Traitement du lymphome

Six ans après le traitement d’un lymphome de Hodgkin avancé, 93,9 % des patients d’un essai récent étaient en vie. Pour certains lymphomes d’évolution lente, le meilleur premier traitement consiste à ne pas traiter.

Ces deux affirmations reposent sur des essais randomisés. La première vient de l’étude ECHELON-1, dans laquelle 1 334 patients atteints d’un lymphome de Hodgkin de stade III ou IV ont reçu l’une de deux associations médicamenteuses (Ansell et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2022). La seconde vient d’un essai britannique qui a suivi 309 personnes atteintes d’un lymphome de bas grade avancé et sans symptômes pendant une durée médiane de 16 ans, et qui a montré que celles simplement surveillées vivaient aussi longtemps que celles traitées d’emblée (Ardeshna et collaborateurs, The Lancet, 2003). Le traitement du lymphome couvre toute cette étendue, de la surveillance active à la chimiothérapie intensive, parce que le lymphome est une famille de plus de soixante maladies. Cette page expose comment le type est établi, quel traitement reçoit chaque grand type, quels effets secondaires attendre, ce qui se passe en cas de rechute, et comment les patients venant de l’étranger peuvent être évalués et traités à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Le lymphome regroupe plusieurs maladies

Le lymphome désigne un cancer des lymphocytes, les globules blancs présents dans les ganglions lymphatiques, la rate, la moelle osseuse et la paroi de l’intestin. Le mot recouvre des maladies aussi différentes entre elles qu’un rhume et une pneumonie.

Deux éléments décident du traitement plus que tous les autres. Le type exact observé au microscope, et le caractère rapide ou lent de la croissance de ce type.

Hodgkin et non hodgkinien

Le lymphome de Hodgkin, reconnu grâce à une cellule géante caractéristique, touche surtout les jeunes adultes et compte parmi les cancers les plus curables. Les médecins regroupent tout le reste sous le nom de lymphome non hodgkinien et le divisent en types agressifs, qui croissent en quelques semaines et sont traités d’emblée dans un objectif de guérison, et en types indolents, qui croissent sur des années, répondent bien au traitement, ont tendance à revenir et sont pris en charge comme une maladie chronique.

Avant le début du traitement

Consacrer une à deux semaines à un bilan complet est du temps bien employé, sauf dans les lymphomes les plus rapides. Les éléments standards sont les suivants.

• Une biopsie chirurgicale ou une microbiopsie d’un ganglion lymphatique, lue par un pathologiste expérimenté en lymphomes. Les prélèvements à l’aiguille fine ne suffisent pas.
• Un PET-CT de la base du crâne à la cuisse, qui cartographie chaque site actif.
• Numération sanguine, bilans rénal et hépatique, LDH, et recherche d’hépatite B, d’hépatite C et du VIH.
• Biopsie de moelle osseuse dans certains types.
• Échocardiographie avant les médicaments pouvant affecter le cœur.
• Une discussion sur la fertilité, avant la première dose.

Pourquoi le stade IV n’est pas ce que l’on croit

Les lymphocytes circulent naturellement dans tout le corps, si bien que le lymphome est souvent étendu au moment du diagnostic. Le traitement médicamenteux l’atteint partout où il se trouve. La guérison au stade IV est fréquente. Les médecins ajoutent la lettre B en présence de fièvre, de sueurs nocturnes abondantes ou d’une perte de plus d’un dixième du poids corporel, et ils combinent le stade avec l’âge, les résultats sanguins et l’état général en un score de risque qui oriente le choix du traitement.

Le premier traitement

Lymphome B diffus à grandes cellules

Le traitement repose sur le R-CHOP, quatre médicaments de chimiothérapie associés à l’anticorps rituximab, qui se fixe sur une protéine appelée CD20 présente sur les cellules B. Un essai français mené chez 399 patients âgés de 60 à 80 ans a établi sa valeur. Les réponses complètes sont passées de 63 à 76 % avec l’ajout du rituximab, le risque de décès a diminué d’un tiers et les effets secondaires n’étaient pas significativement plus importants (Coiffier et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2002). Une version plus récente, qui remplace un médicament par un conjugué anticorps-médicament, est utilisée chez certains patients à risque plus élevé. Une cure se déroule comme suit.

1. Jour 1 de chaque cycle. Anticorps et chimiothérapie en perfusion en hôpital de jour, sur quatre à six heures. La première perfusion d’anticorps est administrée lentement afin de surveiller les réactions.
2. Jours 1 à 5. Comprimés de corticoïdes à domicile.
3. Jours 7 à 14. Les globules blancs atteignent leur niveau le plus bas. Une injection de facteur de croissance raccourcit cette période chez de nombreux patients.
4. Jour 21. Analyse de sang, consultation et cycle suivant. Six cycles durent quatre mois.

Lymphome de Hodgkin

La maladie à un stade précoce reçoit deux à quatre cycles d’ABVD. Une courte radiothérapie suit dans de nombreux cas. La maladie avancée reçoit six cycles, et le PET-CT intermédiaire sert à alléger ou à intensifier le traitement. Dans ECHELON-1, le remplacement de la bléomycine par le conjugué anticorps-médicament brentuximab védotine a fait passer la survie globale à six ans de 89,4 à 93,9 %, avec moins de seconds cancers et davantage de fourmillements nerveux, qui se sont améliorés avec le temps chez la plupart des patients.

Lymphome d’évolution lente et surveillance active

Les médecins traitent les lymphomes indolents lorsqu’ils provoquent des problèmes. Avant cela, le traitement ajoute des effets secondaires sans ajouter d’années de vie. Les médecins commencent lorsque l’un ou plusieurs des éléments suivants apparaissent.

Dans l’essai britannique, la survie médiane était de 5,9 ans avec le chlorambucil immédiat et de 6,7 ans avec la surveillance, une différence qui n’était pas significative. Dix ans plus tard, 19 % des patients surveillés n’avaient toujours eu besoin d’aucune chimiothérapie, et 40 % de ceux âgés de plus de 70 ans.

Radiothérapie

Comment elle est administrée

L’Hôpital universitaire Biruni réalise la radiothérapie sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD. La chimiothérapie se déroule sur le même site. Une seule équipe coordonne les deux volets d’un plan combiné.

Doses très faibles dans le lymphome indolent

Les lymphomes folliculaires et de la zone marginale régressent dans la plupart des cas après seulement deux petites séances deux jours de suite, avec presque aucun effet secondaire. Les médecins y recourent pour soulager une masse gênante sans débuter un traitement médicamenteux.

Effets secondaires et bien-être

Pendant la chimiothérapie

La vie entre les cycles reste proche de la normale pour la majorité des personnes. Les effets ci-dessous sont les plus fréquents, et presque tous peuvent être prévenus ou soulagés.

Infections et vaccins

Le rituximab diminue les réponses en anticorps pendant un an ou plus. Les vaccins inactivés, dont celui contre la grippe, sont de préférence administrés avant le traitement lorsque le temps le permet. Les vaccins vivants sont évités. Toute personne ayant déjà eu une hépatite B reçoit un antiviral protecteur pendant toute la durée du traitement et pendant au moins un an après, car le virus, silencieux pendant des décennies dans le foie, se réveille lorsque les cellules B sont détruites et a provoqué des hépatites mortelles chez des patients dont le lymphome répondait parfaitement bien.

Si le lymphome revient

Options de deuxième ligne

Pour les lymphomes B agressifs et le lymphome de Hodgkin qui reviennent et répondent à une chimiothérapie différente, le traitement à haute dose avec autogreffe de cellules souches est la voie établie vers la guérison. Le délai compte. Un lymphome B à grandes cellules qui revient dans l’année suivant le premier traitement répond mal à cette voie, et des essais randomisés ont orienté ces patients vers le traitement par cellules CAR T lorsqu’il peut être obtenu. Le lymphome de Hodgkin dispose de deux autres classes de médicaments efficaces, le brentuximab védotine et les inhibiteurs de points de contrôle, et les lymphomes indolents et à cellules du manteau disposent de comprimés ciblés pris chaque jour à domicile aussi longtemps qu’ils agissent. La greffe à partir d’un donneur reste réservée aux patients jeunes dont le lymphome est revenu après une autogreffe. Les essais cliniques méritent une question à chaque rechute, car plusieurs des médicaments décrits sur cette page n’étaient disponibles que dans des essais il y a cinq ans, et les patients qui sont entrés dans ces essais les ont reçus en premier.

Les anticorps bispécifiques, administrés en injections ou en perfusions, mettent les propres lymphocytes T du patient en contact avec les cellules de lymphome. Ils ont produit des rémissions durables après l’échec de plusieurs traitements antérieurs.

Suivi et vie après le traitement

La plupart des rechutes de lymphome agressif surviennent au cours des deux premières années. Après cinq ans de rémission, elles sont rares.

Le calendrier

Les consultations ont lieu tous les trois mois pendant deux ans. Elles passent ensuite à tous les six mois jusqu’à la cinquième année, puis à une fois par an. Chacune comprend un entretien, un examen clinique et des analyses de sang. Les examens d’imagerie systématiques chez les personnes qui vont bien n’ont pas montré d’amélioration de la survie et sont réduits au minimum.

Signalez une nouvelle grosseur, des sueurs abondantes, une fièvre inexpliquée, des démangeaisons ou une perte de poids sans attendre le prochain rendez-vous.

Retrouver une vie normale

L’énergie revient en trois à six mois. Beaucoup de personnes trouvent les mois qui suivent le traitement plus difficiles sur le plan émotionnel que le traitement lui-même, quand les rendez-vous s’arrêtent et que l’inquiétude persiste, et cette réaction est suffisamment fréquente pour être considérée comme normale. L’exercice aide. Un résumé écrit clair de ce qui a été administré, avec les doses cumulées, aide également, et chaque survivant devrait le conserver à vie et le montrer à tout nouveau médecin.

Venir de l’étranger

Envoyez le compte rendu anatomopathologique, le compte rendu du PET-CT avec les images, les résultats sanguins et la liste des traitements déjà reçus. Les hématologues examinent le dossier sans frais. Si le matériel de biopsie est limité ou le type incertain, ils demanderont l’envoi du bloc de paraffine ou des lames pour une seconde lecture, qui modifie le diagnostic dans le lymphome assez souvent pour justifier les frais de courrier. La réponse écrite indique le traitement proposé, le nombre de cycles et la durée du séjour. Six cycles à trois semaines d’intervalle signifient soit quatre mois et demi à Istanbul, soit un plan partagé, dans lequel le premier cycle et les examens d’imagerie sont faits ici et les cycles intermédiaires sont administrés par un hématologue dans votre pays selon le même protocole. Les deux formules fonctionnent. Vous pouvez prendre l’avion entre les cycles une fois les numérations sanguines remontées, ce qui arrive dans la troisième semaine, et le médecin le confirme à chaque fois.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie, et le même numéro WhatsApp répond une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts aéroport, le transport quotidien et l’hébergement près de l’hôpital. Les chambres disposent d’un lit accompagnant. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète. Une salle de prière est sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite dès que le planning le permet.

Coût

L’estimation fait suite à l’examen du dossier et repose sur le bilan initial, le nombre de cycles, les médicaments du protocole et une éventuelle radiothérapie. Les anticorps et les nouveaux médicaments ciblés expliquent l’essentiel des écarts entre les plans.

Les hôpitaux de ce marché établissent leurs devis par cycle et par cure de radiothérapie.

Vérifiez ce que chaque montant comprend.