez. Modifier l’un d’eux fait parfois plus qu’ajouter un médicament contre le reflux.

Quand les comprimés ne marchent pas, il faut tester avant d’opérer

Des brûlures d’estomac qui persistent sous IPP sont la raison la plus fréquente pour laquelle les patients interrogent sur la chirurgie, et c’est aussi la situation dans laquelle la chirurgie est le plus souvent une erreur. Spechler et ses collègues ont pris 366 patients adressés à des centres spécialisés pour exactement ce problème et les ont explorés de façon systématique avant toute randomisation. Quarante-deux ont vu leurs brûlures disparaître dès lors qu’ils prenaient correctement l’oméprazole, deux fois par jour avant les repas, pendant deux semaines. Quatre-vingt-dix-neuf avaient des brûlures fonctionnelles, un trouble de la sensibilité douloureuse sans reflux. Vingt-trois avaient une autre maladie de l’œsophage. Soixante-dix n’ont jamais terminé les examens et 54 ont été exclus pour d’autres raisons. Il restait 78 patients. Leurs brûlures étaient réellement dues au reflux et réellement résistantes aux comprimés, et parmi eux la fundoplicature par cœlioscopie a réussi dans 67 pour cent des cas, contre 28 pour cent avec un traitement médical intensifié et 12 pour cent avec un IPP et un placebo.

78 sur 366

Patients adressés pour des brûlures d’estomac que les comprimés n’avaient pas contrôlées et chez qui, après exploration complète, le reflux s’est révélé être la cause. La chirurgie a aidé les deux tiers d’entre eux. Elle n’aurait aidé aucun des 99 patients atteints de brûlures fonctionnelles. Spechler et ses collègues, N Engl J Med, 2019.

Trois examens permettent de faire le tri. Une endoscopie recherche une œsophagite, une hernie et d’autres maladies. La pH-métrie du reflux, avec une fine sonde passée par le nez pendant 24 heures ou une capsule sans fil fixée à la muqueuse pendant jusqu’à quatre jours, mesure la quantité d’acide qui atteint l’œsophage et si les symptômes coïncident avec elle. La manométrie mesure la contraction de l’œsophage. Elle exclut aussi l’achalasie, un trouble qui imite le reflux et que la fundoplicature aggrave.

Opérations et procédures endoscopiques

Fundoplicature par cœlioscopie

Le chirurgien travaille par cinq petites incisions dans l’abdomen, ramène toute hernie sous le diaphragme, resserre par des points l’orifice du diaphragme et enroule la partie haute de l’estomac autour du bas de l’œsophage pour reconstruire la valve. L’opération dure une à deux heures sous anesthésie générale. Katz et ses collègues la recommandent, lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien expérimenté, comme une option chez les patients dont le reflux est prouvé par des examens objectifs, avant tout ceux qui ont une œsophagite sévère, une grosse hernie hiatale ou des régurgitations gênantes que les comprimés ne soulagent pas.

Valve complète ou partielle

Une fundoplicature de Nissen enroule l’estomac entièrement, sur 360 degrés. Une fundoplicature de Toupet l’enroule sur 270 degrés en arrière. La valve partielle entraîne moins de difficultés à avaler et moins de gaz piégés, et les chirurgiens la préfèrent lorsque la manométrie montre un œsophage faible.

Augmentation magnétique du sphincter

Un bracelet de billes de titane magnétiques, commercialisé sous le nom de LINX, est placé autour du bas de l’œsophage par cœlioscopie, et les billes s’écartent pour laisser descendre les aliments puis se referment. Il figure dans la recommandation américaine comme une alternative à la fundoplicature chez les patients ayant des régurgitations en échec de traitement médical.

À qui il ne convient pas

Aux patients ayant une grosse hernie, une œsophagite sévère, un œsophage faible à la manométrie ou une allergie aux métaux, ainsi qu’à toute personne susceptible d’avoir besoin d’IRM à champ élevé, puisque les anciens dispositifs les limitent.

Procédures par la bouche

La fundoplicature transorale sans incision, connue sous le nom de TIF, construit une valve partielle de l’intérieur avec une agrafeuse endoscopique, et les auteurs des recommandations la proposent à des patients sélectionnés ayant des régurgitations ou des brûlures d’estomac, sans hernie de plus de deux centimètres ni œsophagite sévère, et qui ne souhaitent pas de chirurgie. Le traitement par radiofréquence de la valve n’est pas recommandé par la même recommandation comme procédure antireflux.

Le patient obèse

Pour un reflux chez un patient qui relève aussi d’une chirurgie de l’obésité, la recommandation oriente vers le bypass gastrique, qui traite les deux, et avertit qu’une sleeve gastrectomie peut aggraver le reflux.

Comprimés ou chirurgie, cinq ans plus tard

LOTUS reste la plus grande comparaison directe. Galmiche et ses collègues ont randomisé 554 patients dans 11 pays européens, tous répondeurs à un IPP, soit vers l’ésoméprazole avec ajustement de dose, soit vers une chirurgie par cœlioscopie standardisée, et les ont suivis pendant cinq ans.

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Lisez le tableau symptôme par symptôme. La chirurgie l’emporte nettement sur les régurgitations. Les comprimés y font peu, parce qu’ils modifient l’acidité de ce qui remonte et laissent le volume inchangé. Les comprimés l’emportent sur la déglutition, les ballonnements et les gaz. Aucun des deux traitements n’est une guérison, et l’affirmation de nombreux sites de cliniques selon laquelle plus de neuf patients sur dix abandonnent définitivement leurs comprimés n’est pas ce qu’a trouvé le meilleur essai.

L’opération et les semaines qui suivent

La récupération après une fundoplicature tourne autour de l’alimentation.

1. Avant. Bilan sanguin, ECG, consultation d’anesthésie et relecture de l’endoscopie, de la pH-métrie et de la manométrie. Les examens manquants sont faits en premier.
2. Jour de l’opération. Une à deux heures sous anesthésie générale. Vous marchez le soir même.
3. À l’hôpital. Les programmes publiés en Turquie annoncent une à trois nuits. Les gorgées d’eau commencent en quelques heures et les liquides clairs suivent.
4. Semaines un et deux. Liquides et purées. La valve est gonflée, et le pain, le riz et la viande resteront bloqués.
5. Semaines trois à six. Alimentation molle, petites portions, repas lents. Pas de port de charges de plus de dix kilogrammes, car les efforts peuvent attirer la valve dans le thorax.
6. Après six semaines. Une alimentation normale pour la plupart des personnes. Une certaine difficulté à avaler les premières semaines est attendue et disparaît avec le gonflement.

Le travail de bureau reprend après une à deux semaines.

Risques de la chirurgie antireflux

La fundoplicature par cœlioscopie est considérée comme une opération sûre entre des mains expérimentées. Un décès est survenu dans le bras chirurgical de LOTUS sur cinq ans, et il n’a pas été attribué au traitement. Les risques opératoires sont le saignement, l’infection, la blessure de l’œsophage, de l’estomac ou de la rate, un poumon affaissé lorsque la plèvre est ouverte, et la conversion en opération ouverte. Chacun est rare. Les contreparties à long terme sont fréquentes et pèsent davantage dans la décision. Beaucoup de patients ne peuvent plus éructer ni vomir pendant des mois. Quelques-uns ne le retrouvent jamais. Une difficulté à avaler qui persiste au-delà de trois mois se traite en dilatant la valve avec un ballon au cours d’une endoscopie, et une valve peut aussi se relâcher ou glisser dans le thorax au fil des années, ce qui ramène le reflux et conduit à une seconde opération, plus difficile, chez une minorité de patients. À cinq ans, on estime que 15 pour cent des patients opérés dans LOTUS ont eu de nouveau besoin d’un médicament antiacide.

11 %, 40 % et 57 %

Patients présentant une difficulté à avaler, des ballonnements et des flatulences cinq ans après une chirurgie antireflux par cœlioscopie dans l’essai LOTUS. Sous ésoméprazole, les chiffres étaient de 5, 28 et 40 pour cent.

Organiser son traitement depuis l’étranger

Combien de temps rester, et quand reprendre l’avion

Une visite d’examens demande trois à quatre jours ouvrables. Cela couvre la consultation, l’endoscopie, 24 heures de pH-métrie et la manométrie, puis la discussion des résultats. Pour la chirurgie, les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical annoncent une à trois nuits d’hospitalisation suivies de cinq à sept jours supplémentaires à proximité avant le vol de retour, et c’est ce second chiffre qui est important. La plupart des problèmes précoces, d’une valve trop serrée à une fuite, apparaissent dans la première semaine. Marchez dans l’allée pendant le vol et tenez-vous-en aux liquides.

Un séjour ou deux

Les deux tiennent dans un seul voyage de dix à douze jours lorsque les examens confirment ce que l’histoire laisse supposer. Souvent, ils ne le confirment pas. Un patient dont la pH-métrie ne montre aucun reflux rentre chez lui avec un autre diagnostic et un autre traitement, et ce résultat, aussi contrariant soit-il, montre que le bilan a fait son travail.

Coût et voyage

Le traitement médicamenteux coûte peu partout, les chiffres qui comptent sont donc ceux des examens et de la chirurgie. Les examens dépendent de ceux qui restent à faire, et une capsule acide sans fil coûte plus cher qu’une sonde nasale. La chirurgie dépend du type d’intervention, puisqu’un anneau magnétique est un implant coûteux et qu’une fundoplicature n’en utilise aucun, de la taille de la hernie et de l’utilisation ou non d’une prothèse, du nombre de nuits à l’hôpital et de votre propre état de santé à travers le plan d’anesthésie. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent l’opération, une ou deux nuits, les examens préopératoires, une endoscopie, les transferts et parfois des nuits d’hôtel, et laissent de côté les vols, la pH-métrie et la manométrie, les nuits supplémentaires et le traitement d’une complication. Un coordinateur du bureau des patients internationaux suit le dossier en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, et envoie la confirmation de rendez-vous ainsi qu’une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage. Un lit d’accompagnant est présent dans chaque chambre de patient. La cuisine prépare les étapes liquide et mixée du régime en versions halal, végétarienne et pour diabétiques, une salle de prière est sur place, et une femme médecin peut être demandée dès votre premier message.

Envoyez d’abord les comptes rendus, car un chiffre donné sans eux est une estimation au hasard et leur lecture ne vous coûte rien.

Après votre retour

Vous repartez avec le compte rendu opératoire, les résultats des examens, un plan alimentaire par étapes sur six semaines, une liste des comprimés à arrêter et à poursuivre, et une lettre en anglais pour votre propre médecin. Une fois rentré, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions sur l’alimentation ou les médicaments vont à l’équipe chirurgicale.

Consultez un médecin le jour même

Fièvre, douleur abdominale ou thoracique qui s’aggrave, haut-le-cœur répétés, impossibilité d’avaler les liquides ou la salive, mollet gonflé et douloureux, ou essoufflement. Des aliments qui bloquent un peu les premières semaines sont attendus, alors que des liquides qui ne passent pas sont une urgence.

Les patients qui restent sous comprimés ont aussi besoin d’un suivi. Votre médecin doit réévaluer la dose une fois par an et essayer une dose plus faible.

Traitement du RGO - traitement du reflux acide, questions fréquentes