Dissection sous-muqueuse endoscopique - ESD

Une tumeur précoce de l’estomac, de l’œsophage ou de l’intestin peut être retirée d’un seul tenant par l’endoscope. Dans un essai japonais portant sur 470 patients, la survie à cinq ans était de 97 %.

Cet essai, mené par le Japan Clinical Oncology Group dans 29 hôpitaux, a traité par dissection sous-muqueuse endoscopique des cancers gastriques précoces dépassant les anciennes limites de taille. La tumeur est sortie d’un seul tenant chez 99 % des patients. Sept patients sur dix ont été guéris par la seule endoscopie. Ils ont gardé leur estomac. Les autres ont été opérés après examen de la pièce par le pathologiste. Envoyez-nous votre compte rendu d’endoscopie, vos photographies et votre résultat de biopsie, et un gastro-entérologue vous dira si votre lésion peut être retirée de cette façon.

Qu’est-ce que la dissection sous-muqueuse endoscopique ?

La dissection sous-muqueuse endoscopique, ESD, retire une tumeur plate ou précoce du revêtement interne du tube digestif en un seul fragment intact, en travaillant entièrement à travers un endoscope introduit par la bouche ou par l’anus. La paroi du tube digestif est faite de couches. Les tumeurs naissent dans la plus interne, la muqueuse, et l’ESD décolle cette couche avec la couche lâche située en dessous, la sous-muqueuse, en laissant la paroi musculaire intacte. Le médecin marque d’abord une couronne de points autour de la lésion. Un liquide injecté en dessous soulève la lésion au-dessus du muscle, un fin bistouri électrique découpe le long de la couronne, puis le même bistouri libère la face profonde millimètre par millimètre jusqu’à ce que tout le disque se détache. Un disque de huit ou dix centimètres peut être retiré ainsi.

La taille ne limite pas la technique. La profondeur, si.

Lorsqu’un cancer a envahi la sous-muqueuse en profondeur, il peut atteindre les ganglions lymphatiques, et aucun endoscope ne peut retirer un ganglion. Toute la sélection des patients repose donc sur l’estimation de la profondeur avant l’intervention et sur sa mesure après.

ESD, EMR ou chirurgie

La mucosectomie endoscopique, EMR, technique plus ancienne, soulève la lésion de la même façon et la retire avec une anse métallique. Une anse prend deux centimètres. Au-delà, la lésion sort en plusieurs fragments, avec deux conséquences. Le pathologiste ne peut pas réassembler les fragments pour vérifier les bords ni mesurer le point le plus profond d’un cancer, et le tissu laissé entre les prises repousse.

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Après ESD, une repousse à six mois est survenue chez 1 patient sur 161. Après EMR fragmentée, elle est survenue chez 8 patients sur 157. Les complications étaient plus fréquentes avec l’ESD.

Essai randomisé RESECT-COLON, Annals of Internal Medicine, 2024

Les deux moitiés de ce résultat comptent dans la décision. Pour un gros polype bénin du côlon, l’EMR fragmentée avec une coloscopie de contrôle à six mois reste un choix solide, toute repousse est traitée à ce moment-là, et le patient a évité une intervention plus longue au taux de complications plus élevé. Le cancer change le calcul. L’ESD justifie son temps et son risque supplémentaires lorsqu’il existe un vrai risque de cancer dans la lésion, car seule une pièce intacte peut montrer si le cancer a été guéri.

Quelles lésions peuvent en bénéficier ?

La Société européenne d’endoscopie digestive a mis à jour sa recommandation en 2022, et ses conseils varient selon l’organe. Pour les cancers épidermoïdes superficiels de l’œsophage et pour les lésions superficielles de l’estomac, l’ESD est le traitement de choix. C’est acquis. Pour l’œsophage de Barrett, elle est proposée pour les lésions qui semblent avoir atteint la sous-muqueuse, pour les cancers de plus de 20 mm et pour les lésions situées en zone cicatricielle, l’EMR étant utilisée pour les autres. Dans le côlon et surtout dans le rectum, l’ESD doit être envisagée lorsque l’aspect de surface fait suspecter une invasion superficielle, en particulier au-delà de 20 mm, ou lorsqu’une lésion ne peut pas être retirée complètement à l’anse. Le duodénum fait exception. La recommandation y déconseille l’ESD en routine, car la paroi est fine et le taux de complications élevé, et les rares lésions qui la nécessitent doivent être adressées aux quelques centres qui publient leurs résultats duodénaux.

C’est l’aspect qui décide. Un endoscopiste expérimenté examine la lésion en haute définition avec coloration au colorant ou coloration virtuelle, en lisant les motifs des cryptes et des vaisseaux qui distinguent une lésion superficielle d’une lésion profonde. La même recommandation déconseille le scanner, l’IRM ou l’échoendoscopie en routine avant la résection, car pour une lésion d’aspect superficiel, la pièce elle-même constitue l’examen de stadification.

Certaines lésions ne conviennent pas à l’ESD. Une tumeur qui ne se soulève pas à l’injection, un cancer ulcéré aux caractères profonds, un cancer peu différencié ou à cellules en bague à chaton sur la biopsie en dehors de limites de taille strictes, et toute lésion avec des ganglions augmentés de volume à l’imagerie relèvent du chirurgien. Il en va de même pour un patient qui ne supporterait pas une opération si une perforation en imposait une.

• Le compte rendu d’endoscopie ou de coloscopie avec ses photographies, et la vidéo si elle a été enregistrée.
• Le compte rendu anatomopathologique de la biopsie.
• Tout compte rendu de scanner, d’IRM ou d’échoendoscopie déjà réalisé.
• Le fait qu’un retrait ait déjà été tenté ou non, car la cicatrice rend une seconde tentative plus difficile.
• La liste complète de vos médicaments avec les anticoagulants signalés, et vos principales maladies.

Un gastro-entérologue répond par l’un de trois avis, à savoir lésion accessible à l’ESD, lésion mieux traitée par EMR, ou cas relevant de la chirurgie.

Comment se déroulent l’intervention et le séjour hospitalier ?

Chez 692 patients traités dans dix centres nord-américains, les lésions ont été retirées d’un seul tenant dans 91,5 % des cas et avec des marges saines dans 84,2 % des cas. Un saignement est survenu dans 2,3 % des cas et une perforation dans 2,9 % des cas, et un patient a eu besoin d’une chirurgie pour une complication.

Étude prospective multicentrique, Gastroenterology, 2021

Risques, et pourquoi l’opérateur compte

Aucune procédure endoscopique n’est plus difficile à apprendre, et les résultats varient plus avec l’expérience qu’avec le matériel. Une méta-analyse de 97 études sur l’ESD colorectale a trouvé un retrait avec marges saines dans 85,6 % des procédures dans les centres asiatiques et 71,3 % ailleurs, et une chirurgie pour complication dans 0,8 % contre 3,1 % des cas. Les auteurs étaient directs. Hors d’Asie, écrivaient-ils, la technique standard n’atteignait toujours pas une performance acceptable. Les chiffres nord-américains cités plus haut, publiés quatre ans après, montrent que l’écart se réduit dans les centres dédiés. Demandez à l’endoscopiste combien d’ESD il ou elle a réalisées dans l’organe concerné, ainsi que ses taux personnels de retrait d’un seul tenant, de marges saines et de perforation, car un spécialiste qui fait ce travail chaque semaine a ces chiffres sous la main, et celui qui le fait quelques fois par an ne les a pas.

Comment se passe la récupération et que décidera le compte rendu anatomopathologique ?

1. Le premier jour. Liquides clairs dès que l’équipe le juge possible, puis lait, soupe et yaourt.
2. Du deuxième au septième jour. Alimentation molle, froide ou tiède. Pas d’alcool, pas d’anti-inflammatoires comme l’ibuprofène. Après une ESD gastrique ou œsophagienne, un comprimé antiacide est pris pendant quatre à huit semaines le temps que la plaie cicatrise.
3. Les deux premières semaines. Pas de port de charges lourdes, pas d’efforts de poussée, pas de sport intense. Les anticoagulants reprennent le jour indiqué par l’endoscopiste.
4. De trois à douze mois. Une endoscopie de contrôle de la cicatrice, programmée selon le résultat anatomopathologique.

Le résultat anatomopathologique arrive en cinq à sept jours ouvrables. Ce compte rendu compte plus que tout ce qui a été dit le jour même, et il répond à quatre questions, jusqu’où la lésion est allée en profondeur, si les bords sont sains, à quel point les cellules paraissent agressives, et si la tumeur a envahi de petits vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

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Un résultat non curatif est une information. Il ne signifie pas que l’intervention a échoué. Dans l’essai gastrique japonais, 28 % des patients ont eu une chirurgie complémentaire après lecture de la pièce, et le groupe dans son ensemble a atteint 97 % de survie à cinq ans. Parmi les 317 patients dont le retrait répondait aux critères de guérison, aucun n’a récidivé. Pas un seul. Pour ceux qui sont ensuite opérés, l’ESD a coûté quelques semaines et a évité à tous les autres une opération dont ils n’avaient pas besoin.

• Selles noires ou sanglantes, ou vomissements de sang.
• Douleur sévère ou croissante dans la poitrine ou le ventre, ou ventre dur et gonflé.
• Fièvre supérieure à 38 degrés, frissons ou essoufflement.
• Aliments qui bloquent en descendant après une ESD œsophagienne, ce qui demande un appel rapide et non une ambulance.

Combien de jours dois-je rester à Istanbul ?

Prévoyez sept à dix jours. Un jour pour la consultation et un nouvel examen de la lésion lorsque les images du médecin adresseur ne sont pas assez bonnes, une ou deux nuits à l’hôpital, puis plusieurs jours dans un hôtel proche pendant que passe la première semaine de risque de saignement et que le résultat anatomopathologique est lu. Rester pour ce compte rendu a un sens. S’il indique un retrait curatif, vous rentrez chez vous le traitement terminé, et s’il indique un haut risque, la réunion de concertation se tient pendant que vous êtes encore sur place et vous repartez avec un plan, que la chirurgie soit faite à Istanbul, où chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie sont réunies sur un même site, ou dans votre pays.

Un saignement retardé peut survenir jusqu’à deux semaines après. Les vols courts après la première semaine sont raisonnables une fois l’accord écrit de l’endoscopiste obtenu, tandis que les vols long-courriers et les destinations éloignées d’un hôpital disposant d’un service d’endoscopie valent mieux être reportés après ces deux semaines.

Qu’est-ce qui détermine le coût ?

Le temps, les dispositifs et les nuits fixent le prix d’une ESD. Une lésion de deux centimètres dans l’estomac bas et une lésion de sept centimètres enroulée autour d’un pli du côlon sont deux travaux différents, et une cicatrice laissée par une tentative antérieure peut doubler la durée. Le bistouri, la solution d’injection, la pince d’hémostase et chaque clip sont des articles à usage unique facturés au dossier. L’anesthésie générale coûte plus cher que la sédation profonde. Les nuits comptent. Chacune est une ligne sur la facture, et une complication ajoute des nuits. L’analyse d’une pièce d’ESD demande plus de travail que celle d’une biopsie, car le disque est coupé tous les deux millimètres et chaque coupe est lue au microscope. Une endoscopie préalable avec coloration, lorsque les images extérieures sont insuffisantes, constitue une procédure distincte. Votre propre état de santé compte aussi, car les anticoagulants, une maladie cardiaque ou pulmonaire et le diabète ajoutent des bilans de cardiologie et d’anesthésie avant que l’on accepte de vous endormir trois heures.

Les forfaits publiés sur ce marché pour le retrait endoscopique de grosses lésions regroupent la consultation, l’intervention, une journée d’hospitalisation avec les médicaments, le séjour d’un accompagnant, les services d’interprétariat et les transferts depuis l’aéroport, et certains ajoutent des nuits d’hôtel. Quatre détails distinguent un devis d’un autre. Vérifiez si l’analyse anatomopathologique est incluse dans le montant, combien de nuits d’hôpital sont couvertes, ce que coûte une nuit supplémentaire, et si une nouvelle endoscopie pour saignement serait facturée.

Votre chiffre personnel suit l’analyse gratuite de votre compte rendu et de vos images.

Qu’en est-il de la langue, des accompagnants et du retour ?

Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux suit votre dossier du premier message jusqu’au résultat anatomopathologique. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, organise un interprète dans d’autres langues sur demande, et fournit un interprète pour l’entretien de consentement puis de nouveau au moment où le résultat anatomopathologique est expliqué. Votre chambre dispose d’un lit accompagnant, de sorte qu’un proche peut rester les deux nuits, et une deuxième paire d’oreilles est utile lorsque le résultat est expliqué. Les transferts depuis l’aéroport et l’hôtel pour les jours suivant la sortie sont organisés par le bureau des patients internationaux, et il est utile de demander un hôtel situé à quelques minutes de l’entrée des urgences. Les repas halal, végétariens et pour diabétiques viennent de la cuisine de l’hôpital, qui prépare aussi l’alimentation molle des premiers jours. Une salle de prière est disponible sur place, et les demandes de médecin femme sont transmises au service et satisfaites chaque fois que le planning le permet.

De retour chez vous, votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Vous repartez avec le compte rendu de l’intervention, les photographies, le compte rendu anatomopathologique en anglais et une lettre précisant la date de l’endoscopie de contrôle, que tout gastro-entérologue peut réaliser. Les lames sont remises sur demande pour un deuxième avis.

FAQ sur l’ESD