Ablation des polypes colorectaux

Le cancer colorectal commence presque toujours par un polype. Retirer le polype, c’est ainsi que l’on prévient le cancer.

Votre compte rendu de coloscopie mentionne un polype. Peut-être était-il trop volumineux pour être retiré le jour même, peut-être un chirurgien a-t-il évoqué le retrait d’une partie du côlon, ou peut-être n’avez-vous pas encore passé la coloscopie et souhaitez-vous que tout ce qui sera découvert soit traité au cours d’une seule visite. Les perspectives sont bonnes. Dans la National Polyp Study, publiée dans le New England Journal of Medicine en 2012, 2 602 personnes ayant eu une ablation d’adénomes ont été suivies pendant une durée médiane de 15,8 ans, et les décès par cancer colorectal ont été inférieurs de 53 pour cent aux chiffres attendus. Presque tous les polypes sont retirés par le coloscope, sans aucune incision cutanée, y compris les polypes plats de plus de 20 millimètres. Les pages qui suivent présentent la technique adaptée à chaque taille, les risques avec leurs chiffres, le résultat anatomopathologique, la coloscopie de contrôle et la question que les voyageurs posent en premier, à savoir quand il est possible de reprendre l’avion en toute sécurité.

Pourquoi retirer un polype qui ne provoque aucun symptôme ?

Les polypes colorectaux se développent à partir de la paroi interne du gros intestin. La plupart ne causent aucun trouble. La raison de les retirer malgré tout tient à ce qu’ils peuvent devenir dans dix ans. Le passage d’un petit adénome à un cancer demande une décennie ou plus dans les cas habituels, et pendant tout ce temps la lésion reste accessible au coloscope.

Aucun autre cancer n’offre cela. Ici, le stade précancéreux est visible. Il est retiré au cours de l’examen même qui l’a découvert, et un laboratoire dit ensuite exactement de quoi il s’agissait.

Les polypes se manifestent rarement. Quelques-uns saignent, et un gros polype du rectum peut provoquer des glaires ou une modification du transit, mais le polype typique est découvert lors d’une coloscopie de dépistage ou après un test de selles positif chez une personne qui se sent bien.

Quels polypes évoluent en cancer ?

Deux familles portent le risque.

Les adénomes forment la plus fréquente, et les anatomopathologistes les décrivent comme tubuleux, tubulovilleux ou villeux, avec une dysplasie de bas grade ou de haut grade, terme qui indique à quel point les cellules paraissent anormales. Les lésions festonnées sessiles constituent la seconde famille. Plates, pâles, recouvertes d’une calotte de mucus et situées surtout dans la partie droite du côlon, elles passent facilement inaperçues, et les chercheurs leur attribuent une part notable des cancers qui apparaissent entre deux coloscopies. Les petits polypes hyperplasiques du rectum et du côlon bas n’appartiennent à aucune de ces deux familles et ne présentent pas de risque réel, mais comme personne ne peut déterminer le type à l’œil nu avec certitude, chaque polype retiré est envoyé en anatomopathologie.

La taille et la forme comptent autant que le type. En dessous de 5 millimètres, un cancer à l’intérieur d’un polype est pratiquement inconnu. Tout polype de plus de 20 millimètres exige une inspection attentive de sa surface avant que l’on décide de la manière de le retirer. La forme détermine l’instrument. Certains polypes sont portés par un pédicule, comme un champignon, ce que les médecins appellent pédiculés. D’autres reposent sur une base large et sont dits sessiles. Et certains s’étalent latéralement le long de la paroi comme un tapis, hauts d’un ou deux millimètres seulement, et ce sont les plus difficiles à voir et à retirer.

Comment retire-t-on un polype ?

La technique dépend de la taille du polype, et la recommandation 2024 de la Société européenne d’endoscopie digestive (ESGE) détaille la technique taille par taille.

Une ligne de cette recommandation corrige ce que de nombreux sites répètent encore. L’ESGE déconseille de retirer les polypes à la pince à biopsie, la petite pince utilisée pour les prélèvements, parce qu’elle laisse trop souvent du tissu polypeux en place.

Les polypes pédiculés ont leur propre méthode. L’anse se referme autour du pédicule et le courant coagule le vaisseau nourricier, et lorsque le pédicule est épais l’endoscopiste pose d’abord un clip ou une anse largable autour de lui pour prévenir le saignement.

Et si le polype est volumineux, plat ou a été laissé en place ?

Un deuxième avis compte surtout pour les polypes volumineux. Beaucoup de personnes qui nous écrivent se sont entendu dire qu’un polype de 25, 30 ou 40 millimètres ne pouvait pas être retiré dans leur centre et qu’une chirurgie pour enlever un segment de côlon était l’étape suivante. Lorsque la surface ne montre aucun signe de cancer, l’ESGE recommande l’EMR comme traitement. La chirurgie reste en réserve.

Mucosectomie endoscopique

Le liquide vient en premier. Teinté en bleu pour distinguer les couches, il est injecté sous le polype, où il écarte la lésion du muscle de la paroi colique et laisse un coussin de sécurité sous l’endroit où la coupe sera faite. Une anse retire ensuite le polype en un seul fragment lorsqu’il tient dans la boucle, et en plusieurs fragments qui se chevauchent lorsque ce n’est pas le cas. Deux étapes de la recommandation 2024 comptent pour le résultat. Après une résection fragmentée, le bord de la plaie est traité avec la pointe de l’anse en courant de coagulation douce, ce qui détruit tout reliquat invisible et réduit le risque de repousse du polype. Et après une EMR dans le côlon droit, la plaie est fermée par des clips afin de réduire le risque de saignement retardé. Vient enfin un petit tatouage à l’encre stérile, à quelques centimètres de là. Il marque le site pour la coloscopie de contrôle et pour tout chirurgien qui aurait besoin de retrouver cet endroit depuis l’extérieur du côlon.

Dissection sous-muqueuse endoscopique

L’ESD utilise un minuscule bistouri électrique pour couper autour du polype puis en dessous, de sorte que même une lésion très volumineuse soit retirée en un seul fragment avec des bords nets pour l’anatomopathologiste. Elle coûte du temps, deux à quatre heures dans certains cas, et comporte un risque de perforation plus élevé. L’ESGE la propose pour certains gros polypes sélectionnés dans des centres à haut volume, et elle recommande une technique monobloc telle que l’ESD chaque fois que l’aspect de surface fait suspecter un cancer précoce atteignant seulement la partie superficielle de la sous-muqueuse.

Quand la chirurgie est la bonne réponse

Une invasion profonde visible dans l’aspect de surface. Un polype qui ne se soulève pas lors de l’injection de liquide, signe qu’il adhère à la couche musculaire. Une lésion développée autour de l’orifice appendiculaire, ou une position inaccessible à l’endoscope. Dans ces cas, une résection colique par cœlioscopie est l’intervention appropriée, et l’analyse de vos photographies le dira clairement.

Comment se préparer ?

Un côlon propre est le facteur le plus important que vous maîtrisez. Les polypes plats se cachent sous un film de résidus, et une ablation prévue en une séance en demande deux lorsque l’endoscopiste ne voit pas.

• Trois jours avant, passez à un régime pauvre en fibres. Pas de graines, de fruits à coque, de céréales complètes, de légumes crus ni de peaux de fruits.
• La veille, uniquement des liquides clairs après un petit-déjeuner léger, et la première moitié du laxatif le soir.
• Le matin, la seconde moitié du laxatif, terminée au moins deux heures avant l’examen. Ensuite, plus rien par la bouche.

Fractionner le laxatif en deux prises nettoie la partie droite du côlon bien mieux que de tout boire la veille au soir. D’où le réveil matinal.

Les anticoagulants et antiagrégants exigent un plan établi au moins dix jours à l’avance. La recommandation 2021 de la British Society of Gastroenterology et de l’ESGE, publiée dans Gut, classe la polypectomie parmi les gestes à haut risque. L’aspirine est poursuivie. Le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrélor sont arrêtés sept jours avant, la warfarine cinq jours avant, et l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran et l’édoxaban trois jours avant, dans chaque cas uniquement après accord du médecin qui a prescrit le médicament. Le moment de la reprise compte tout autant, et l’endoscopiste inscrit la date sur votre compte rendu de sortie en fonction de la taille de la plaie. Toute personne porteuse d’un stent coronaire, d’une valve cardiaque mécanique ou ayant eu une thrombose récente doit le signaler dès le tout premier message, car le plan le plus sûr passe parfois par une injection de relais et parfois par un report.

Les comprimés de fer sont arrêtés une semaine avant car ils colorent le côlon en noir. La personne qui suit votre diabète adapte le traitement pour la journée de liquides clairs.

Comment se déroule la journée ?

L’ablation a lieu pendant une coloscopie, sous la même sédation. Les hôpitaux privés en Turquie décrivent la sédation au propofol administrée par une équipe d’anesthésie comme la norme pour ce geste, et vous dormez de la première à la dernière minute.

Votre endoscopiste avance l’endoscope jusqu’à l’extrémité du côlon et inspecte au retrait. Les unités bien équipées insufflent du dioxyde de carbone au lieu de l’air, car le corps l’absorbe rapidement et les crampes ensuite sont bien moindres. Chaque polype est lavé, étudié sous grossissement et lumière filtrée pour juger de son type et de la possibilité de le retirer sans danger, puis soulevé si nécessaire, pris à l’anse et récupéré par l’endoscope ou dans un petit filet afin que le laboratoire reçoive la totalité de la lésion. Une coloscopie avec deux ou trois petits polypes dure de 30 à 45 minutes. Une seule EMR de grande taille peut durer 90 minutes.

Vous ne ressentez rien de l’ablation elle-même. La muqueuse colique n’a pas de nerfs sensibles à la coupe ni à la chaleur.

Ensuite, vous vous reposez une heure ou deux. Les gaz s’évacuent. Vous prenez un repas léger. S’il n’y avait que de petits polypes, vous repartez le jour même. Après une EMR étendue ou une ESD, les forfaits publiés par les hôpitaux turcs comprennent une nuit d’hospitalisation pour surveillance, et à l’Hôpital universitaire Biruni la chambre dispose d’un lit pour votre accompagnant.

Quelles complications peuvent survenir et à quelle fréquence ?

Le risque augmente avec la taille du polype. Les chiffres regroupés ci-dessous proviennent d’une méta-analyse de 2016 portant sur 21 études en population publiée dans l’American Journal of Gastroenterology, qui a compté les événements survenus dans les 30 jours suivant une coloscopie à l’échelle de populations entières et non uniquement dans des centres experts.

Pendant les deux semaines qui suivent l’ablation, appelez-nous ou rendez-vous aux urgences en cas de saignement de plus de quelques cuillerées, de caillots, de douleur abdominale qui ne passe pas avec l’émission de gaz, de fièvre ou de vertiges au lever.

Que dira le compte rendu anatomopathologique ?

Les comptes rendus anatomopathologiques des polypes arrivent en trois à sept jours ouvrés et se répartissent en quatre groupes.

1. Aucun risque. Un polype hyperplasique ou inflammatoire. Rien de plus.
2. Adénome à bas risque ou petite lésion festonnée. Entièrement retiré. Retour au dépistage habituel.
3. Polype avancé. 10 mm ou plus, dysplasie de haut grade, ou cinq adénomes ou plus. Retiré et guéri, avec une coloscopie dans trois ans.
4. Cancer à l’intérieur du polype. Peu fréquent, et expliqué ci-dessous.

Le quatrième groupe effraie plus qu’il ne le devrait. Lorsqu’un cancer est limité au polype, l’ablation endoscopique constitue parfois l’ensemble du traitement. Les anatomopathologistes recherchent cinq éléments, à savoir une marge saine d’au moins un millimètre, une invasion de moins d’un millimètre dans la sous-muqueuse, des cellules bien ou moyennement différenciées, l’absence de tumeur dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, et l’absence de bourgeonnement tumoral au bord. Un polype qui remplit ces cinq critères comporte un risque très faible de diffusion aux ganglions lymphatiques et la conduite à tenir est une simple surveillance rapprochée, alors que l’absence d’un seul de ces critères ouvre la discussion sur le retrait de ce segment de côlon avec ses ganglions, par cœlioscopie dans la plupart des cas. À l’Hôpital universitaire Biruni, cette chirurgie, ainsi que la chimiothérapie ou la radiothérapie si le stade final l’exige, sont réalisées sur le même site par l’équipe qui détient déjà vos lames et vos images. Si vous préférez être traité dans votre pays, vous repartez avec le compte rendu anatomopathologique, les photographies, la position du tatouage et une lettre destinée à votre chirurgien.

Combien de temps rester et quand reprendre l’avion ?

La durée du séjour dépend d’un seul élément, la taille de la plaie que le polype laisse dans la paroi colique.

Après de petits polypes

L’ablation à l’anse froide ne laisse presque rien derrière elle. Prévoyez trois nuits. Une pour l’arrivée et la préparation colique, une après l’examen, une de réserve. Vous prenez l’avion le quatrième jour. L’ablation à l’anse diathermique d’un polype de 10 à 19 millimètres justifie quelques jours de plus à proximité de l’hôpital.

Après une EMR ou une ESD d’un gros polype

Ici le conseil change. Un saignement retardé reste possible pendant deux semaines, et les fiches de sortie des unités d’endoscopie, dont celles du National Health Service au Royaume-Uni, déconseillent de prendre l’avion pendant 14 jours après une EMR. La raison n’a rien à voir avec la pression en cabine. Un saignement qui débute au-dessus d’un océan, ou dans une ville sans service d’endoscopie, est tout simplement plus difficile à traiter qu’un saignement qui débute à vingt minutes de l’unité qui a créé la plaie. Prévoyez donc 10 à 14 nuits à Istanbul. Vous les passez presque toutes comme un visiteur ordinaire, avec un numéro de téléphone en poche, en marchant, en mangeant normalement et en gardant l’hôtel à une courte course de taxi de l’hôpital, l’alcool et les repas très copieux étant réservés à la deuxième semaine. Votre endoscopiste inscrit la date de vol sur le compte rendu de sortie selon la taille de la plaie et la pose éventuelle de clips. Les compagnies aériennes et les assureurs acceptent ce document.

Une fois rentré chez vous, évitez le port de charges lourdes et les efforts physiques intenses jusqu’à la fin des deux semaines, limitez l’alcool et reprenez les anticoagulants ou antiagrégants à la date qui vous a été indiquée.

Quand aura lieu la prochaine coloscopie ?

La surveillance après ablation de polypes suit la recommandation ESGE de 2020, et pour la plupart des personnes l’échéance est rassurante tant elle est éloignée.

Aucun de ces examens ne doit obligatoirement être réalisé à Istanbul. Votre compte rendu précise l’intervalle afin que toute unité compétente près de chez vous puisse prendre le relais, et le tatouage lui indique où regarder.

Qu’est-ce qui détermine le coût ?

Personne ne peut annoncer un prix unique pour cette intervention, et cette page n’en indique aucun, car le total dépend de constatations que nul ne connaît avant que l’endoscope ne soit en place.

Il faut d’abord compter les polypes, puis les mesurer. Une ablation à l’anse froide ajoute peu au coût d’une coloscopie, tandis qu’une EMR ajoute le liquide d’injection, les anses, les clips utilisés pour fermer la plaie, chacun étant un dispositif à usage unique, ainsi qu’une heure supplémentaire d’examen et d’anesthésie. L’ESD coûte encore davantage en raison du bistouri, de la durée et de la nuit d’hospitalisation. Les laboratoires facturent par prélèvement, donc cinq polypes dans cinq flacons coûtent plus cher qu’un seul. Votre propre état de santé ajoute aussi des lignes, comme une consultation d’anesthésie et un ECG pour toute personne atteinte d’une maladie cardiaque ou pulmonaire, ou une série d’injections de relais lorsqu’un anticoagulant doit être interrompu autour de l’intervention. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour une coloscopie avec ablation de polypes comprennent la consultation, l’intervention, la sédation, une nuit d’hospitalisation lorsqu’elle est prévue, le séjour d’un accompagnant, un interprète et les transferts. Ils excluent les vols, l’assurance, les nuits d’hôtel supplémentaires, une nouvelle intervention en cas de saignement et la chirurgie si l’anatomopathologie l’impose.

Quatre questions rendent un devis lisible.

• Repose-t-il sur une polypectomie simple ou sur une EMR
• Combien de clips sont comptés
• L’anatomopathologie est-elle incluse dans le montant, et pour combien de prélèvements
• Que devient le total si une deuxième séance est nécessaire

Envoyez d’abord le compte rendu et les photographies. Le devis qui suivra l’analyse sera établi à partir de votre polype.

Qui s’occupe de l’organisation pratique ?

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur, du premier message jusqu’à la sortie, et cette personne reste joignable sur le même numéro WhatsApp après votre retour, c’est là que seront envoyés le résultat anatomopathologique et toute question sur un saignement.

Les membres de l’équipe internationale parlent anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et font appel à des interprètes pour les autres langues. Vous en aurez besoin pour l’entretien de consentement, au cours duquel l’endoscopiste explique ce qui sera fait si un polype s’avère plus volumineux que prévu. Voyagez avec un adulte, car la sédation en fait une règle. Le bureau réserve l’hôtel pour vous deux, organise les voitures depuis l’aéroport et entre l’hôtel et l’hôpital, et, si un consulat demande des documents, envoie une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin une dizaine de jours avant le départ. Dites-nous à l’avance si vous souhaitez une femme médecin, et le service l’organise lorsque le planning le permet. Les repas de l’hôpital sont proposés halal, végétariens ou adaptés au diabète sur demande. Une salle de prière est disponible sur place.

Questions fréquentes sur l’ablation des polypes colorectaux