Thérapie PSMA à l’actinium-225 - traitement Ac-225 PSMA
L’actinium-225 PSMA envoie un rayonnement alpha dans les cellules du cancer de la prostate et peut encore agir lorsque le lutétium-177 ne fonctionne plus. Chez 488 hommes lourdement traités, la survie médiane a été de 15,5 mois. Ce traitement n’est pas encore approuvé et la bouche sèche touche deux tiers des patients. Ce guide explique qui peut être envisagé, quelle est l’alternative approuvée, comment se déroule un cycle de traitement et quelles questions poser.
À propos de ce département
Médecine nucléaire
L’actinium-225 PSMA délivre un rayonnement alpha, bien plus puissant sur une distance bien plus courte que le traitement approuvé au lutétium-177. Pour l’instant, il reste une option expérimentale, utilisée lorsque les traitements approuvés ont été épuisés.
L’actinium-225 PSMA vise la même protéine à la surface des cellules du cancer de la prostate que le lutétium-177 PSMA, le radioligand approuvé après l’essai VISION. Dans une série groupée de 488 hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé, dont la plupart avaient déjà reçu une chimiothérapie et un tiers du lutétium, la survie médiane a été de 15,5 mois. Aucune grande autorité de santé ne l’a approuvé. Des essais randomisés sont en cours et une bouche sèche touche deux tiers des patients. Envoyez-nous votre TEP/TDM au PSMA, l’historique de votre PSA et tous les traitements reçus jusqu’ici, et un médecin nucléaire vous dira si une option approuvée reste adaptée, si l’actinium-225 peut être envisagé et ce que cela impliquerait.
15,5 mois
Survie médiane, 488 hommes traités par actinium-225 PSMA
68 %
Bouche sèche après le premier cycle
15,3 contre 11,3
Mois de survie avec le lutétium-177 PSMA approuvé, VISION
La thérapie alpha ciblée par 225Ac-PSMA-617, bien qu’encore expérimentale, présente manifestement un fort potentiel de bénéfice important pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à un stade avancé.
Premier rapport sur l’actinium-225 PSMA chez deux patients, Journal of Nuclear Medicine, 2016
L’actinium-225 PSMA se situe tard dans la séquence des traitements du cancer de la prostate qui ne répond plus à l’hormonothérapie.
Hormonothérapie, qui abaisse la testostérone, avec ou sans médicaments plus récents comme l’abiratérone ou l’enzalutamide.
Chimiothérapie par taxanes, docétaxel puis cabazitaxel.
Lutétium-177 PSMA, approuvé pour les maladies PSMA positives après hormonothérapie et chimiothérapie.
Actinium-225 PSMA, expérimental.
Essais cliniques, incluant de nouveaux médicaments ciblés et des associations, à tout moment de la séquence.
1
La cible
Le PSMA, antigène membranaire spécifique de la prostate, recouvre en grande quantité la surface de la plupart des cellules du cancer de la prostate. Une TEP/TDM au PSMA montre quelle part du cancer en est porteuse.
2
La particule alpha
L’actinium-225 libère quatre particules alpha en se désintégrant. Chacune ne parcourt que quelques largeurs de cellule mais dépose une dose élevée, provoquant des cassures des deux brins de l’ADN que les cellules cancéreuses réparent difficilement.
3
Les glandes salivaires
La même molécule s’accumule aussi dans les glandes salivaires et lacrymales, qui portent le PSMA. C’est la source de la bouche sèche, l’effet indésirable qui limite le nombre de cycles qu’un patient peut recevoir.
Un traitement expérimental
L’actinium-225 PSMA n’a été approuvé ni par la Food and Drug Administration des États-Unis ni par l’Agence européenne des médicaments. Là où il est administré, il l’est selon les règles nationales encadrant les traitements non approuvés ou dans le cadre d’essais, avec un consentement écrit expliquant ce que l’on sait et ce que l’on ignore. Le lutétium-177 PSMA, qui est approuvé, doit être envisagé en premier lorsqu’il est adapté.
Alpha contre bêta
En quoi l’actinium diffère du lutétium
Le lutétium-177 émet des particules bêta qui parcourent jusqu’à deux millimètres dans les tissus et atteignent les cellules voisines de celles qui ont absorbé le produit, ce qui est utile dans les dépôts tumoraux plus volumineux. L’actinium-225 émet des particules alpha qui parcourent moins d’un dixième de millimètre et transportent une énergie bien plus importante. La dose alpha reste dans les cellules qui ont capté la molécule et dans leurs voisines immédiates.
Pour cette raison, l’actinium peut agir dans un cancer devenu résistant au lutétium et il peut atteindre de petits dépôts dans la moelle osseuse. Cette même concentration rend les glandes salivaires plus vulnérables, car elles captent avidement les ligands du PSMA et le rayonnement alpha les endommage davantage. Les médecins maintiennent donc des doses faibles, mesurées en kilobecquerels par kilogramme, et limitent le nombre de cycles.
Ce que montrent les données
2016, premiers patients. Deux hommes à Heidelberg atteints d’une maladie étendue ont eu une réponse complète, avec un PSA descendu sous le seuil mesurable.
2016 à 2023, expérience croissante. Des centres en Allemagne, en Afrique du Sud, en Inde et en Australie ont traité des centaines de patients, souvent là où le lutétium n’était pas disponible.
2024, l’analyse groupée. WARMTH Act a réuni 488 patients de sept centres, la plus grande série à ce jour.
Aujourd’hui, essais prospectifs. Des études randomisées sur les ligands PSMA à l’actinium-225 sont en cours et leurs résultats décideront de l’approbation.
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WARMTH Act, 488 hommes traités par actinium-225 PSMA
Mesure
Résultat
Traitements antérieurs
Docétaxel 66 pour cent, cabazitaxel 21 pour cent, lutétium-177 PSMA 32 pour cent
Cycles reçus
Médiane de deux, dose de 8 MBq chacun
Survie globale médiane
15,5 mois
Survie médiane sans progression
7,9 mois
Bouche sèche après le premier cycle
68 pour cent des patients évalués, tous les patients après plus de sept cycles
Anémie sévère, plaquettes basses, toxicité rénale
13, 7 et 5 pour cent. Aucun décès lié au traitement n’a été enregistré
Comment lire ces chiffres
WARMTH Act a analysé rétrospectivement des patients traités dans différents centres selon des critères de sélection différents, sans groupe de comparaison. Son chiffre de survie donne de l’espoir aux hommes atteints d’une maladie avancée et lourdement traitée. Un essai randomisé constitue un autre type de preuve et les deux ne peuvent pas être mis côte à côte.
L’alternative approuvée, le lutétium-177 PSMA
Ce qu’ont montré VISION et TheraP
VISION a randomisé 831 hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et PSMA positif, déjà traités par hormonothérapie et chimiothérapie par taxanes. L’ajout du lutétium-177 PSMA-617 aux soins standard a allongé la survie médiane de 11,3 à 15,3 mois et la survie sans progression à l’imagerie de 3,4 à 8,7 mois, sans dégrader la qualité de vie.
TheraP a comparé le lutétium à la chimiothérapie par cabazitaxel chez 200 hommes. Le PSA a baissé de moitié ou plus chez 66 pour cent des patients sous lutétium contre 37 pour cent sous cabazitaxel, et les effets indésirables sévères ont été moins fréquents, 33 contre 53 pour cent. Les autorités des États-Unis et d’Europe ont approuvé le lutétium-177 PSMA.
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Essais randomisés du lutétium-177 PSMA
Essai
Patients
Comparaison
Résultat principal
VISION, 2021
831
Lutétium plus soins standard contre soins standard
Survie médiane 15,3 contre 11,3 mois
TheraP, 2021
200
Lutétium contre cabazitaxel
Réponse du PSA 66 contre 37 pour cent. Effets indésirables sévères 33 contre 53 pour cent
Qui peut être envisagé pour l’actinium-225
Les candidats présentent un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration avec une forte fixation à la TEP au PSMA dans l’ensemble de la maladie. Les dépôts visibles à la TEP au FDG et absents sur l’examen au PSMA resteraient non traités, ils écartent donc le patient. La fonction rénale et les numérations sanguines doivent être suffisantes. Une bouche sèche déjà présente est un argument contre.
La plupart des patients ont reçu une hormonothérapie et une chimiothérapie, et beaucoup ont reçu du lutétium-177. Le lutétium vient en premier partout où il est disponible et n’a pas encore été essayé. Les médecins envisagent l’actinium-225 lorsque le lutétium a cessé d’agir, lorsqu’il ne peut pas être obtenu, ou lorsque l’atteinte de la moelle osseuse rend le rayonnement alpha de courte portée plus intéressant.
Approches en tandem et combinées
Certains centres associent une faible dose d’actinium-225 au lutétium-177 dans le même cycle, afin d’obtenir l’effet des deux avec moins d’effets salivaires. Ces schémas en tandem restent expérimentaux et les résultats proviennent de petites séries.
Disponibilité et accès
Une Commission du Lancet Oncology publiée en 2024 a examiné la thérapie radiopharmaceutique dans le monde et a constaté que son utilisation était très variable, limitée par les chaînes d’approvisionnement en isotopes, le personnel formé et la réglementation. Un petit nombre d’installations produisent de l’actinium-225 en faibles quantités. La disponibilité et le prix varient donc d’un pays à l’autre et dans le temps.
Une TEP/TDM au PSMA récente.
Les résultats de PSA de l’année écoulée et tous les traitements avec leurs dates, y compris les éventuels cycles de lutétium-177 et la réponse à chacun, ce qui indique à l’équipe comment le cancer s’est comporté et si la thérapie alpha est susceptible d’apporter quelque chose.
Une numération sanguine récente, la fonction rénale et une mention d’une éventuelle bouche sèche.
Questions à poser à tout centre
Demandez d’où provient l’actinium-225 et comment sa pureté est contrôlée, quel ligand est utilisé, combien de patients le centre a traités, comment il mesure la réponse, ce qui se passe si les glandes salivaires sont endommagées et quelle est la base légale du traitement dans ce pays. Un centre qui ne peut pas répondre clairement n’est pas le bon. Un deuxième avis auprès d’un médecin nucléaire indépendant coûte peu comparé à un traitement dont l’approvisionnement, la qualité et le statut légal doivent tous être solides avant la première perfusion.
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Déroulement d’un cycle d’actinium-225 PSMA
Étape
Moment
TEP/TDM au PSMA et analyses de sang
Avant le premier cycle
Perfusion
30 minutes, avec une courte surveillance ensuite
Analyses de sang
Toutes les deux à quatre semaines
Cycle suivant
Huit semaines plus tard, si les numérations et la réponse le permettent
Imagerie de réponse
Après deux cycles
En quoi consiste un cycle de traitement ?
1
Évaluation
Consultation, analyses de sang et relecture de la TEP/TDM au PSMA par la réunion de concertation pluridisciplinaire. Si le lutétium-177 est le meilleur choix, le plan le précise.
2
La perfusion
Une perfusion de 30 minutes. Des liquides sont administrés en parallèle et, dans certains centres, les glandes salivaires sont refroidies avec des poches de glace pour réduire la fixation. Le rayonnement alpha ne sort presque pas du corps, le séjour est donc d’une nuit ou moins pour la majorité des patients et les précautions à la maison sont simples.
3
Entre les cycles
Des analyses de sang toutes les quelques semaines près de chez vous, un PSA après chaque cycle et une TEP/TDM au PSMA après deux cycles pour décider de poursuivre ou non. La plupart des patients reçoivent deux à quatre cycles.
Combien de jours à Istanbul et qu’est-ce qui détermine le coût ?
Chaque cycle correspond à un court séjour.
Prévoyez trois à quatre jours par cycle, couvrant l’évaluation, la perfusion et la sortie. Huit semaines séparent les cycles, les patients rentrent donc chez eux entre deux cycles et font leurs analyses de sang sur place. Le retour en avion se fait le lendemain de la sortie. Les contacts rapprochés avec les femmes enceintes et les jeunes enfants sont limités pendant quelques jours.
Le coût dépend avant tout de l’actinium-225 lui-même, dont l’approvisionnement est rare et dont le prix varie dans le temps, ainsi que du nombre de cycles. La TEP/TDM au PSMA, les analyses de sang et le séjour hospitalier constituent le reste. Votre chiffre personnel est donné après l’examen gratuit de votre dossier.
Un seul coordinateur s’occupe de votre venue. L’équipe travaille en sept langues, avec des interprètes pour les autres. Dix jours avant le voyage, une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin est envoyée, et le bureau des patients internationaux réserve le transfert et un hôtel pour vous et un accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont servis sur demande, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp entre les cycles, récupère les résultats sanguins de votre laboratoire local, les transmet au médecin qui vous a traité et ne programme le cycle suivant que lorsque les numérations et le PSA le permettent, afin que la décision de poursuivre repose toujours sur vos derniers résultats et jamais sur une date fixée des mois à l’avance.
FAQ sur la thérapie PSMA à l’actinium-225
La thérapie PSMA à l’actinium-225 est-elle approuvée ?
Non. Elle n’est approuvée ni par les autorités américaines ni par les autorités européennes et elle est administrée selon les règles nationales encadrant les traitements non approuvés ou dans le cadre d’essais. Le lutétium-177 PSMA est le radioligand approuvé.
Quelle est l’efficacité de l’actinium-225 PSMA ?
Chez 488 hommes lourdement traités, la survie médiane a été de 15,5 mois et la survie sans progression de 7,9 mois. Ce sont des résultats rétrospectifs, sans groupe de comparaison.
Quels sont les effets indésirables ?
La bouche sèche, chez 68 pour cent des patients après le premier cycle, est le plus fréquent. Une anémie sévère est survenue chez 13 pour cent, des plaquettes basses chez 7 pour cent et une toxicité rénale chez 5 pour cent.
Peut-elle agir après l’échec du lutétium-177 ?
Chez de nombreux patients, oui. Un tiers des 488 hommes de la série groupée avaient déjà reçu du lutétium.
Combien de cycles sont administrés ?
La plupart des patients reçoivent deux à quatre cycles, espacés de huit semaines, selon la réponse et les effets indésirables.
Ma famille peut-elle m’accompagner ?
Oui. Le bureau des patients internationaux organise un hôtel pour vous et un accompagnant à chaque cycle.
Références
Kratochwil C, Bruchertseifer F, Giesel FL, et al. 225Ac-PSMA-617 for PSMA-Targeted alpha-Radiation Therapy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Journal of Nuclear Medicine. 2016;57(12):1941-1944.
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Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Onur Aksoy, Radiologie, médecine traditionnelle et complémentaire.
