Traitement de l’œsophage de Barrett

On vous a dit que l’œsophage de Barrett peut évoluer en cancer. Le risque annuel est de 0,12 pour cent, et c’est le résultat de la biopsie qui détermine qui doit être traité.

L’œsophage de Barrett est une modification de la muqueuse du bas de l’œsophage provoquée par des années de reflux acide. Une étude danoise portant sur 11 028 patients, publiée dans le New England Journal of Medicine, situe le risque de cancer de l’œsophage à 0,12 pour cent par an, bien en dessous de ce que les médecins supposaient autrefois. Pour le groupe plus restreint dont les biopsies montrent des cellules anormales, appelées dysplasie, le tableau est différent et les données aussi, puisque dans un essai européen l’ablation par radiofréquence a réduit la progression vers une dysplasie de haut grade ou un cancer sur trois ans de 26,5 pour cent à 1,5 pour cent.

Ce qu’est l’œsophage de Barrett

L’œsophage de Barrett apparaît lorsque l’acide gastrique et la bile remontent dans l’œsophage pendant des années. La muqueuse plate et pâle de l’extrémité inférieure laisse place à une muqueuse de couleur saumon qui ressemble à l’intérieur de l’intestin. Les médecins appellent cette transformation une métaplasie intestinale. La nouvelle muqueuse résiste mieux à l’acide, ce qui explique pourquoi les brûlures d’estomac s’atténuent parfois à mesure que la maladie s’installe. Elle comporte aussi un risque accru d’un cancer appelé adénocarcinome de l’œsophage. Le diagnostic nécessite une endoscopie et des biopsies. L’endoscopiste note la longueur du segment avec la classification de Prague, écrite C pour la partie qui fait tout le tour et M pour la langue la plus longue, et réalise quatre biopsies tous les deux centimètres. L’American College of Gastroenterology estime que la maladie touche 10 à 15 pour cent des personnes ayant un reflux chronique, et les hommes de plus de 50 ans avec un tour de taille important, un passé de tabagisme ou un parent proche atteint présentent le risque le plus élevé, même si beaucoup d’entre eux n’ont jamais eu de brûlures d’estomac sévères.

1 sur 830 chaque année

Le risque d’adénocarcinome de l’œsophage chez 11 028 patients danois atteints d’œsophage de Barrett suivis pendant une durée médiane de 5,2 ans. Cela correspond à 0,12 pour cent par an, contre les 0,5 pour cent que supposaient les anciennes recommandations de surveillance. Hvid-Jensen et collaborateurs, N Engl J Med, 2011.

Traitement de l’œsophage de Barrett selon le résultat de la biopsie

Quatre résultats anatomopathologiques sont possibles, et chacun conduit à un plan différent. Les recommandations ci-dessous proviennent de la recommandation 2023 de la Société européenne d’endoscopie digestive par Weusten et collaborateurs et de la recommandation 2022 de l’American College of Gastroenterology par Shaheen et collaborateurs, qui s’accordent sur l’essentiel.

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La grande majorité des personnes atteintes d’œsophage de Barrett se situent dans la première ligne au moment du diagnostic. Leur traitement correct est un comprimé et un calendrier.

Les traitements, un par un

Contrôle de l’acidité et surveillance

Tout patient atteint d’œsophage de Barrett prend un inhibiteur de la pompe à protons comme l’oméprazole ou l’ésoméprazole, quoi que l’on fasse par ailleurs, parce qu’il guérit l’inflammation qui trouble les anatomopathologistes, contrôle les symptômes et permet à la muqueuse de repousser sous forme de tissu normal après l’ablation. Il ne fait pas disparaître l’œsophage de Barrett. La surveillance consiste en une endoscopie minutieuse à intervalles fixes avec un matériel haute définition et au minimum une minute d’inspection par centimètre de muqueuse de Barrett.

Ablation par radiofréquence

L’ablation par radiofréquence, appelée RFA, détruit la muqueuse de Barrett sur une profondeur d’un demi-millimètre à l’aide d’une électrode montée sur un ballonnet ou à l’extrémité de l’endoscope. La plaie cicatrise sous traitement antiacide avec une muqueuse plate normale. La séance dure 30 minutes sous sédation. Le patient rentre chez lui le jour même.

Résection endoscopique

Toute bosse, dépression ou zone irrégulière au sein du segment de Barrett est retirée avant toute destruction, car une lésion visible peut cacher un cancer et l’anatomopathologiste a besoin de la pièce entière pour en mesurer la profondeur. La mucosectomie endoscopique soulève la zone avec un anneau ou un capuchon et la sectionne à l’anse. La dissection sous-muqueuse endoscopique retire les lésions plus étendues en un seul morceau.

Chirurgie et autres méthodes

L’ablation de l’œsophage a été la référence pour la dysplasie de haut grade jusqu’à ce que le traitement endoscopique la remplace, et elle reste le traitement des cancers qui ont dépassé la portée de l’endoscope. La cryothérapie par ballonnet et la coagulation au plasma argon sont des alternatives à la RFA que certains centres utilisent pour de petits îlots résiduels. La chirurgie antireflux contrôle le reflux chez les patients qui ne peuvent pas prendre de comprimés. Il n’a pas été démontré qu’elle prévient le cancer.

Une séance d’ablation, étape par étape

La journée suit un ordre fixe.

1. Jeûne. Rien à manger pendant huit heures et rien à boire pendant deux heures. Les anticoagulants sont interrompus selon le calendrier convenu avec le médecin qui les a prescrits.
2. Sédation. Un anesthésiste administre une sédation profonde par voie veineuse. Vous dormez et respirez par vous-même.
3. Cartographie. L’endoscopiste lave la muqueuse, l’inspecte en haute définition et repère les limites supérieure et inférieure du segment de Barrett.
4. Ablation. Une électrode à ballonnet traite un segment qui fait tout le tour. Une petite palette fixée sur l’endoscope traite les langues et les îlots. Chaque zone reçoit deux applications.
5. Réveil. Une à deux heures en salle de réveil, puis retour à l’hôtel avec un accompagnant.
6. La première semaine. Liquides pendant 24 heures et alimentation molle pendant plusieurs jours. Une gêne thoracique et une douleur à la déglutition sont attendues et s’atténuent en une semaine, aidées par un traitement antiacide doublé et un antalgique liquide.

La cicatrisation prend deux à trois mois, et la prochaine endoscopie est programmée en conséquence.

Les complications et leurs taux

L’ablation est considérée comme sûre au regard des critères de la prévention du cancer. Deux essais ont compté ses complications en détail.

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La résection comporte des taux de saignement et de sténose plus élevés que l’ablation, et plus la zone retirée est grande, plus ces taux augmentent. La perforation est rare avec les deux. Des aliments qui restent bloqués des semaines après le traitement signalent une sténose. Signalez-le.

Combien de voyages sont nécessaires

Un seul voyage ne suffit pas.

Éliminer la muqueuse demande plusieurs étapes. L’American College of Gastroenterology indique aux patients de prévoir une à trois séances de RFA espacées de deux à trois mois, l’essai européen en autorisait jusqu’à cinq, et les segments longs en nécessitent plus que les courts. Après la dernière séance vient une première endoscopie de contrôle, et la recommandation européenne préconise que ce contrôle ait lieu dans un centre expert. Pour un patient qui voyage, le calcul est simple. Un patient avec une dysplasie de bas grade sur un segment de trois centimètres doit prévoir deux ou trois séjours de trois à quatre jours chacun sur six à neuf mois, et un patient qui a d’abord besoin d’une résection doit en ajouter un. Toute personne qui ne peut pas s’engager à revenir sera mieux traitée près de chez elle, même à un prix plus élevé, car une ablation laissée inachevée laisse de la dysplasie en place sous un faux sentiment de sécurité, sans personne pour la surveiller. Comptez les séjours avant de réserver le premier.

Chaque séjour suit le même schéma. Le premier jour, la consultation et la visite d’anesthésie, le deuxième jour l’intervention, et le troisième ou quatrième jour un contrôle avant le vol. Prendre l’avion ne pose aucun problème dès que l’alimentation molle passe et que la douleur est contrôlée.

Si le plan change

La seconde lecture des lames change souvent le diagnostic. Cela peut aller dans les deux sens. Une révision vers l’absence de dysplasie annule l’ablation, ce qui est une bonne nouvelle même quand le vol est déjà réservé, tandis qu’une révision vers un grade supérieur, ou une lésion visible découverte lors de l’endoscopie de cartographie, signifie que la résection passe en premier et que la pièce prélevée décide du reste. Si cette pièce montre un cancer plus profond que la muqueuse superficielle, le dossier est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire. La radiothérapie et la chimiothérapie sont toutes deux dispensées à Biruni Hospital sur le même site, de sorte que cette discussion et tout traitement qui en découle peuvent avoir lieu sans envoyer le dossier ailleurs. Chaque nouvelle étape fait l’objet de son propre consentement et de son propre devis. Vous restez libre d’emporter le compte rendu d’anatomopathologie chez vous.

Coût et séjour

Ce que vous payez dépend de ce qu’imposent les biopsies. L’endoscopie de surveillance avec biopsies est la moins chère. L’ablation coûte davantage par séance parce que l’électrode est un dispositif à usage unique, la version à ballonnet pour une circonférence complète coûte plus cher que la petite palette, et la résection ajoute ses propres dispositifs, une anesthésie plus longue et une facture d’anatomopathologie plus élevée. Le nombre de séances multiplie l’ensemble. Un segment long qui nécessite quatre séances coûte bien plus cher qu’un segment court traité en deux. Un second avis anatomopathologique sur des lames venues de l’extérieur est facturé séparément par la plupart des laboratoires. Votre propre état de santé intervient par le plan d’anesthésie et la gestion des anticoagulants, du diabète et des maladies cardiaques ou pulmonaires. Les forfaits publiés pour le traitement endoscopique à Istanbul couvrent la consultation, l’anesthésie, l’intervention et son dispositif, l’anatomopathologie, un interprète et les transferts, et excluent les vols, l’hôtel, les séances ultérieures et le traitement d’une complication.

Demandez un devis pour l’ensemble du parcours, séance par séance.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux organise chaque séjour, en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, avec des interprètes pour les autres langues. Le bureau envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant chaque voyage, ce qui compte plus que d’habitude ici, car des séjours répétés peuvent nécessiter un visa à entrées multiples. Il réserve l’hôtel et les transferts. Venez avec un accompagnant, car vous serez sous sédation et ne devez pas rester seul cette nuit-là. Deux membres de la famille sont les bienvenus en consultation. Des repas mous halal, végétariens ou pour diabétiques sont prévus sur demande pour les jours suivant le traitement, une salle de prière est disponible sur place, et le souhait d’une femme médecin doit figurer dès le premier message.

Après votre retour

Le traitement prend fin. La surveillance, non, car la muqueuse de Barrett et la dysplasie peuvent réapparaître, et la recommandation européenne fixe le calendrier une fois la muqueuse éliminée.

1. Après une dysplasie de haut grade ou un cancer précoce, une endoscopie à 1, 2, 3, 4, 5, 7 et 10 ans, après quoi la surveillance peut s’arrêter
2. Après une dysplasie de bas grade, une endoscopie à 1, 3 et 5 ans
3. Un traitement antiacide chaque jour, à vie
4. Une perte de poids si nécessaire et l’arrêt du tabac, car les deux favorisent le reflux et le risque de cancer
5. Un médecin dans la semaine en cas d’aliments qui restent bloqués, et un service d’urgence en cas de vomissements de sang, de selles noires ou de douleur thoracique sévère

Un gastro-entérologue près de chez vous peut réaliser la plupart de ces endoscopies. Le dossier de sortie est rédigé pour ce médecin et contient les mesures de Prague avant et après traitement, tous les comptes rendus d’anatomopathologie, les paramètres d’ablation, les photographies et la date à laquelle la prochaine endoscopie est due. Une fois rentré chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp.

Traitement de l’œsophage de Barrett, questions fréquentes