Traitement de la cirrhose du foie

La cirrhose comporte deux stades, et le traitement existe pour vous maintenir dans le premier. À ce premier stade, la survie médiane dépasse douze ans.

Ce chiffre provient d’une revue systématique de 118 études, qui situe la survie médiane autour de deux ans dès que l’ascite, une hémorragie ou une confusion sont apparues. C’est dans l’écart entre ces deux stades que la médecine agit. Supprimer la cause peut arrêter la fibrose et parfois la faire régresser, un bêtabloquant réduit le risque de passer au second stade, et une échographie tous les six mois permet de détecter un cancer du foie tant qu’il peut encore être guéri. Envoyez-nous vos résultats sanguins, vos comptes rendus d’imagerie et votre liste de médicaments, et un hépatologue vous dira à quel stade vous êtes et ce qui doit changer.

À quel stade suis-je, et pourquoi cela compte-t-il autant ?

Un foie fibrosé continue de fonctionner pendant des années. Les médecins parlent alors de cirrhose compensée, et beaucoup de personnes à ce stade se sentent parfaitement bien et apprennent le diagnostic lors d’une prise de sang de routine ou d’une échographie faite pour autre chose. Le problème vient de la pression. Le sang venu de l’intestin doit traverser le foie pour revenir au cœur, la fibrose bloque son passage, et la pression monte dans la veine porte en amont de l’obstacle. Cette pression, appelée hypertension portale, est à l’origine de tous les événements qui marquent le second stade. Des veines qui n’étaient pas faites pour transporter beaucoup de sang se dilatent en varices à mesure que le flux cherche un contournement, du liquide est poussé hors de l’intestin congestionné vers la cavité abdominale, la rate grossit et séquestre les plaquettes, et le sang qui contourne le foie amène des toxines non filtrées directement au cerveau. Une personne peut passer d’un bon état général à l’un de ces événements en quelques semaines. D’où l’urgence.

La décompensation signifie que l’une de ces quatre situations est survenue.

• Ascite. Du liquide s’accumule dans l’abdomen et les chevilles gonflent.
• Hémorragie par rupture de varices. Des veines dilatées de l’œsophage ou de l’estomac se rompent, avec vomissements de sang ou selles noires.
• Encéphalopathie hépatique. Les toxines que le foie n’élimine plus atteignent le cerveau, provoquant une inversion du rythme du sommeil, une confusion, un tremblement en battement d’aile et, au pire, un coma.
• Ictère. La peau et les yeux jaunissent parce que le foie n’élimine plus la bilirubine.

La revue systématique de 118 études publiée dans le Journal of Hepatology a chiffré le coût de chaque étape. La mortalité à un an était de 1 % chez les patients compensés sans varices, de 3,4 % en présence de varices, de 20 % après l’apparition d’une ascite et de 57 % après une hémorragie variqueuse. Aucun autre fait concernant cette maladie n’a autant de poids, car cela signifie qu’un même diagnostic sur le papier peut désigner une personne au pronostic presque normal et une personne qui doit être évaluée pour une greffe dans le mois, et que presque tout le bénéfice du traitement se gagne ou se perd avant le premier de ces quatre événements.

En quoi consiste le traitement ?

Rien ne dissout une fibrose constituée, et les cliniques qui vendent des perfusions de cellules souches ou des cures détox du foie pour la cirrhose vendent de l’espoir sans preuve. Le traitement efficace comporte quatre volets.

Les règles quotidiennes qui protègent un foie cirrhotique

1. Aucun alcool, quelle que soit la cause initiale.
2. Aucun antalgique anti-inflammatoire comme l’ibuprofène, le diclofénac ou le naproxène, qui peuvent faire défaillir les reins en cas de cirrhose. Le paracétamol, jusqu’à deux grammes par jour, est le choix sûr.
3. Aucun complément à base de plantes ni destiné à la musculation. Plusieurs sont des causes directes d’insuffisance hépatique.
4. Suffisamment de protéines. L’ancien conseil de les restreindre était erroné. Visez 1,2 à 1,5 gramme par kilogramme de poids corporel et par jour, et prenez une collation avant le coucher, car un foie cirrhotique épuise ses réserves d’énergie pendant la nuit et commence à dégrader le muscle.
5. Sel limité à environ cinq grammes par jour une fois l’ascite apparue, et pas avant.
6. Vaccination contre l’hépatite A, l’hépatite B, la grippe et le pneumocoque.
7. Pas de fruits de mer crus, qui peuvent contenir une bactérie mortelle en cas de maladie du foie.
8. Le café est encouragé. Les études d’observation le relient régulièrement à une progression plus lente.

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Parmi 201 patients atteints de cirrhose compensée avec hypertension portale significative, une décompensation ou un décès est survenu chez 16 % de ceux recevant un bêtabloquant et 27 % de ceux recevant un placebo, surtout parce que moins de patients ont développé une ascite.

Essai randomisé PREDESCI, The Lancet, 2019

Traiter la cause peut-il faire régresser la cirrhose ?

Parfois. Cela arrive plus souvent que les médecins ne le pensaient il y a vingt ans, et la preuve la plus claire vient de l’hépatite B. Dans une étude publiée dans The Lancet en 2013, 348 patients ont eu une biopsie du foie avant et après cinq ans de traitement par l’antiviral ténofovir. Sur les 96 qui avaient une cirrhose au départ, 71 n’en avaient plus à la fin. Une régression comparable a été documentée après guérison de l’hépatite C et après une abstinence durable d’alcool, et le consensus Baveno VII de 2022 a donné un nom à la version clinique de ce phénomène, la recompensation, pour les patients dont l’ascite, les hémorragies et la confusion disparaissent et ne reviennent pas une fois la cause supprimée.

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Sur 96 patients atteints de cirrhose liée à l’hépatite B, 71 n’avaient plus de cirrhose à la biopsie après cinq ans de traitement antiviral.

Marcellin et collaborateurs, The Lancet, 2013

Comment se déroule un bilan à Istanbul ?

La cirrhose se suit sur des années, près de chez soi. Un séjour à l’étranger peut apporter une stadification complète, une cause confirmée, les gestes qui nécessitent une unité d’endoscopie et un plan écrit que votre propre médecin pourra suivre, le tout en trois à cinq jours, ce qui est différent de reprendre entièrement votre prise en charge.

1. Premier jour. Consultation avec l’hépatologue. Analyses de sang pour la fonction hépatique, la coagulation, la fonction rénale, la numération sanguine, les marqueurs viraux, les causes auto-immunes et métaboliques, et l’AFP. Élastographie, mesure échographique indolore de la dureté du foie qui a largement remplacé la biopsie pour la stadification.
2. Deuxième jour. Échographie avec Doppler des vaisseaux du foie, et scanner ou IRM avec produit de contraste lorsqu’un nodule doit être caractérisé. Endoscopie haute sous sédation pour rechercher des varices, avec ligature dans la même séance si de grosses varices sont trouvées. Selon les critères Baveno VII, cette endoscopie peut être évitée lorsque la dureté du foie est inférieure à 20 kilopascals et le taux de plaquettes supérieur à 150 000.
3. Troisième jour. Ponction de l’ascite si elle est présente, avec analyse du liquide. Consultation diététique. Une consultation de clôture qui vous donne le stade, les scores Child-Pugh et MELD, la cause, le plan médicamenteux, le calendrier de surveillance et une réponse claire sur la nécessité ou non d’une évaluation pour greffe.

Pour l’analyse gratuite préalable, envoyez vos résultats sanguins récents, tous vos comptes rendus d’échographie, de scanner, d’IRM et d’endoscopie, tout résultat de biopsie ou d’élastographie, une liste complète de vos médicaments y compris les produits à base de plantes, et un récit honnête de votre consommation d’alcool. Un hépatologue lit le dossier et répond en indiquant le stade probable, les examens encore manquants et si le voyage a du sens pour vous.

Certains patients ne doivent pas encore prendre l’avion. Une hémorragie variqueuse survenue dans les dernières semaines, une encéphalopathie non encore contrôlée, une ascite sous tension, une infection récente ou une créatinine qui monte imposent d’abord un traitement dans l’hôpital compétent le plus proche.

Comment chaque complication est-elle traitée ?

Quand la greffe devient-elle le traitement ?

Une greffe remplace l’organe malade. Elle guérit la cirrhose, et elle devient le bon traitement lorsque le risque de mourir d’une maladie du foie dans l’année dépasse le risque de l’opération. En pratique, cela signifie une décompensation qui ne se corrige pas une fois la cause traitée, un score MELD de 15 ou plus, un syndrome hépatorénal, ou un cancer du foie répondant aux critères de greffe. Le bilan prend une semaine. Il examine le cœur, les poumons, les reins, les vaisseaux et toute infection ou tout cancer caché, car l’opération est longue et les médicaments qui la suivent suppriment l’immunité à vie. En Turquie, les patients étrangers sont greffés à partir d’un donneur vivant, presque toujours un proche, avec l’accord d’un comité d’éthique, de sorte que le bilan du donneur se déroule en parallèle de celui du patient et que la famille doit décider ensemble. Si votre maladie en est à ce point, dites-le dès le premier message. La réponse y répondra directement.

Qu’est-ce qui détermine le coût ?

Un séjour de stadification se compose d’éléments distincts, et le total dépend de ceux dont vous avez besoin, les consultations et les bilans sanguins formant la base. L’élastographie, l’échographie Doppler et le scanner ou l’IRM avec produit de contraste sont facturés séparément, l’endoscopie sous sédation est un poste et la ligature un autre, chaque séance de ligature ultérieure étant facturée à nouveau, et la ponction d’ascite est un acte en hôpital de jour dans lequel la perfusion d’albumine peut coûter plus cher que la ponction elle-même. Les nuits changent l’échelle. Il en va de même pour toute complication traitée en hospitalisation, et pour chaque journée en soins intensifs. Les antiviraux et les bêtabloquants relèvent des coûts qui se poursuivent chez vous. Votre état personnel fait bouger le montant plus que tout le reste, car un patient compensé a besoin de trois journées en ambulatoire alors qu’un patient décompensé peut nécessiter une semaine en service. La transplantation se situe dans un tout autre ordre de grandeur. Elle fait l’objet d’un devis distinct, pour le patient et le donneur ensemble.

Les forfaits publiés pour la cirrhose par les hôpitaux d’Istanbul comprennent la consultation, un bilan sanguin, l’imagerie et parfois l’endoscopie. Lisez les petits caractères. Vérifiez ce que chaque devis prévoit pour la sédation, pour l’anatomopathologie si une biopsie est réalisée, pour l’albumine, et pour une deuxième nuit si elle s’avère nécessaire.

Votre propre montant est établi après l’analyse gratuite de votre dossier.

Qu’en est-il de la langue, des accompagnants et du suivi une fois rentré ?

Votre coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès le premier message et suit votre dossier. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont couverts par l’équipe, et l’interprétation dans d’autres langues est organisée sur demande. Venez accompagné, car la sédation interdit de voyager seul le jour de l’endoscopie et une deuxième paire d’oreilles aide lors de la consultation de clôture, où beaucoup de choses sont dites en peu de temps et où presque tout compte. Le bureau des patients internationaux réserve l’hôtel et les transferts. Les chambres des patients hospitalisés disposent d’un lit accompagnant. Signalez la restriction en sel à la cuisine dès l’admission, et demandez à la diététicienne une liste écrite de ce qu’il faut manger à l’hôtel, car la nourriture au restaurant est la source habituelle d’un apport de sel qui ramène l’ascite en quelques jours. Les régimes halal, végétarien et pour diabétiques sont proposés en standard, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est transmise et satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Le suivi se fait une fois rentré chez vous, et le plan est écrit pour cela. Vous repartez avec le compte rendu complet en anglais, les doses des médicaments, les dates de la prochaine échographie et de la prochaine endoscopie, et les seuils qui doivent inquiéter votre médecin, comme une créatinine qui monte, un sodium qui baisse ou un poids qui augmente de deux kilogrammes en une semaine. Votre coordinateur reste joignable au même numéro WhatsApp. Envoyez-y vos nouveaux résultats.

Prendre l’avion est possible dès le lendemain d’une endoscopie sans ligature. Après une ligature, attendez deux à trois jours, et reportez les vols long-courriers d’une semaine, car la petite ulcération laissée par chaque ligature peut saigner pendant cette période et une hémorragie au-dessus d’un océan ne peut pas être traitée.

Questions fréquentes sur le traitement de la cirrhose du foie