Traitement du CHC - Traitement du carcinome hépatocellulaire

Le cancer du foie est deux maladies à la fois, la tumeur et le foie dans lequel elle est née. Un bon traitement répond aux deux.

Un examen d’imagerie réalisé pour une hépatite, pour une cirrhose ou pour une raison sans rapport a trouvé une masse dans le foie, et le compte rendu parle de carcinome hépatocellulaire ou se demande s’il pourrait s’agir de cela. Le carcinome hépatocellulaire, le cancer primitif du foie le plus fréquent, se distingue des autres cancers de deux façons. Il se développe presque toujours dans un foie déjà fibrosé par une hépatite B, une hépatite C, l’alcool ou une stéatose hépatique, si bien que chaque traitement doit ménager un foie déjà en difficulté. Et un aspect typique à l’imagerie suffit à le diagnostiquer sans biopsie. Le traitement va de l’ablation et de la chirurgie qui guérissent les petites tumeurs, à la transplantation, qui guérit en même temps le cancer et la cirrhose et a donné 75 pour cent de survie à quatre ans dans l’essai qui en a fixé les critères, jusqu’à l’embolisation qui contrôle les tumeurs limitées au foie et, depuis 2020, une association d’immunothérapie qui maintient en vie à un an deux tiers des patients atteints d’une maladie avancée. Cette page passe en revue les stades, ce qui est proposé à chacun, ce que disent les données et comment un séjour à Istanbul est organisé pour chaque type de traitement.

Un cancer qui se développe dans un foie abîmé

Le traitement du CHC - traitement du carcinome hépatocellulaire commence par un fait qui oriente toutes les décisions suivantes. Le carcinome hépatocellulaire se développe dans un foie déjà malade. Quatre patients sur cinq ont une cirrhose, due à une hépatite B, une hépatite C, l’alcool ou une stéatose hépatique, et les autres ont une hépatite B chronique sans cirrhose. Les hépatologues suivent donc ce cancer aux côtés des oncologues, et un traitement qui serait simple dans un foie sain, retirer un lobe par exemple, devient dangereux dans un foie fibrosé.

Le cancer lui-même se nourrit par l’artère hépatique, se développe en un seul nodule ou plusieurs, et s’étend d’abord à la veine porte puis aux poumons et aux os. Détecté petit, il est guéri. Détecté tard, des médicaments qui n’existaient pas il y a dix ans le contiennent pendant des mois voire des années.

Deux questions décident de tout. Quelle quantité de cancer, et quelle quantité de foie. Une réunion de concertation pluridisciplinaire répond aux deux avant de nommer un traitement, et la cause de la maladie du foie oriente la réponse à la seconde.

Un diagnostic sans biopsie

L’imagerie fait la preuve

Peu de cancers sont diagnostiqués sans prélèvement de tissu. Celui-ci l’est. Chez un patient atteint de cirrhose, un nodule d’un centimètre ou plus qui se rehausse fortement au temps artériel d’un scanner ou d’une IRM avec produit de contraste puis se lave aux temps plus tardifs est par définition un cancer, et les recommandations internationales acceptent l’imagerie comme preuve. La biopsie reste réservée aux nodules d’aspect inhabituel, aux patients sans cirrhose et aux cas où un essai thérapeutique exige du tissu.

Un patient qui arrive avec une imagerie faite dans son pays voit ses images relues ici par un radiologue spécialisé du foie, puisque le diagnostic repose sur elles, et une nouvelle IRM avec un produit de contraste spécifique du foie est réalisée lorsque l’imagerie d’origine laisse un doute.

Les cinq stades et ce qui est proposé à chacun

Le système Barcelona Clinic Liver Cancer, mis à jour dans le Journal of Hepatology en 2022, est la classification utilisée par toutes les recommandations. Il combine trois éléments, la tumeur, le foie et le patient, en cinq stades, et associe un traitement à chacun.

Le stade est un point de départ. Un patient au stade A dont le foie est trop faible pour une résection passe à l’ablation ou à la transplantation. Un patient au stade B dont les tumeurs répondent à l’embolisation devient candidat à une greffe. Un patient au stade C qui répond aux médicaments revient parfois à un traitement visant la guérison. La mise à jour de 2022 appelle cela la migration de stade thérapeutique et s’y attend.

Ablation, résection et transplantation

L’ablation vient en premier. Pour une tumeur unique de moins de 3 centimètres, la détruire par la chaleur ou le froid au moyen d’une aiguille placée sous guidage échographique ou scanographique donne des résultats proches de la chirurgie, avec une nuit à l’hôpital et sans incision. La radiofréquence et les micro-ondes sont les outils habituels, et la cryoablation est choisie pour les tumeurs proches de la surface ou voisines d’une structure à préserver. La récidive au site traité est plus fréquente qu’après résection pour les tumeurs de plus de 3 centimètres, et c’est là que la chirurgie prend le relais.

La résection, qui consiste à retirer la partie du foie contenant la tumeur, est le traitement de choix pour une tumeur unique chez un patient sans cirrhose, et pour un patient atteint de cirrhose dont la fonction hépatique est préservée et dont la pression portale est normale. Le chirurgien laisse assez de foie pour assurer le travail, ce qui, dans un foie fibrosé, signifie une résection plus limitée que ne l’exigerait la tumeur seule. Une récidive ailleurs dans le foie au cours des cinq années suivantes est la règle plutôt que l’exception, car la cirrhose qui a produit la première tumeur en produit d’autres, et c’est l’argument en faveur de la transplantation.

Une transplantation, en troisième lieu, retire le cancer et la cirrhose en une seule opération. Les critères de Milan, publiés dans le New England Journal of Medicine en 1996, définissent qui en bénéficie. Une tumeur unique de 5 centimètres ou moins, ou jusqu’à trois tumeurs de 3 centimètres ou moins chacune, sans extension vasculaire. Parmi 48 patients transplantés selon ces règles, la survie à quatre ans a été de 75 pour cent et la survie sans récidive de 83 pour cent, et parmi les 35 dont le foie retiré a confirmé que la tumeur restait dans les limites, de 85 et 92 pour cent. Les patients dont les tumeurs se sont révélées plus grosses ont eu de bien moins bons résultats, à 50 et 59 pour cent.

Les limites définissent le traitement. Un patient tout juste en dehors de ces limites est traité par embolisation ou ablation pour ramener la tumeur à l’intérieur, puis réévalué. La possibilité d’une transplantation pour un patient donné dépend d’un donneur, des lois du pays où elle est réalisée et du programme de transplantation, et l’analyse du dossier aborde cette question directement plutôt que de la laisser pour la fin.

Chimioembolisation et radioembolisation

Une tumeur limitée au foie qui ne peut être retirée, brûlée ni transplantée est nourrie par l’artère hépatique, et bloquer cette artère par un cathéter est le traitement de la maladie de stade intermédiaire.

Deux façons d’emprunter la même artère

Les deux exigent un foie fonctionnel. Une bilirubine supérieure à environ 2 milligrammes par décilitre, un liquide dans l’abdomen ou une tumeur dans le tronc porte contre-indiquent la chimioembolisation, et les bilans hépatiques pèsent autant que l’imagerie.

Immunothérapie et comprimés ciblés

La maladie avancée, tumeur dans la veine porte ou extension hors du foie, se traite par médicaments, et deux essais séparés de douze ans mesurent le chemin parcouru.

Douze ans d’écart

Le sorafénib a prolongé la vie dans ce cancer de trois mois, et aucun médicament ne l’avait fait auparavant. L’association d’un inhibiteur de point de contrôle immunitaire et d’un anticorps bloquant les vaisseaux sanguins tumoraux l’a remplacé en première ligne en 2020, et d’autres associations ont suivi. Le bévacizumab augmente le risque de saignement des varices. Une endoscopie pour les rechercher et les traiter précède donc la première dose. Le traitement se poursuit aussi longtemps qu’il agit et qu’il est toléré, toutes les trois semaines par perfusion, et un oncologue dans votre pays peut l’administrer selon le protocole que nous rédigeons.

Traiter le foie derrière le cancer

Chaque patient atteint de ce cancer a un second diagnostic. Le traiter représente la moitié du travail, et un traitement qui réduit la tumeur et fait basculer le foie en défaillance n’a rien apporté.

Le score de Child-Pugh, de A à C, et le grade ALBI plus récent résument l’état du foie. Les deux sont recalculés avant chaque décision thérapeutique.

Comment le plan est établi

L’ordre des traitements

La guérison, lorsqu’elle est possible, vient en premier. Lorsque la guérison est hors de portée, le traitement qui contrôle la tumeur en faisant le moins de mal au foie vient en premier, et les médicaments restent en réserve pour la progression. Un examen d’imagerie à un à trois mois suit chaque traitement, et la réunion se tient à nouveau. Une bonne réponse peut ouvrir une porte qui était fermée au départ. Une mauvaise réponse en ferme une sans attendre.

La chirurgie hépatique, l’ablation, l’embolisation, la radiothérapie sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD et l’oncologie médicale sont toutes assurées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, et l’équipe qui lit votre dossier est celle qui met en œuvre sa décision.

Ce que chaque traitement coûte à l’organisme

Un risque traverse tous les traitements, et c’est l’insuffisance hépatique. Une réunion de concertation qui écarte un traitement parce que le foie ne peut le supporter protège le patient.

L’analyse du dossier vous le dit en mots simples lorsque cela s’applique à vous, et elle nomme le traitement que le foie peut supporter à la place.

Imagerie, marqueurs et récidive

Semaines à Istanbul selon le traitement

Regrouper les visites

Beaucoup de patients regroupent deux étapes. Bilan d’extension et première chimioembolisation en une semaine. Ablation et début des comprimés contre l’hépatite B en quatre jours. Le coordinateur construit le calendrier à partir de la décision de la réunion de concertation, et un patient qui souhaite tout faire en un seul voyage sait ce que ce voyage comprendrait avant de réserver un vol.

Comment un devis est construit

Aucun chiffre n’apparaît sur cette page, car ce cancer compte six traitements avec six structures de prix différentes, et le stade décide de celle qui s’applique.

Six structures

L’ablation comprend la sonde et une nuit à l’hôpital. La résection dépend du temps opératoire, des journées de soins intensifs et d’hospitalisation, et de l’étendue du foie retiré. La chimioembolisation dépend des microbilles et du médicament, multipliés par le nombre de séances. La radioembolisation dépend de la dose d’yttrium-90, qui est un produit radioactif sous licence, plus la visite de cartographie. L’immunothérapie dépend de la perfusion, administrée toutes les trois semaines aussi longtemps qu’elle agit, ce qui en fait la somme la plus élevée sur un an même si chaque cycle coûte moins qu’une opération. Une transplantation relève d’un autre ordre de coût et ne fait l’objet d’un devis qu’après évaluation par un programme de transplantation.

Un devis comparable nomme le stade attribué par la réunion de concertation, le traitement qu’il suppose, le nombre de séances ou de cycles et les journées d’hospitalisation, et il suit l’analyse gratuite du dossier au lieu de la précéder, car un chiffre donné avant de connaître le stade est un chiffre pour le mauvais traitement. Demandez-le après.

Coordinateur, langue, accompagnant

L’heure la plus importante est celle où l’équipe explique le stade. Une famille qui a compris cette heure prend toutes les décisions suivantes plus facilement, et l’interprète y assiste.

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur dès le premier message, joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes prévus pour les autres langues.

Les soins à domicile

Une fois rentré chez vous, le dossier de transmission est adressé à votre hépatologue et à votre oncologue. Il contient le stade, la décision de la réunion de concertation et ses motifs, le traitement administré avec sa dose et ses images, le plan concernant les hépatites, les résultats de l’endoscopie et le calendrier des examens d’imagerie.

Traitement du CHC - Traitement du carcinome hépatocellulaire, questions fréquentes