Greffe de moelle osseuse - Greffe allogénique de cellules souches

Vers la dixième année, la leucémie cesse d’être le danger principal. Ensuite, c’est la greffe, et ces deux chiffres ont beaucoup évolué.

Une étude a suivi 4 741 personnes ayant vécu au moins deux ans après une greffe allogénique, sur quatre décennies de greffes. Les décès dus à la maladie initiale se sont stabilisés vers dix ans et ont atteint 12,2 pour cent à trente ans. Les décès causés par tout ce que la greffe laisse derrière elle ont continué d’augmenter, jusqu’à 22,3 pour cent. Les infections, les seconds cancers, les maladies pulmonaires et les maladies cardiaques en représentent l’essentiel, et chacun de ces chiffres est meilleur pour les greffes réalisées après 2005 que pour celles réalisées avant 1990.

Le cap des dix ans

Une greffe allogénique remplace un sang et un système immunitaire malades par ceux de quelqu’un d’autre. Cette phrase contient toute la difficulté. La nouvelle moelle fonctionne, c’est le but, et le nouveau système immunitaire arrive avec des opinions sur le corps dans lequel il a atterri, c’est le prix. Les deux moitiés sont réelles. Comprendre l’échange en ces termes rend le reste de cette page lisible, car presque chaque décision en médecine de greffe est une négociation entre vouloir des cellules du donneur assez agressives pour détruire la leucémie et assez tolérantes pour laisser tranquilles la peau, l’intestin, les yeux et les poumons.

La partie de ce résultat qu’on oublie de citer

L’amélioration au cours de ces quatre décennies est l’autre moitié du même résultat, et elle est importante. Sur l’ensemble de la cohorte, l’espérance de vie était réduite de 20,8 pour cent, ce qui correspond à 8,7 années de vie perdues. Par période, le chiffre baisse régulièrement. Les personnes greffées entre 1974 et 1989 ont perdu 9,9 ans. Entre 1990 et 2004, 6,5 ans. De 2005 à 2014, 4,2 ans. La diminution de la mortalité tardive était la plus nette chez les personnes greffées dans l’enfance et chez celles ayant reçu de la moelle plutôt que des cellules sanguines mobilisées, un détail qui comptera plus loin sur cette page.

Les mots que vous allez entendre

La médecine de greffe fonctionne avec des abréviations et les abréviations arrivent plus vite que les explications. Celles ci dessous apparaissent dans les courriers.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

À qui s’adresse une greffe

La greffe allogénique traite un niveau de risque et non une maladie, ce qui explique que deux personnes portant le même diagnostic puissent recevoir des conseils complètement différents.

Vos propres cellules contre celles de quelqu’un d’autre

Deux interventions partagent le mot greffe et n’ont presque rien en commun. Les familles arrivent en confondant les deux plus souvent qu’elles ne confondent quoi que ce soit d’autre, parce qu’un proche qui a traversé sans encombre une autogreffe pour un myélome installe une attente qui ne se transpose pas.

Ce qui les distingue

• L’autogreffe utilise vos propres cellules souches, prélevées à l’avance et restituées après une chimiothérapie à forte dose. Pas de donneur, pas de rejet, pas de GVHD, et pas d’effet du greffon contre la leucémie non plus.
• L’allogreffe utilise les cellules d’une autre personne, ce qui apporte un système immunitaire capable d’attaquer le cancer et capable de vous attaquer.
• La récupération après une autogreffe prend des semaines. La récupération après une allogreffe prend un an dans le cas ordinaire et davantage lorsqu’une GVHD chronique apparaît.
• L’autogreffe guérit rarement une leucémie. L’allogreffe le fait, et la différence tient presque entièrement au système immunitaire du donneur.
• Le risque de mourir de la procédure elle même est faible après une autogreffe et important après une allogreffe, et c’est pourquoi personne ne se la voit proposer à la légère.

Trouver un donneur

La recherche commence par les frères et sœurs, car chaque frère ou sœur germain a une chance sur quatre d’être totalement compatible. Un seul frère ou sœur donne 25 pour cent. Avec trois frères et sœurs, on atteint environ 58 pour cent. Les parents et les enfants sont compatibles à moitié par définition. Cela ne servait à rien autrefois. C’est aujourd’hui l’un des faits les plus importants du domaine.

En l’absence de frère ou sœur compatible, la recherche se tourne vers les registres internationaux. Ils comptent des dizaines de millions de donneurs volontaires et plusieurs milliers d’unités de sang de cordon conservées. Trouver un donneur non apparenté totalement compatible prend des semaines, et la probabilité dépend fortement de l’origine, car les registres sont dominés par des donneurs d’ascendance nord européenne. Les patients originaires de Turquie, du Moyen Orient, d’Afrique du Nord, d’Asie du Sud et de familles mixtes trouvent un donneur non apparenté compatible bien moins souvent que la taille brute des registres ne le laisse croire. Ce seul fait explique pourquoi la greffe haploidentique compte autant en dehors de l’Europe de l’Ouest et de l’Amérique du Nord, et pourquoi une unité qui ne sait pas la pratiquer offre un service plus restreint précisément aux populations qui en ont le plus besoin.

Quel donneur, quand il y a un choix

Il y a dix ans, le classement était simple. Il ne l’est plus. Un frère ou une sœur compatible venait en premier, un donneur non apparenté compatible en deuxième, et un parent à moitié compatible était un dernier recours porteur d’une maladie du greffon contre l’hôte sévère. Le cyclophosphamide après greffe a complètement changé ce classement. Il s’agit d’une dose de chimiothérapie administrée quelques jours après la perfusion des cellules, calée pour éliminer les lymphocytes T du donneur les plus agressifs tout en laissant le reste du greffon intact.

Ce que montre la comparaison

Des chercheurs d’Atlanta ont posé une question plus précise sur le choix du donneur. Leur série de 406 greffes consécutives a comparé les receveurs d’une greffe haploidentique provenant d’un donneur âgé de 35 ans ou moins aux receveurs d’une greffe d’un frère ou d’une sœur compatible ou d’un donneur non apparenté compatible âgé de 35 ans ou plus. La survie à trois ans s’est établie à 62 pour cent pour le groupe jeune à moitié compatible, 64 pour cent pour les frères et sœurs compatibles plus âgés et 54 pour cent pour les donneurs non apparentés plus âgés. La survie sans maladie était de 58, 55 et 44 pour cent dans le même ordre. La rechute était la plus faible dans le groupe haploidentique jeune, à 24 pour cent contre 37 pour cent pour les donneurs non apparentés plus âgés. Et la maladie chronique du greffon contre l’hôte modérée à sévère était significativement moins fréquente après la greffe à moitié compatible qu’après l’une ou l’autre des options compatibles. Autrement dit, l’âge du donneur rivalise désormais avec la compatibilité du donneur, et lorsque le choix se pose entre un parent jeune compatible à moitié et un inconnu de plus de 35 ans totalement compatible, les données soutiennent le parent.

Moelle ou sang

Les cellules du donneur proviennent de l’un de deux endroits. Soit le donneur passe au bloc opératoire et la moelle est prélevée à l’arrière du bassin sous anesthésie, soit le donneur reçoit une injection de facteur de croissance pendant quatre jours et les cellules sont filtrées à partir d’une veine du bras en quelques heures. Le sang fournit aujourd’hui la plupart des greffes presque partout, en partie parce qu’il demande moins au donneur et en partie parce que les cellules prennent plus vite. Plus facile et plus rapide ne veut pas dire meilleur. L’essai l’a montré.

Ce qu’a trouvé l’essai randomisé

Quarante huit centres américains et canadiens ont réparti au hasard 551 patients disposant d’un donneur non apparenté pour recevoir soit des cellules sanguines filtrées, soit de la moelle, puis les ont suivis pendant deux ans. La survie s’est établie à 51 pour cent pour le sang et 46 pour cent pour la moelle, un écart assez faible pour que l’essai ne puisse pas le considérer comme réel. Deux autres résultats, eux, étaient réels. L’échec de greffe, c’est à dire une nouvelle moelle qui n’a jamais pris, est survenu chez 3 pour cent du groupe sang et 9 pour cent du groupe moelle. La maladie chronique du greffon contre l’hôte à deux ans est survenue chez 53 pour cent du groupe sang et 41 pour cent du groupe moelle. Ni la GVHD aiguë ni la rechute ne différaient. Le choix échange donc un risque plus élevé que le greffon ne prenne jamais contre un risque plus élevé d’une maladie chronique pouvant durer des années, et des équipes raisonnables pondèrent cela différemment selon le diagnostic et selon le degré d’insuffisance médullaire déjà présent. Un patient atteint d’aplasie médullaire, où il n’y a pas de leucémie à attaquer et où la GVHD chronique n’apporte rien, reçoit de la moelle. Un patient atteint d’une leucémie à haut risque reçoit du sang.

Le conditionnement, et sa force nécessaire

Avant l’arrivée des cellules du donneur, la moelle existante doit être vidée et le système immunitaire existant suffisamment affaibli pour ne pas les rejeter. Le conditionnement fait cela, et son intensité figure parmi les deux ou trois décisions qui déterminent tout le reste.

Le conditionnement de pleine intensité détruit la moelle d’emblée et ne peut pas être annulé. Si les cellules du donneur ne prennent pas ensuite, il n’y a aucun recours. Le conditionnement d’intensité réduite affaiblit au lieu de détruire, s’appuie bien davantage sur le système immunitaire du donneur pour terminer le travail, et c’est lui qui a rendu la greffe possible chez les personnes de plus de 60 ans et chez celles portant des lésions d’organes liées à des traitements antérieurs.

Les équipes présentent le choix comme un arbitrage entre la forme physique et le contrôle de la maladie, et cet arbitrage est réel, pas théorique.

Ce que décide l’examen de moelle réalisé avant

Peu avant le début du conditionnement, un prélèvement de moelle est réalisé, et il est lu de deux façons. Au microscope, où un pathologiste compte les blastes et parle de rémission en dessous de 5 pour cent. Et par cytométrie en flux, qui détecte les cellules leucémiques à environ une sur dix mille et les rapporte comme maladie résiduelle mesurable. C’est la seconde lecture qui devrait modifier le plan.

Des investigateurs ont pris 743 personnes atteintes de leucémie aiguë myéloïde, toutes en rémission microscopique et toutes avec une cytométrie en flux réalisée avant la greffe, puis les ont séparées selon ce résultat et selon l’intensité du conditionnement. Dans le groupe testé négatif, l’intensité n’a presque rien changé, ce qui est utile à savoir car cela signifie qu’un patient fragile avec un test propre n’est pas lésé par un protocole plus doux. Lorsque le test revenait positif, la différence était grande. La survie sans rechute à trois ans était de 69 pour cent après un conditionnement de pleine intensité, contre 47 pour cent après une intensité réduite et 47 pour cent après les protocoles les plus doux. La survie globale était de 71 pour cent contre 55 et 52. La rechute elle même était de 18 pour cent contre 30. La conclusion qui en découle est inconfortable et claire. Lorsque la moelle d’avant greffe porte encore une maladie mesurable et que le patient est assez en forme pour y survivre, le conditionnement de pleine intensité vaut le risque précoce supplémentaire, et choisir un protocole plus doux par confort dans cette situation coûte environ vingt points de survie.

Renseignez vous pour savoir si la cytométrie en flux a été réalisée. Dans beaucoup d’endroits, elle ne l’est pas, et le plan se construit sans elle.

Le jour qu’on appelle jour zéro

Tous ceux qui assistent à la greffe elle même en ressortent déçus. Pas de bloc opératoire, pas de chirurgien. Une poche de cellules, rouge ou pâle selon la source, est accrochée à un pied à perfusion et passe dans un cathéter central en vingt minutes à deux heures environ, avec une infirmière qui surveille les constantes et un médecin non loin. Les gens déjeunent pendant.

À quoi ressemblent les jours autour

Le décompte se fait en arrière et en avant à partir de cette poche. Le conditionnement occupe les jours négatifs, généralement entre le jour moins sept et le jour moins deux, et c’est la partie qui rend malade. Un ou deux jours de repos s’intercalent entre la dernière chimiothérapie et les cellules. Puis le jour zéro. Le jour zéro lui même est calme. Vient ensuite la période difficile, environ du jour deux au jour douze, quand le conditionnement a effondré les numérations et que la nouvelle moelle n’a pas encore démarré. Les aphtes de la bouche reviennent dans presque tous les récits que les gens font ensuite, et ils sont traités par des antalgiques puissants parce qu’ils le méritent. Nausées, diarrhées, fièvres et transfusions appartiennent à cette fenêtre. On ne prévient jamais assez les familles. Les proches trouvent pénible que les pires jours arrivent après la greffe plutôt qu’avant, et il vaut donc la peine de dire clairement à l’avance que cela est attendu et n’est pas le signe d’un échec de la greffe.

Attendre que les chiffres remontent

La prise de greffe est déclarée quand le taux de polynucléaires neutrophiles dépasse une demi unité et s’y maintient trois jours consécutifs. Avec des cellules sanguines, cela survient généralement entre le jour 11 et le jour 16. Avec de la moelle, quelques jours plus tard. La récupération des plaquettes suit avec une ou deux semaines de retard, parfois bien davantage.

La numération quotidienne devient le centre de tout pour la famille. Surveiller le chiffre est inévitable et n’aide généralement pas, car un chiffre stable deux jours de suite signifie très peu de choses et une seule remontée aussi. C’est la tendance sur une semaine qui porte l’information. À côté de la numération, un test de chimérisme mesure la proportion de cellules circulantes portant la signature génétique du donneur, et il est répété à intervalles réguliers pendant la première année. Un chimérisme donneur complet signifie que le nouveau système a entièrement pris le relais. Un chimérisme mixte signifie que les deux systèmes sont présents, ce qui est attendu tôt après un conditionnement d’intensité réduite et inquiétant s’il apparaît tardivement ou commence à baisser, car une baisse du chimérisme donneur précède la rechute de plusieurs semaines.

Les cent premiers jours

La sortie survient entre trois et cinq semaines après le jour zéro, et ce n’est la fin de rien. Le cap des cent jours est la limite conventionnelle de la période précoce, et pour un patient venu de l’étranger c’est le chiffre qui dicte l’hébergement, les visas et la durée pendant laquelle quelqu’un doit rester auprès de lui.

La vie dans cette fenêtre est étroite. Les visites en consultation commencent à deux ou trois par semaine et s’espacent lentement. Une prise de sang est faite à chacune. Une longue liste de médicaments doit être prise aux heures prévues, et l’immunosuppresseur qui prévient la maladie du greffon contre l’hôte est celui qu’on ne peut pas oublier, parce que son taux sanguin est vérifié en permanence et qu’un taux bas entraîne un changement de dose et non un haussement d’épaules. Les règles alimentaires s’appliquent, les règles de visite s’appliquent, et une fièvre au dessus de 38 degrés n’est pas quelque chose que l’on surveille chez soi jusqu’au lendemain. Une fièvre signifie être vu le jour même, à chaque fois, car un patient greffé peut se dégrader en quelques heures et les signes habituels d’infection sont absents quand il n’y a pas de globules blancs pour les produire. La plupart des gens portent un épuisement que le sommeil ne répare pas. L’appétit revient lentement, le goût revient étrangement, et les cheveux repoussent à partir du troisième mois environ, parfois d’une couleur ou d’une texture différentes. Rien de tout cela n’est une complication. Cette période a cette forme pour tout le monde, et le savoir à l’avance rend plus facile de la traverser.

La maladie aiguë du greffon contre l’hôte

La GVHD aiguë attaque trois cibles et seulement trois. La peau, où elle produit une éruption qui commence habituellement sur les paumes, les plantes et derrière les oreilles. L’intestin, où elle produit une diarrhée que l’on mesure en volume plutôt que de la décrire. Le foie, où elle se manifeste par une bilirubine qui monte et une teinte jaune. Les médecins la classent de un à quatre selon l’atteinte de chacun, et le grade détermine l’intensité du traitement.

Le grade un signifie une atteinte cutanée seule et reçoit une crème corticoïde. Le grade deux fait entrer les corticoïdes par voie générale. Les grades trois et quatre sont des maladies graves nécessitant une hospitalisation, et la maladie corticorésistante, c’est à dire une GVHD qui ne répond pas aux corticoïdes en quelques jours, porte une mortalité élevée et c’est là que se placent désormais les molécules plus récentes comme le ruxolitinib. La plupart des GVHD aiguës apparaissent dans les cent premiers jours, même si le conditionnement d’intensité réduite et les injections de lymphocytes du donneur peuvent les décaler plus tard, et l’ancienne règle voulant que tout ce qui survient après le jour 100 soit forcément chronique a été abandonnée. Ce qui compte en pratique, c’est qu’une éruption et des selles molles en troisième semaine soient signalées plutôt que tolérées, car un traitement précoce fonctionne bien mieux qu’un traitement tardif et le seuil pour débuter les corticoïdes baisse à mesure que l’on attend.

La maladie chronique du greffon contre l’hôte

La GVHD chronique se comporte comme une maladie différente portant le même nom. Elle ressemble à une maladie auto immune, elle peut toucher presque n’importe quel organe, et elle est la principale raison pour laquelle les survivants d’une greffe ne vont toujours pas bien des années après.

Où elle se manifeste

Des yeux secs et irrités qui ne supportent plus les écrans. Une bouche sèche avec des aphtes et un goût modifié. Une peau qui s’épaissit et se tend, parfois assez pour limiter la mobilité d’une épaule ou d’un genou. Des ongles striés qui se décollent. Des articulations qui s’enraidissent. Les poumons, sous la forme d’une bronchiolite oblitérante, qui rétrécit les petites voies aériennes et constitue la manifestation la plus dangereuse parce qu’elle reste silencieuse jusqu’à ce que la fonction respiratoire ait déjà chuté. Le foie, l’intestin et la sphère génitale chez les deux sexes, dont on parle bien moins qu’il ne le faudrait. Elle touche entre un tiers et la moitié des personnes après une greffe allogénique, davantage après des cellules sanguines qu’après de la moelle, et son traitement repose sur une immunosuppression prolongée, qui apporte son propre risque infectieux et ses propres conséquences osseuses et métaboliques. Les corticoïdes restent le premier traitement. Ils l’ont toujours été. Le ruxolitinib, l’ibrutinib et le belumosudil sont tous arrivés pour la maladie corticorésistante ces dernières années, et la photophérèse extracorporelle est utilisée dans les centres qui en disposent. Le résumé honnête est que la GVHD chronique est mieux prise en charge qu’avant et qu’elle n’est pas résolue.

Ce que la GVHD chronique coûte en dehors de l’hôpital

Les publications médicales décrivent la GVHD chronique en systèmes d’organes et en grades de sévérité. Les patients, eux, la vivent comme la question de savoir s’ils peuvent encore faire leur travail.

L’enquête que personne ne cite

Des chercheurs ont demandé à 165 survivants vivant avec une maladie chronique du greffon contre l’hôte ce qu’était devenue leur vie professionnelle. Quatre vingts d’entre eux travaillaient au moment de la greffe. Parmi ces quatre vingts, 61,3 pour cent avaient pris un arrêt pour invalidité, 58,8 pour cent avaient réduit leurs heures, 27,5 pour cent étaient passés à un emploi moins exigeant et 33,8 pour cent avaient quitté un emploi. Sept sur dix rapportaient une baisse du revenu du foyer. Près de trois quarts avaient besoin d’une aide régulière d’un aidant, et le coût a aussi pesé sur les aidants, dont 34,5 pour cent ont réduit leurs propres heures et 16,6 pour cent ont quitté leur propre emploi. Personne ne devrait lire ces chiffres comme une raison de refuser une greffe par ailleurs indiquée. Ils sont une raison de prévoir un foyer vivant avec moins pendant plus longtemps que prévu, et une raison de demander ce qu’une unité propose en matière de kinésithérapie, de soins ophtalmologiques, de soins dentaires et de soutien psychologique plutôt que de supposer que le traitement se termine quand l’équipe d’hématologie est satisfaite.

La prévention qui a changé

Pendant trente ans, prévenir la maladie du greffon contre l’hôte après une greffe compatible signifiait un inhibiteur de la calcineurine associé au méthotrexate. Cette association fonctionnait assez bien pour ne plus être remise en question. En 2023, un essai randomisé l’a remise en question.

Quatre cent trente et un adultes recevant une greffe d’intensité réduite à partir de donneurs compatibles ont été répartis au hasard entre l’ancienne association et le cyclophosphamide après greffe associé au tacrolimus et au mycophénolate. Le critère principal était la survie à un an sans rechute et sans maladie du greffon contre l’hôte significative. Elle s’est établie à 52,7 pour cent avec le nouveau protocole contre 34,9 pour cent avec l’ancien, soit un rapport de risque de 0,64 avec un intervalle de confiance allant de 0,49 à 0,83.

La GVHD aiguë sévère était moins fréquente. La GVHD chronique nécessitant un traitement général était moins fréquente. Davantage de personnes avaient complètement arrêté l’immunosuppression à un an, et c’est le résultat que les patients ressentent réellement. La survie globale, la survie sans maladie, la rechute, les décès de causes autres que la rechute et la prise de greffe ne différaient pas de façon notable, donc rien n’a été cédé en échange.

Le cyclophosphamide après greffe, mis au point pour rendre survivables les greffes à moitié compatibles, est désormais passé aussi aux greffes totalement compatibles. Posez la question à n’importe quelle unité, car la réponse révèle à quand remonte la dernière révision du protocole.

Pourquoi la GVHD n’est pas simplement une complication

Supposons que la maladie du greffon contre l’hôte puisse être supprimée demain en retirant tous les lymphocytes T du donneur avant d’accrocher la poche. Cela a été essayé. Les taux de rechute augmentent.

Le système immunitaire du donneur qui attaque la peau et l’intestin est le même que celui qui traque les cellules leucémiques survivantes. Les patients qui développent une GVHD chronique légère rechutent moins souvent que ceux qui n’en développent aucune. C’est pour cela qu’une greffe guérit une leucémie alors qu’une chimiothérapie à très forte dose seule ne le fait pas, et c’est pour cela que l’objectif n’a jamais été d’éliminer la réaction du greffon contre l’hôte mais de l’orienter.

Cette phrase contient toute la difficulté du domaine. Chaque médicament qui réduit la GVHD risque de réduire avec elle l’effet anti leucémique, et le cyclophosphamide après greffe a gagné sa place précisément parce qu’il semble mieux séparer les deux que ce qui existait avant. Cela explique aussi une chose qui déroute beaucoup les familles, à savoir pourquoi un médecin peut sembler presque satisfait devant une éruption légère à la cinquième semaine. Un peu protège. Beaucoup est dangereux. Savoir lequel des deux on a devant soi est l’essentiel du métier.

Les infections et un système immunitaire reconstruit

Après la prise de greffe, les numérations paraissent normales sur le papier bien avant que le système immunitaire ne fonctionne. Les polynucléaires neutrophiles reviennent en quelques semaines. La fonction des lymphocytes T met un an ou plus, et lorsqu’une GVHD chronique apparaît et que l’immunosuppression se poursuit, cela prend encore plus de temps. La numération sanguine ment.

Le profil des infections suit un calendrier. Les infections bactériennes et fongiques dominent les semaines de neutropénie. Les réactivations virales dominent les mois qui suivent la prise de greffe, avec le cytomégalovirus, le virus d’Epstein Barr et l’adénovirus surveillés par des prises de sang hebdomadaires afin que le traitement débute sur un chiffre qui monte plutôt que sur des symptômes. Les bactéries encapsulées et les infections fongiques tardives appartiennent à la période au delà de six mois, en particulier chez les personnes encore sous corticoïdes.

Une partie de cette prévention dure des années. La prophylaxie antivirale et antifongique et le cotrimoxazole contre la pneumocystose sont standards, et la date d’arrêt dépend des tests de reconstitution immunitaire et non du calendrier. Renseignez vous sur la date d’arrêt de la vôtre.

Recommencer les vaccinations

Une greffe efface l’immunité acquise plus tôt dans la vie, y compris celle des vaccinations de l’enfance. Tout le calendrier doit être refait, et c’est l’une des parties les plus facilement perdues quand un patient rentre dans un autre pays.

Quand cela commence et ce que cela comprend

• Les vaccins inactivés débutent généralement entre six et douze mois, et le moment exact dépend de l’arrêt ou non de l’immunosuppression.
• Les vaccins contre le pneumocoque, l’haemophilus, le méningocoque, le tétanos, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite et l’hépatite B sont tous refaits en schéma complet et non en simple rappel.
• Le vaccin contre la grippe est administré chaque année et peut commencer plus tôt que les autres, à partir d’environ quatre mois.
• Les vaccins vivants, dont la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle, sont repoussés vers deux ans et seulement si l’immunosuppression est arrêtée et qu’il n’y a pas de GVHD chronique active.
• Les membres du foyer doivent aussi être vaccinés, car protéger l’entourage d’un survivant fait partie de la protection du survivant.

Sur un téléphone, ce tableau se déplace de gauche à droite. Faites le glisser pour voir la deuxième colonne.

Qui est censé s’en charger

Les patients internationaux se perdent exactement à ce moment là. Un calendrier décidé dans un pays est appliqué par un médecin de famille dans un autre, souvent sans copie de ce qui avait été prévu. Chaque patient traité ici repart avec le calendrier écrit par date et par vaccin, en anglais, avec les dosages d’anticorps qui doivent l’accompagner, afin qu’un médecin, où qu’il soit, puisse le reprendre sans avoir à deviner.

La fertilité, et ce qu’il faut faire avant

Le conditionnement met généralement fin à la fertilité. Les protocoles de pleine intensité le font presque toujours, les protocoles d’intensité réduite le font de façon moins constante, mais encore assez souvent pour que personne ne mise sur l’exception, et la fenêtre pour agir se ferme avant le début du conditionnement. Personne ne la rouvre ensuite.

• Les hommes peuvent conserver du sperme, ce qui prend un ou deux jours et se fait simplement partout où il existe un laboratoire.
• Les femmes peuvent congeler des ovocytes ou des embryons lorsqu’il y a le temps pour une stimulation, et du tissu ovarien peut être congelé lorsqu’il n’y en a pas.
• Les enfants subissent la même perte sans pouvoir en décider, donc la conversation revient aux parents et, lorsque l’enfant est assez grand, à l’enfant.
• Un traitement hormonal substitutif est généralement nécessaire ensuite chez les femmes, et la testostérone est parfois nécessaire chez les hommes, l’un et l’autre protégeant les os en plus du reste.

La partie que l’on saute

Les greffes s’organisent vite, parce que la maladie n’attend pas et parce qu’une rémission est une fenêtre plutôt qu’un état. Dans cette précipitation, la conversation sur la fertilité est celle qui tombe de la liste, et elle ne peut pas avoir lieu après. Si personne ne l’a abordée avec vous, abordez la vous même. Un délai de quelques jours pour conserver du sperme n’est presque jamais significatif sur le plan clinique, et les rares cas où la maladie ne permet vraiment même pas cela doivent vous être expliqués plutôt que supposés.

Ce qui se passe après la dixième année

La plupart des courbes de survie publiées s’arrêtent à cinq ans. C’est la conception des essais qui a produit cette convention, pas la biologie, et pour la greffe elle induit activement en erreur, car la courbe qui compte continue de bouger longtemps après la publication de l’article. Les courbes de greffe bougent pendant des décennies.

Ce que montre le suivi à trente ans

Parmi les personnes ayant déjà survécu deux ans, les décès dus au retour de la maladie initiale se sont stabilisés vers une décennie et ont fini à 12,2 pour cent à trente ans. Les décès dus à tout le reste ne se sont pas stabilisés. Ils ont atteint 22,3 pour cent et continuaient d’augmenter à la fin du suivi. Dans le détail, les infections représentaient 10,7 pour cent des survivants à un taux 52 fois supérieur à la population générale, les seconds cancers 7,0 pour cent à 4,8 fois, les maladies cardiovasculaires 4,6 pour cent à 4,1 fois et les maladies pulmonaires 2,7 pour cent à 13,9 fois. Au total, les survivants à trente ans et plus de la greffe mouraient encore à un taux 5,4 fois supérieur à celui attendu. Relisez la liste et voyez ce qu’il y a dessus. Une infection, un second cancer, un cœur et des poumons. Aucun de ces quatre éléments n’est une leucémie, et aucun n’est inévitable non plus, puisque chacun d’eux dispose d’un dépistage ou d’une prévention qui fonctionne quand quelqu’un pense à les faire.

Qui fait mieux que la moyenne

Deux groupes se sont distingués. Les personnes greffées avant l’âge de dix huit ans, et celles ayant reçu de la moelle osseuse plutôt que des cellules sanguines filtrées. Le second renvoie directement à la différence de GVHD chronique entre les deux sources, ce qui rappelle qu’une décision prise un seul jour dans une salle de soins produit encore des conséquences vingt ans plus tard. Moelle ou sang. Une conversation, vingt ans de conséquences.

Rien ici ne plaide contre la greffe. Tout plaide pour un plan de suivi qui raisonne en décennies et non en années.

Les contrôles du suivi à long terme

Si les complications tardives continuent de s’accumuler, le suivi doit continuer. Concrètement, cela signifie un calendrier écrit dont quelqu’un est responsable, et l’échec le plus courant dans la greffe internationale est que plus personne n’en est responsable une fois le patient rentré chez lui. Quelqu’un doit être nommé.

Qui tient la liste

Un plan de suivi fonctionne quand une personne nommée en est responsable et que le patient en garde une copie. Pour quelqu’un traité à l’étranger, cela signifie repartir avec un document indiquant le diagnostic, le protocole de conditionnement reçu, le type de donneur, l’histoire de la GVHD, chaque médicament et sa date d’arrêt prévue, le calendrier vaccinal et les intervalles de dépistage, rédigé en anglais et daté. Un médecin de famille n’importe où dans le monde peut agir à partir de cela. Personne ne peut agir à partir d’un compte rendu de sortie qui décrit les trois premières semaines et s’arrête là, et c’est dans l’écart entre ces deux documents que la plupart des complications tardives sont découvertes au moment où elles ont déjà fait leurs dégâts, au lieu du moment où une prise de sang les aurait repérées. Écrivez le plan. Gardez le sur vous. Remettez le à chaque nouveau rendez vous pour le reste de votre vie, car le médecin en face de vous n’aura pas vu de survivant de greffe cette année et peut être pas cette décennie.

Notre coordinateur conserve aussi le calendrier et envoie le rappel au lieu d’attendre qu’on le lui demande.

Les chiffres, honnêtement

Les résultats de greffe varient davantage selon le patient que selon le centre, ce qui rend tout chiffre unique quasiment dénué de sens. Les fourchettes ci dessous proviennent des séries publiées citées sur cette page, afin que les chiffres donnés par une équipe aient un point de comparaison. Considérez chacun d’eux comme une fourchette.

Faites glisser ce tableau latéralement sur un petit écran pour atteindre ses trois colonnes.

Demandez les chiffres de l’unité qui vous prend en charge, dans votre maladie et à votre niveau de risque, et considérez un refus comme une information.

Faire réaliser cette greffe à Istanbul

Personne ne devrait envisager une greffe comme un voyage. Il s’agit d’une installation de plusieurs mois, et l’organisation autour compte presque autant que la médecine, car une famille à court d’argent ou de logement à la neuvième semaine a un problème clinique et pas seulement logistique. La plupart des gens passent trois à cinq semaines hospitalisés, soit vingt à trente cinq nuits dans le service, puis restent à proximité de l’hôpital jusque vers le jour 100, donc une famille internationale doit prévoir environ quatre vingt dix nuits supplémentaires à l’hôtel ou en appartement avec un accompagnant. L’aptitude à reprendre l’avion se juge sur les numérations, sur l’activité ou non de la GVHD et sur la quantité d’immunosuppression encore en cours, et elle se situe normalement au delà de trois mois plutôt qu’à une date fixe. Ce qui détermine le coût de tout cela, c’est le type de donneur et la recherche, le protocole de conditionnement, la durée réelle de l’hospitalisation, la nécessité ou non de soins intensifs en cas de complication, et la part de la période ambulatoire passée ici. Nous mettons tout cela par écrit avant que quiconque réserve un vol, en nommant comme telles les parties susceptibles de changer.

Les questions qui valent la peine d’être posées

Dix questions distinguent les unités les unes des autres, et chacune se répond en une phrase pour qui connaît sa propre pratique.

Une unité qui répond aux dix sans hésiter est une unité qui s’évalue elle même.

Les questions qu’on nous pose, FAQ sur la greffe de moelle osseuse

Références

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