CPRE - Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

La CPRE n’est plus un examen diagnostique depuis des années. Le geste permet aujourd’hui de lever l’obstruction d’une voie biliaire par la bouche, sans opération.

La CPRE, abréviation de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, atteint la voie biliaire et le canal pancréatique à l’aide d’un endoscope souple et traite sous contrôle radiologique ce qu’elle y trouve, qu’il s’agisse d’un calcul, d’un rétrécissement, d’une fuite ou d’une tumeur qui comprime le canal. Aucune incision de la peau n’est faite. Une revue de 21 études prospectives portant sur 16 855 patients a montré que 93 patients sur 100 n’ont présenté aucune complication et que les trois quarts des complications survenues étaient légères ou modérées.

Ce qu’est la CPRE

La CPRE réunit deux outils dans une même salle. Le premier, le duodénoscope, est un endoscope souple dont la caméra est placée sur le côté. Il passe par la bouche et l’estomac jusqu’au duodénum, la première partie de l’intestin grêle, où la voie biliaire et le canal pancréatique s’abouchent par une petite saillie appelée papille. Un appareil de radiologie fournit la seconde vue. Le médecin glisse un fin cathéter à travers l’endoscope jusque dans la papille, injecte le produit de contraste et observe le remplissage des canaux sur l’écran.

Tout ce qui suit relève du traitement. Une petite incision de l’anneau musculaire de la papille, appelée sphinctérotomie, élargit l’orifice. Des ballonnets et des paniers métalliques retirent les calculs. Des tubes en plastique ou en métal appelés endoprothèses, ou stents, maintiennent ouvert un canal rétréci, et des brosses et de petites pinces prélèvent des échantillons d’un rétrécissement d’aspect suspect.

6 à 15 sur 100

La fourchette des événements indésirables après CPRE citée dans la recommandation 2019 de l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Ce chiffre explique pourquoi les recommandations réservent la CPRE au traitement et laissent le diagnostic à l’imagerie.

CPRE, MRCP ou échoendoscopie ?

Il y a vingt ans, les médecins utilisaient la CPRE pour regarder. Deux examens plus sûrs assurent aujourd’hui ce rôle. La MRCP, une IRM des canaux biliaires et pancréatiques, ne nécessite ni endoscope ni rayonnement, et l’échoendoscopie, connue sous le sigle EUS, place une sonde d’échographie dans le duodénum juste à côté de la voie biliaire. Les recommandations européennes conseillent l’un de ces deux examens chaque fois qu’un calcul de la voie biliaire est suspecté et qu’une échographie classique avec analyses de sang n’a pas permis de trancher.

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Toute personne à qui l’on propose une CPRE uniquement pour savoir ce qui ne va pas devrait demander pourquoi un examen d’imagerie n’est pas réalisé d’abord.

Ce que la CPRE traite

Les calculs de la voie biliaire

La plupart des calculs se forment dans la vésicule puis migrent dans la voie biliaire, où ils bloquent l’écoulement de la bile et provoquent douleur, jaunisse, infection ou pancréatite. Manes et ses collègues, dans la recommandation de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy publiée en 2019, conseillent de proposer l’extraction à tout patient porteur d’un calcul de la voie biliaire suffisamment en état de supporter le geste, que le calcul ait déjà provoqué des symptômes ou non. Après une sphinctérotomie, le médecin balaie le canal avec un ballonnet ou un panier. Les gros calculs demandent davantage. Pour eux, la recommandation retient en première intention une sphinctérotomie limitée associée à un ballonnet de dilatation de grand diamètre, et pour les calculs qui ne bougent toujours pas, une caméra miniature introduite dans le canal lui-même, appelée cholangioscopie, permet au médecin de les fragmenter au laser ou par ondes de choc. Peu de calculs résistent à ces trois étapes. Ceux qui y résistent sont contournés par une endoprothèse pendant que les chirurgiens et l’endoscopiste décident de la suite.

L’infection d’un canal obstrué, appelée angiocholite, transforme un geste programmé en un geste qui ne peut pas attendre. Un drainage dans les 12 heures pour un patient en choc septique, et dans les 48 à 72 heures en cas d’infection modérée, est ce que demande cette même recommandation.

Un canal obstrué par une tumeur

Les cancers du pancréas, de la voie biliaire et de la vésicule se manifestent souvent par une jaunisse indolore. La CPRE remplit ici deux fonctions. Une endoprothèse rétablit l’écoulement de la bile, ce qui fait disparaître la jaunisse et les démangeaisons en quelques jours et rend possible la chirurgie ou la chimiothérapie, et une brosse ou une pince recueille des cellules pour le pathologiste. La chimiothérapie et la radiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, de sorte qu’un patient dont les prélèvements confirment un cancer peut être pris en charge par l’équipe d’oncologie sans transfert de dossier.

Fuites, cicatrices et canal pancréatique

Une fuite biliaire après chirurgie de la vésicule se referme en quelques semaines dès qu’une endoprothèse abaisse la pression dans le canal. Les cicatrices demandent plus de temps. Les rétrécissements liés à une chirurgie ou à une pancréatite chronique sont dilatés puis maintenus ouverts par des endoprothèses que le médecin change tous les quelques mois pendant une durée pouvant aller jusqu’à un an, et les calculs et rétrécissements situés dans le canal pancréatique lui-même reçoivent le même traitement chez des patients sélectionnés atteints de pancréatite chronique.

Qui doit attendre ou choisir une autre solution

Plusieurs groupes de patients ne doivent pas réserver de vol pour une CPRE. Fièvre, frissons intenses et jaunisse réunis signifient une angiocholite, et ce patient doit se rendre dès aujourd’hui à l’hôpital le plus proche. Les personnes qui ont seulement besoin d’un diagnostic relèvent de la MRCP ou de l’échoendoscopie. Celles dont l’estomac ou l’intestin a été modifié par une chirurgie, par exemple un bypass gastrique, peuvent tout de même être traitées, et le trajet est plus long et plus difficile, de sorte que le compte rendu opératoire doit être examiné avant toute promesse. La grossesse, un antécédent de réaction grave à un produit de contraste et une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère rendant l’anesthésie risquée imposent d’abord une discussion entre spécialistes.

Les anticoagulants posent une question d’organisation, jamais un obstacle. Signalez-les dès le premier message.

Le déroulement du geste du début à la fin

Avant le jour du geste

Des analyses de sang évaluant la fonction hépatique, la coagulation et la numération sont réalisées, les examens d’imagerie sont relus, et un anesthésiste vérifie le cœur, les poumons et les voies respiratoires.

Anticoagulants et antiagrégants

La plupart des patients poursuivent l’aspirine. Le clopidogrel, la warfarine et les anticoagulants plus récents comme l’apixaban ou le rivaroxaban sont interrompus un nombre défini de jours avant une sphinctérotomie, et le médecin qui les a prescrits doit valider ce plan, car l’arrêt comporte son propre risque chez les personnes porteuses de stents coronaires ou présentant un rythme cardiaque irrégulier.

Jeûne et traitements habituels

Rien à manger pendant six à huit heures et rien à boire pendant deux heures. Les comprimés pour la tension et le cœur sont pris avec une gorgée d’eau, et l’anesthésiste adapte le traitement du diabète à la période de jeûne, car l’insuline sans alimentation est dangereuse.

En salle d’endoscopie

Vous êtes allongé sur le ventre ou sur le côté gauche, sur la table de radiologie. La plupart des services de ce marché utilisent une sédation profonde ou une anesthésie générale administrée par un anesthésiste, et vous dormez donc pendant toute la durée du geste. Un protège-dents protège la dentition, l’endoscope est introduit, et le travail dans le canal dure 30 à 90 minutes selon ce qui doit être fait. Les programmes publiés en Turquie citent cette fourchette, et un calcul difficile se situe dans sa partie haute.

Les premières heures qui suivent

Une à deux heures en salle de réveil viennent d’abord. Un mal de gorge et des ballonnements liés à l’air utilisé pendant le geste sont normaux et disparaissent en une journée.

Les liquides clairs sont repris après quelques heures en l’absence de douleur. Un repas léger suit dans la soirée. Les infirmières interrogent avant tout sur la douleur abdominale. Une douleur dans les heures qui suivent la CPRE constitue le signe d’alerte le plus précoce d’une pancréatite, et un patient qui la signale tôt reçoit tôt des perfusions et des antalgiques, ce qui raccourcit la maladie.

Les risques et leurs fréquences

À quelle fréquence surviennent les complications

La CPRE comporte plus de risques que toute autre endoscopie courante, et un patient mérite de connaître les chiffres, qu’Andriulli et ses collègues ont réunis à partir de 21 études prospectives portant sur 16 855 patients dans l’American Journal of Gastroenterology en 2007. Des complications liées au geste sont survenues chez 6,85 % des patients. Elles étaient légères ou modérées dans 5,17 % des cas et sévères dans 1,67 % des cas, et 0,33 % des patients, soit un sur 300, sont décédés. Ces moyennes incluent des gestes réalisés en urgence chez des patients très malades et très âgés, et une CPRE programmée chez une personne stable se situe dans la partie basse de chacun de ces chiffres.

Pancréatite, 3,5 sur 100

Infection, 1,4 sur 100

Saignement, 1,3 sur 100

Perforation, 0,6 sur 100

Comment le risque est réduit

Une mesure peu coûteuse dispose des meilleures preuves. Elmunzer et ses collègues ont réparti au hasard 602 patients à haut risque de pancréatite entre un suppositoire unique d’indométacine et un placebo juste après la CPRE et ont publié le résultat dans le New England Journal of Medicine en 2012. Une pancréatite est survenue chez 9,2 % des patients sous indométacine et 16,9 % sous placebo. Sur la base de cet essai et d’essais ultérieurs, la recommandation 2020 sur les événements indésirables liés à la CPRE de Dumonceau et ses collègues conseille 100 milligrammes de diclofénac ou d’indométacine par voie rectale pour tout patient pouvant recevoir ces médicaments, ainsi qu’une endoprothèse temporaire dans le canal pancréatique pour les patients les plus à risque. Demandez si ces deux mesures sont standard là où vous serez traité.

Combien de temps rester et quand prendre l’avion

Prévoyez trois à quatre jours à Istanbul pour une CPRE simple.

Les hôpitaux privés de la ville annoncent une sortie le jour même ou une seule nuit d’hospitalisation, et leurs programmes conseillent de rester encore un à trois jours à proximité avant le vol. Au moins un forfait turc publié garde les patients deux nuits à l’hôpital et deux à l’hôtel pour cette raison précise, qui est d’écarter une pancréatite avant que quiconque monte dans un avion. La logique tient. La pancréatite se déclare dans les 24 premières heures, l’infection dans les 48 heures, et un patient qui mange normalement, sans douleur et sans fièvre le troisième matin a passé la période où apparaissent presque toutes les complications précoces. Un saignement retardé après une sphinctérotomie reste possible jusqu’à deux semaines, alors emportez le compte rendu du geste dans l’avion et connaissez les signes d’alerte. Les patients chez qui une endoprothèse métallique a été posée pour une tumeur, ou qui prennent des anticoagulants interrompus, restent un ou deux jours de plus, le temps de vérifier la baisse de la jaunisse et de reprendre le traitement.

Le médecin indique la date du vol par écrit au moment de la sortie.

Si le plan change

L’imagerie oriente le plan, et le canal réserve parfois une surprise.

Le calcul ne sort pas

Certains calculs demandent deux séances. Les calculs très volumineux ou fortement enclavés résistent à la première tentative. Les recommandations conseillent de laisser une endoprothèse plastique temporaire afin que la bile s’écoule en sécurité, et de revenir pour une seconde séance avec un ballonnet de grand diamètre ou une cholangioscopie, ce qui signifie pour un voyageur soit un séjour plus long, soit un second voyage. Évoquez cette possibilité avant le premier geste chaque fois que l’imagerie montre un calcul de plus de 15 millimètres.

Le canal ne peut pas être cathétérisé

Un œdème, un diverticule de la paroi intestinale à côté de la papille ou une tumeur empêchent parfois le cathéter d’entrer dans la voie biliaire. Cela concerne une minorité de patients, et quatre options restent possibles, à savoir une seconde tentative après un ou deux jours, un drainage guidé par échoendoscopie, un drain posé à travers la peau par un radiologue, ou la chirurgie.

Les prélèvements montrent un cancer

L’analyse anatomopathologique demande plusieurs jours. Avec l’oncologie médicale, la radiothérapie et la chirurgie sur le même site, l’étape suivante peut être organisée à Istanbul, ou bien les lames et le compte rendu peuvent repartir avec le patient pour un traitement dans son pays.

Ce dont dépend le coût

Deux patients programmés pour une CPRE reçoivent des devis très différents, et la différence vient de ce qui se passe à l’intérieur du canal. Les dispositifs utilisés en sont le moteur. Un geste qui se limite à une exploration et à un balayage au ballonnet en consomme peu, l’extraction d’un calcul ajoute un sphinctérotome et un ballonnet ou un panier, et une endoprothèse métallique auto-expansible pour une tumeur figure parmi les articles les plus coûteux en endoscopie, plusieurs fois le prix d’une endoprothèse plastique. La cholangioscopie avec lithotripsie laser ou par ondes de choc ajoute une caméra à usage unique et un second ensemble d’équipements spécialisés. La durée d’anesthésie compte. Les nuits d’hospitalisation et les examens réalisés au préalable, comme la MRCP ou l’échoendoscopie, comptent aussi. La situation propre au patient vient en dernier, car les anticoagulants, le diabète, une maladie cardiaque et une chirurgie gastrique antérieure allongent à la fois la préparation et le séjour, et une admission en urgence pour angiocholite coûte plus cher qu’un geste programmé en ambulatoire. Chaque élément doit figurer sur le devis.

Les forfaits que publient les hôpitaux d’Istanbul et les agences de tourisme médical pour la CPRE couvrent la consultation, les analyses de sang, l’anesthésie, le geste avec les dispositifs standard, une nuit en chambre individuelle, les transferts et un interprète. Ils excluent les vols, l’hôtel, les endoprothèses métalliques, une seconde séance, le traitement d’une complication et toute nouvelle pathologie découverte en cours de route. Lisez cette seconde liste attentivement. Lorsqu’un devis arrive, vérifiez quatre points. Il s’agit des dispositifs qu’il prévoit, du nombre de nuits qu’il inclut, de la présence ou non du prix d’une CPRE répétée, et du coût d’une éventuelle complication.

Aucun chiffre n’a vraiment de sens tant qu’un spécialiste n’a pas lu les examens d’imagerie, et cette lecture ne coûte rien.

Le séjour

Un coordinateur du bureau des patients internationaux prend le dossier en charge dès le premier message et le suit jusqu’à la sortie. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et fait appel à des interprètes pour les autres langues, ce qui compte surtout lors de l’entretien de consentement, où le médecin explique les risques décrits plus haut et où vous devez comprendre chaque phrase. Une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant sont envoyées dix jours avant le voyage pour la demande de visa. Le même bureau réserve l’hôtel. Il organise aussi les transferts depuis l’aéroport et les trajets vers l’hôpital.

Venez accompagné. Personne ne devrait rester seul la première nuit après une sédation. En cas d’hospitalisation, la chambre dispose d’un lit pour votre accompagnant. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Après votre retour

Si une endoprothèse a été posée

Une endoprothèse plastique est temporaire. Elle s’obstrue avec le temps et doit être retirée ou changée après trois mois, et une endoprothèse oubliée provoque précisément l’infection qu’elle devait prévenir. Avant votre départ, décidez qui la retirera. Le retrait a lieu soit à Istanbul lors d’une nouvelle visite, soit chez un endoscopiste dans votre pays, et le dossier de sortie contient le type, la taille et la date de pose de l’endoprothèse, les images radiologiques et une lettre en anglais destinée à ce médecin.

La question de la vésicule biliaire

Retirer les calculs de la voie biliaire ne supprime pas leur source. L’ablation de la vésicule par cœlioscopie dans les deux semaines suivant la CPRE est la recommandation européenne sur les calculs, car attendre augmente le risque d’un nouveau calcul, d’une nouvelle crise de pancréatite ou d’une infection. Décidez donc avant de voyager où cette opération aura lieu. Les deux gestes tiennent en un seul voyage. Ou bien la chirurgie attend la semaine de votre retour.

Les questions sur le compte rendu, l’endoprothèse ou le résultat anatomopathologique sont à adresser au coordinateur. Le numéro WhatsApp reste le même une fois que vous êtes rentré chez vous.

Questions fréquentes sur la CPRE - Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique