Traitement de la leucémie

Le traitement de la leucémie se choisit en laboratoire. Presque rien ne se décide en regardant le patient.

Parmi 2 263 patients atteints d’une leucémie aiguë myéloïde nouvellement diagnostiquée, la survie globale à deux ans s’est située entre 44 et 51 % que le traitement ait commencé dans les cinq jours ou après plus de quinze jours.

Le traitement est choisi par un compte rendu que vous ne verrez jamais

Les tumeurs solides sont classées par stades grâce à l’imagerie. La leucémie ne fonctionne pas du tout ainsi. Tout ce qui décide d’un traitement de la leucémie sort d’un tube de moelle et d’un tube de sang, examinés de quatre manières distinctes en laboratoire au cours des jours suivants. Le microscope nomme le type cellulaire. La cytométrie en flux lit les protéines de surface et tranche si les cellules sont myéloïdes ou lymphoïdes. La cytogénétique photographie les chromosomes et trouve les translocations et les délétions qui classent les patients en groupes de risque, et un panel moléculaire recherche des mutations dans des gènes individuels, dont certaines disposent aujourd’hui de médicaments dirigés directement contre elles. Un patient qui arrive avec un diagnostic et sans ces quatre résultats arrive avec un mot, et ce mot seul ne dit à personne quoi faire ensuite. Quatre examens. Quatre laboratoires différents, parfois dans quatre bâtiments différents, qui rendent leurs résultats selon quatre délais différents, et le traitement ne peut pas être arrêté définitivement avant le retour du plus lent d’entre eux.

Pourquoi cela compte pour toute personne venant de l’étranger

Les familles voyagent avec des images parce que l’imagerie est ce sur quoi reposent les autres cancers. Dans la leucémie, le dossier qui compte est un ensemble de comptes rendus de laboratoire, et parfois les lames elles-mêmes et le bloc de moelle lui-même, alors apportez les comptes rendus, tous, y compris ceux qui ressemblent à des pages de chiffres sans conclusion en bas. Ces pages sont le plan de traitement à l’état brut. Apportez les documents papier.

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À quoi servent réellement les premiers jours

Toute personne qui entend le mot leucémie veut que la chimiothérapie commence aujourd’hui. Pour la plupart des patients, cet instinct est erroné, et une grande étude le montre.

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Ce que ce résultat autorise et ce qu’il n’autorise pas

Le délai médian dans cette étude était de trois jours, et l’étendue allait au-delà de deux semaines sans pénalité de survie, de sorte que les jours consacrés à terminer le travail de laboratoire ne sont pas des jours perdus, et un hématologue qui veut obtenir la cytogénétique avant de choisir un protocole rend service au patient plutôt qu’il ne tergiverse. Retenez cela comme la moitié utile du résultat. L’autre moitié doit être dite tout aussi clairement. Elle ne s’applique pas au sous-type promyélocytaire, où le traitement commence sur la suspicion et ne peut pas attendre la confirmation. Elle ne s’applique pas à un patient dont le nombre de globules blancs est très élevé et qui a des difficultés respiratoires. Et elle ne s’applique pas à une personne présentant une infection, qui est traitée immédiatement quel que soit le comportement de la leucémie.

Les urgences qui arrivent avec le diagnostic

La leucémie apporte une courte liste de problèmes qui doivent être pris en charge en quelques heures, et ils n’ont rien à voir avec la chimiothérapie.

Sur la lyse tumorale, une comparaison randomisée chez l’enfant a mesuré ce que fait réellement le médicament plus récent. L’exposition à l’acide urique sur les 96 premières heures a été de 128 contre 329 dans les unités utilisées, avec une valeur de P inférieure à 0,0001, et quatre heures après la première dose, l’acide urique avait baissé de 86 % avec la rasburicase contre 12 % avec l’allopurinol. L’essai a randomisé 52 enfants dans six centres, les effectifs sont donc faibles et la direction est sans ambiguïté. Sur l’hyperleucocytose, les données sont plus sobres. Une méta-analyse de 13 études portant sur 1 743 patients a comparé ceux chez qui les cellules avaient été filtrées mécaniquement à ceux chez qui cela n’avait pas été fait, et n’a trouvé aucune réduction de la mortalité précoce, avec un risque relatif de 0,88 et un intervalle de confiance de 0,69 à 1,13. La procédure paraît spectaculaire et il n’a pas été démontré qu’elle sauve des vies. Ce qui aide, c’est la chimiothérapie elle-même, commencée rapidement, avec des liquides et une attention rapprochée à la respiration.

Le prélèvement qui doit précéder le premier médicament

Dès que les corticoïdes ou la chimiothérapie sont administrés, les cellules qu’ils devaient caractériser commencent à disparaître, et certains examens ne peuvent plus être réalisés.

L’erreur qui coûte le plus cher

Un patient à qui l’on a donné des corticoïdes pour un autre problème suspecté, puis adressé avec une moelle qui ne contient plus assez de cellules anormales pour être typée, a perdu une information qui ne peut pas être récupérée sans attendre le retour de la maladie. Cela arrive plus souvent qu’on ne le souhaiterait. Donc si un examen de moelle est envisagé, il passe avant le corticoïde et non après, et tout hôpital qui va commencer un traitement chez un patient transféré doit demander ce qui a déjà été administré et à quelle date.

Les groupes de risque, et ce qu’ils décident réellement

Le groupe de risque est l’expression qui gouverne tout ce qui suit, et il provient presque entièrement des chromosomes.

Ce que l’image chromosomique prédit

Une étude a réparti 5 876 adultes âgés de 16 à 59 ans atteints de leucémie aiguë myéloïde en 54 sous-groupes cytogénétiques et a mesuré ce que chacun prédisait, et les anomalies favorables, dont la translocation entre les chromosomes 15 et 17, la translocation entre 8 et 21 et une inversion du chromosome 16, prédisaient des résultats significativement meilleurs avec une valeur de P inférieure à 0,001. Les anomalies défavorables, dont la perte du chromosome 5, la perte du chromosome 7 et un caryotype complexe comportant quatre anomalies non apparentées ou plus, prédisaient des résultats significativement moins bons. Même au sein d’un même groupe, le détail comptait, puisque les patients porteurs de l’inversion du chromosome 16 allaient mieux lorsqu’une copie supplémentaire du chromosome 22 était présente, avec une valeur de P de 0,004. Trois conséquences découlent d’un groupe de risque. Il fixe l’intensité de la chimiothérapie, et il décide si une greffe est planifiée en première rémission ou gardée en réserve. Et il fixe l’attente donnée à la famille, qui est la partie le plus souvent laissée dans le vague.

Demandez quel est le groupe de risque, avec ces mots, et demandez sur quoi il repose.

La leucémie aiguë myéloïde, et à quoi ressemble le traitement

Les adultes en bon état général atteints de leucémie aiguë myéloïde reçoivent une cure d’induction intensive, et la forme de ce mois surprend tous ceux qui ne l’ont pas vue. La chimiothérapie elle-même dure environ une semaine. Ce qui suit est la partie que personne ne décrit correctement, à savoir environ trois semaines sans moelle fonctionnelle, c’est-à-dire presque aucun globule blanc, des transfusions de globules rouges et de plaquettes tous les quelques jours, et une forte probabilité d’au moins un épisode de fièvre nécessitant des antibiotiques intraveineux. Les patients restent à l’hôpital pendant toute cette période, en général quatre à cinq semaines à partir de l’admission, et ils se sentent le plus mal quelque part au milieu de cette période, longtemps après la fin des perfusions. Un examen de moelle vers le quatorzième jour et un autre à la remontée des numérations décident si la leucémie a disparu, et si c’est le cas, la consolidation suit, c’est-à-dire d’autres cycles administrés au cours des mois suivants, chacun comportant une version plus courte de la même période d’aplasie. Prévoyez cinq semaines dans l’établissement et considérez comme un bon résultat qu’il n’en faille finalement que quatre.

Pour les patients qui ne peuvent pas survivre à cela, et ils sont nombreux, une association de plus faible intensité prise en grande partie en ambulatoire a changé ce qui est possible au cours de la dernière décennie. Personne ne devrait y voir une version plus douce du même traitement, car elle agit différemment et comporte des attentes différentes, et la discussion sur laquelle des deux s’applique repose sur l’état général et sur le groupe de risque plutôt que sur l’âge seul. Établissez laquelle des deux est proposée et pourquoi.

Le sous-type qui change tout

Une forme de leucémie aiguë myéloïde se comporte de façon si différente qu’elle est retirée de la catégorie et traitée comme une maladie à part entière. Dans celle-ci aussi, le retard tue.

Pourquoi cet écart existe

Le sous-type promyélocytaire provoque un trouble de la coagulation qui peut tuer en quelques jours après la présentation, souvent avant que le laboratoire ait confirmé de quelle leucémie il s’agit, alors l’acide rétinoïque est commencé sur la suspicion, avant le retour de la génétique, chez tout patient dont l’image sanguine en soulève la possibilité. Le commencer et se tromper coûte quelques jours d’un médicament oral. Attendre et avoir raison coûte une vie. Si une personne est traitée pour ce sous-type, les premiers jours sont les jours dangereux et les années qui suivent comptent parmi les meilleures en oncologie. Deux conséquences pratiques en découlent pour toute personne arrivant de l’étranger. Une personne déjà mise sous acide rétinoïque dans un autre hôpital doit le poursuivre pendant le transfert et ne pas l’arrêter pour le voyage. Et les résultats de coagulation, c’est-à-dire les chiffres de coagulation prélevés le jour de la présentation, font partie du dossier qui voyage, car ils décrivent le risque qui était pris en charge et ils ne sont presque jamais envoyés.

La leucémie aiguë lymphoblastique, et le protocole long

La leucémie lymphoblastique se traite pendant des années plutôt que des mois, et ce seul fait réorganise la vie d’une famille.

Les enfants, et ce que les chiffres sont devenus

Un groupe coopératif a suivi 21 626 enfants et adolescents inclus dans ses essais et a mesuré ce qui s’est passé sur quinze ans. La survie à cinq ans est passée de 83,7 % pour ceux traités entre 1990 et 1994 à 90,4 % pour ceux traités entre 2000 et 2005, avec une valeur de P inférieure à 0,001. Peu de cancers ont enregistré une amélioration plus importante, et la même analyse comportait un détail inconfortable, à savoir que 36 % des décès sont survenus chez des enfants classés à risque standard, c’est-à-dire le groupe dont tout le monde attend qu’il aille bien.

• Le traitement dure environ deux à trois ans, avec une phase intensive de plusieurs mois suivie d’une longue phase d’entretien de chimiothérapie orale quotidienne à domicile.
• Le système nerveux est traité qu’il soit atteint ou non, avec des médicaments administrés dans le liquide céphalorachidien, parce que c’est un site que la chimiothérapie ordinaire atteint mal.
• L’entretien paraît peu spectaculaire et n’est jamais optionnel. Un entretien interrompu est l’origine des rechutes évitables.
• Les adultes suivent la même logique avec une moins bonne tolérance, et les protocoles utilisés aujourd’hui chez les jeunes adultes ont été empruntés à la pédiatrie plutôt qu’écrits pour eux.

Les jeunes adultes sous protocole pédiatrique

Un essai a donné à 295 patients âgés de 17 à 39 ans un protocole conçu pour les enfants. La mortalité liée au traitement a été de 3 %, avec seulement deux décès après la rémission. La survie sans événement à trois ans a atteint 59 %, intervalle de confiance de 54 à 65 %, et la survie globale à trois ans a atteint 73 %, intervalle de confiance de 68 à 78 %. Ces chiffres ont à peu près doublé ce que le même groupe d’âge obtenait historiquement avec les protocoles adultes, et ils expliquent pourquoi une personne de 25 ans portant ce diagnostic devrait demander quel protocole est utilisé.

La leucémie myéloïde chronique, et le comprimé

Une leucémie a changé le sens même du mot, et ce changement s’est produit en une seule génération.

Ce qu’un comprimé a fait à l’espérance de vie

Des données de registre national ont suivi 2 662 patients diagnostiqués entre 1973 et 2013 et ont mesuré combien d’années de vie la maladie leur a coûtées. Pour les patients diagnostiqués en 2013, la perte était en moyenne inférieure à trois ans tous âges confondus, ce qui représente une fraction de ce qu’elle était des décennies plus tôt, et les gains les plus importants sont allés aux patients les plus jeunes. Une maladie qui signifiait autrefois une greffe ou un pronostic court signifie aujourd’hui un comprimé quotidien, une analyse de sang tous les quelques mois et une espérance de vie proche de celle de la population générale.

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Sur l’arrêt, un essai a suivi 755 patients qui ont arrêté le médicament après au moins un an de réponse moléculaire profonde. À six mois, 61 % restaient sans rechute moléculaire, intervalle de confiance de 57 à 64 %. À vingt-quatre mois, ils étaient 50 %, intervalle de confiance de 46 à 54 %. Ainsi 371 patients, soit 49 %, ont perdu leur réponse et ont repris le traitement, ce qui signifie que la moitié réussit et que l’autre moitié non, que ceux qui rechutent reprennent le contrôle en redémarrant, et que personne ne devrait tenter cela en dehors d’un programme qui mesure chaque mois.

La leucémie lymphoïde chronique, y compris le fait de ne pas la traiter

Une seule leucémie a pour premier geste correct chez de nombreux patients l’absence totale de traitement, et cette recommandation est la plus difficile qu’une famille accepte un jour.

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Comment entendre une recommandation d’attendre

La surveillance sans traitement ressemble à un abandon et c’en est l’inverse. L’essai ci-dessus fait partie de plusieurs essais qui font le même constat, et la stratégie tient parce que le traitement a un coût réel et n’achète aucune année supplémentaire lorsqu’il est commencé avant les symptômes, donc le traitement commence quand il y a des symptômes, quand les numérations évoluent de façons définies, quand les ganglions ou la rate posent problème, ou quand la moelle commence à défaillir. Jusque-là, le travail consiste en une analyse de sang tous les quelques mois et une conversation sur ce qui changerait le plan. Demandez ce qui déclencherait précisément le traitement dans votre cas. Un hématologue qui recommande la surveillance doit pouvoir nommer ces déclencheurs. Écrivez-les et gardez-les. Une personne qui sait ce qui changerait le plan cesse de traiter chaque analyse de sang comme un verdict, et une famille qui tient cette liste par écrit peut faire la différence entre un chiffre qui dérive à l’intérieur de l’intervalle attendu et un chiffre qui a franchi une limite nommée à l’avance.

L’examen qui surclasse le microscope

La rémission signifiait autrefois qu’un pathologiste regardait la moelle et trouvait moins de cinq pour cent de blastes. Cette définition est aujourd’hui la plus faible de l’établissement.

Une étude a suivi 346 patients atteints d’une forme génétique particulière de leucémie aiguë myéloïde et a recherché le transcrit anormal après le deuxième cycle de chimiothérapie. Il était encore détectable chez 15 % d’entre eux. Parmi ces patients, 82 % avaient rechuté à trois ans, contre 30 % des patients chez qui il était indétectable, soit un rapport de risque de 4,80 avec un intervalle de confiance de 2,95 à 7,80. La survie était de 24 % contre 75 %, soit un rapport de risque de décès de 4,38 avec un intervalle de confiance de 2,57 à 7,47. Tous ces patients étaient en rémission au microscope.

Ainsi deux patients peuvent se trouver dans la même consultation, tous deux informés qu’ils sont en rémission, avec une différence de quatre fois dans le risque de retour de la maladie, et la seule chose qui les sépare est un examen que l’un a eu et l’autre non. La maladie résiduelle mesurable guide aujourd’hui de vraies décisions. Celle d’aller ou non vers une greffe en première rémission. Celle de changer de médicament ou de continuer à traiter. Vérifiez si elle est mesurée, par quelle méthode et quel a été le résultat, car un hôpital qui ne la mesure pas prend ces décisions avec moins d’informations que ce qui est disponible. La méthode compte autant que le résultat. La cytométrie en flux et les examens moléculaires mesurent des choses différentes à des sensibilités différentes, et un résultat négatif signifie peu de chose sans savoir quel test l’a produit et jusqu’où il a regardé. Un compte rendu disant négatif sans méthode et sans sensibilité associée ne permet pas d’agir.

Le traitement que personne ne compte comme un traitement

Les familles à qui l’on demande quel était le traitement de la leucémie citeront la chimiothérapie. Posez la même question à l’hématologue et il citera tout le reste. Les transfusions de globules rouges quand la moelle n’en fabrique aucun. Les transfusions de plaquettes pour arrêter les saignements avant qu’ils ne commencent. Les antibiotiques dans l’heure qui suit la première fièvre, administrés avant que quiconque sache quel est le germe, car attendre une culture chez un patient sans globules blancs est la façon dont les gens meurent. Une couverture antifongique pendant les longues périodes de neutropénie. Une voie centrale, pour que les transfusions, les antibiotiques et la chimiothérapie passent par une seule voie plutôt que par une nouvelle aiguille chaque jour, avec en retour le risque d’infection que porte ce cathéter. Les soins de bouche, qui paraissent anodins et qui préviennent une porte d’entrée d’infection qui ne l’est pas du tout, et la nutrition, puisque personne ne mange correctement pendant des semaines entières et que le poids part bien plus vite qu’il ne revient.

La différence entre un hôpital et un autre se situe surtout ici. Les protocoles de chimiothérapie sont publiés et tout le monde utilise les mêmes. Ce qui varie, c’est la rapidité avec laquelle la fièvre reçoit des antibiotiques à trois heures du matin, la présence ou non des plaquettes dans l’établissement, et le nombre de patients par infirmière dans le service le week-end.

Ce sont des questions légitimes à poser à n’importe quelle unité.

La place de la greffe dans tout cela

Les greffes ne traitent pas la leucémie comme le fait la chimiothérapie. Elles rendent une rémission durable, et elles n’interviennent qu’une fois qu’une rémission existe.

La logique est la même dans toutes les leucémies. La chimiothérapie met la maladie en rémission. Le groupe de risque, la génétique et la mesure de la maladie résiduelle décident ensuite si cette rémission tiendra seule ou si elle a besoin d’un système immunitaire de donneur pour se maintenir. Une leucémie aiguë myéloïde de risque favorable en première rémission sans maladie résiduelle détectable n’en a en général pas besoin. Une maladie de risque défavorable en a en général besoin. La leucémie myéloïde chronique n’en a presque plus jamais besoin. La leucémie lymphoïde chronique en a rarement besoin. Et la leucémie lymphoblastique chez l’enfant en a très rarement besoin en première rémission, tandis que la même maladie chez l’adulte peut plus souvent en avoir besoin.

Deux choses en découlent. La question de la greffe se pose après le premier traitement et jamais avant, de sorte qu’un plan qui nomme une greffe dès le premier jour avant le retour de la génétique doit être questionné, et la recherche de donneur se déroule en parallèle de la chimiothérapie plutôt qu’après, car trouver un donneur prend des semaines et une rémission n’attend pas poliment. Renseignez-vous pour savoir si une recherche de donneur a été lancée et à quel stade elle se trouve.

Venir d’un autre pays pour cela

La leucémie se prête mal au voyage médical au sens ordinaire, et bien à une version précise de celui-ci.

Une leucémie aiguë chez un patient non traité ne voyage pas. Une personne avec un nombre de globules blancs de 200 et de la fièvre doit se trouver dans l’hôpital le plus proche capable de la traiter plutôt que dans un avion, et tout service qui suggère le contraire décrit un risque qu’il ne portera pas. Ce qui voyage, c’est la situation après la première phase, c’est-à-dire un patient en rémission dont la décision suivante est une greffe, un patient dont la maladie est revenue et dont les options sont pesées, un patient qui a besoin que le travail de laboratoire soit refait correctement parce qu’il n’a jamais été terminé, et une famille qui veut que le plan soit revu avant de s’engager dans des années de traitement. Ces quatre situations commencent toutes par un dossier plutôt que par un vol.

Ce qu’il faut envoyer et ce qui revient

Envoyez les comptes rendus de moelle, la cytométrie en flux, la cytogénétique et le panel moléculaire, avec leurs dates, ainsi que les numérations sanguines sous forme de série et non d’un seul jour. Le relevé du traitement compte autant, c’est-à-dire quels médicaments à quelles doses à quelles dates, parce que cela détermine ce qui peut encore être administré, et les lames de moelle doivent voyager aussi si le laboratoire accepte de les libérer. Un avis écrit revient dans une langue que vous lisez, sans frais, et il dira clairement si le dossier est assez complet pour planifier. La durée du séjour dépend entièrement de laquelle des quatre situations s’applique. Une relecture et un plan prennent quelques jours, tandis qu’un bilan pré-greffe prend des semaines et la greffe elle-même des mois, les nuits entre les séjours hospitaliers étant passées dans un hébergement proche de l’établissement plutôt qu’à la maison. Personne ne devrait réserver un vol avant l’arrivée de l’avis écrit. Les vols de retour se réservent une fois que l’équipe soignante dit que les numérations le permettent, et c’est une date qu’elle peut en général donner une semaine à l’avance.

Ce qui détermine le coût

Aucun chiffre n’apparaît ici, parce qu’un traitement de la leucémie est tarifé par ce qui se passe sur des mois et que personne ne peut le savoir au départ. Ce qui peut être exposé, c’est quels éléments le font bouger. Voici les leviers.

La question à poser à un devis

Toute estimation pour un traitement de la leucémie est une projection avec des hypothèses à l’intérieur. Renseignez-vous sur le nombre de jours d’hospitalisation qu’elle suppose, sur le fait qu’elle inclut le panel de laboratoire complet ou seulement les examens de base, sur le fait que le support transfusionnel se trouve dans le chiffre ou à côté, et sur ce qui se passe si un deuxième cycle d’induction s’avère nécessaire. Une unité qui répond à ces quatre points par écrit a fait ses comptes honnêtement.

Les questions à poser

La majeure partie de cette page se résume à une courte liste, et chaque point peut être demandé dès la première semaine.

• Dans quel groupe de risque je me situe, sur quoi cela repose, et ce que cela change au plan.
• La maladie résiduelle mesurable est-elle surveillée, par quelle méthode, et quel a été le dernier résultat.
• Une greffe fait-elle partie du plan, à quel moment cela serait décidé, et une recherche de donneur a-t-elle commencé.
• Combien de jours d’hospitalisation comporte la première phase, et ce qui se passe entre les cycles.
• Quel est le plan si la première induction ne nettoie pas la moelle.
• Qui j’appelle à trois heures du matin avec de la fièvre, et en combien de temps les antibiotiques sont administrés ici.

Cette dernière question vous en dira plus que n’importe quelle brochure.

Ce que nous organisons

Le traitement de la leucémie s’étend sur des mois, les dispositions autour de lui comptent donc différemment de ce qu’elles comptent pour une opération.

Un avis écrit gratuit sur vos comptes rendus de moelle, votre cytométrie en flux, votre cytogénétique et votre panel moléculaire, rendu dans une langue que vous lisez, avant toute réservation. Un seul coordinateur dès le premier message et jusqu’après, avec un nom et un numéro direct. Sept langues couvertes directement par l’équipe des patients internationaux, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, avec un interprète professionnel organisé pour toute autre langue. Un lit d’accompagnant dans la chambre pendant les périodes d’hospitalisation, et un hébergement à proximité pour les nuits entre les cycles. Les transferts depuis l’aéroport et le transport entre l’hébergement et l’hôpital. Des repas halal, végétariens et pour diabétiques depuis la cuisine de l’hôpital, et une salle de prière dans le bâtiment. Une demande de médecin femme transmise au service et satisfaite partout où le planning le permet. Une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant pour la demande de visa, et une lettre supplémentaire lorsque le traitement dépasse la durée du visa. Et une fois rentré chez vous, le même coordinateur sur le même numéro WhatsApp.

Envoyez d’abord le dossier. Rien d’autre n’a besoin d’être décidé avant que l’avis écrit soit devant vous.

Les questions qu’on nous pose, FAQ sur le traitement de la leucémie

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