Thérapie par pertuzumab - Perjeta
Le pertuzumab, commercialisé sous le nom de Perjeta, est un second anticorps anti-HER2 administré avec le trastuzumab et une chimiothérapie dans le cancer du sein HER2-positif, avant la chirurgie, après la chirurgie en cas d’atteinte ganglionnaire, et en premier traitement lorsque le cancer s’est propagé. Cette page explique le fonctionnement du double blocage HER2, qui en tire bénéfice et qui n’en tire pas, les essais clés, l’injection combinée avec le trastuzumab, la diarrhée et les autres effets indésirables, ainsi que la façon dont les patients venus de l’étranger organisent leur traitement à Istanbul.
À propos de ce département
Le trastuzumab bloque HER2 d’un côté. Le pertuzumab le bloque d’un autre, si bien que le signal de croissance n’a plus aucune issue. Administrés ensemble, ils ont ajouté plus de seize mois à la survie médiane dans le cancer du sein propagé.
Le pertuzumab, commercialisé sous le nom de marque Perjeta, est un second anticorps dirigé contre HER2, toujours administré avec le trastuzumab et une chimiothérapie, jamais seul. Là où le trastuzumab empêche le récepteur de signaler par lui-même, le pertuzumab l’empêche de s’associer à ses voisins, et les deux ensemble ferment la voie de signalisation plus complètement que chacun séparément. Dans le cancer du sein HER2-positif propagé, l’ajout du pertuzumab a fait passer la survie médiane de 40,8 à 57,1 mois et la survie à huit ans de 23 à 37 pour cent (Swain et collaborateurs, Lancet Oncology, 2020). Avant la chirurgie, il a fait passer le taux de disparition complète du cancer dans le sein de 29,0 à 45,8 pour cent (Gianni et collaborateurs, Lancet Oncology, 2012). Après la chirurgie, son bénéfice s’est concentré chez les patientes présentant un envahissement des ganglions lymphatiques (von Minckwitz et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2017). Cette page explique comment agit le pertuzumab, quelles patientes en tirent bénéfice et lesquelles n’en tirent pas, son utilisation avant la chirurgie, après la chirurgie et en situation de maladie propagée, l’injection combinée, les effets indésirables, et la façon dont les patients venus de l’étranger organisent leur traitement à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.
Qu’est-ce que le pertuzumab
HER2 agit rarement seul. Pour envoyer son signal de croissance, il s’associe à un autre récepteur de la même famille, surtout à celui appelé HER3, et la paire ainsi formée signale plus fortement que chacun des deux. Le trastuzumab se fixe sur une partie de HER2 et bloque le signal que le récepteur envoie par lui-même. Le pertuzumab se fixe sur une autre partie, le bras que HER2 utilise pour atteindre ses partenaires, et empêche l’association. Avec les deux anticorps fixés sur le récepteur, la cellule cancéreuse perd le signal dans toutes les directions que les médicaments peuvent atteindre.
Les thérapies ciblant HER2 ont modifié l’histoire naturelle du cancer du sein métastatique HER2-positif, le double blocage par pertuzumab et trastuzumab, avec le docétaxel, montrant un taux de survie globale de 37 pour cent au point de référence de huit ans (Swain et collaborateurs, 2020).
Qui en tire bénéfice
Le cancer du sein HER2-positif, selon les tests décrits sur la page consacrée au trastuzumab. Au sein de ce groupe, le bénéfice dépend du niveau de risque que porte le cancer, mesuré par la taille de la tumeur, l’état des ganglions lymphatiques, les récepteurs hormonaux et, lorsque le traitement commence avant la chirurgie, par la part du cancer que les premiers cycles parviennent à éliminer.
Toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif ont-elles besoin de pertuzumab ?
| Situation | Pertuzumab | Raison |
|---|---|---|
| Tumeur de plus de 2 cm ou ganglions envahis, traitement avant la chirurgie | Oui, avec trastuzumab et chimiothérapie | Taux plus élevé de réponse complète |
| Ganglions envahis, traitement après la chirurgie | Oui, pour compléter une année | Risque de récidive plus faible dans les essais |
| Petite tumeur, ganglions indemnes | Non, trastuzumab seul | Aucun bénéfice démontré |
| Cancer résiduel dans le sein après le traitement avant la chirurgie | Non, passage au trastuzumab emtansine | Le médicament conjugué agit mieux dans cette situation |
| Maladie propagée, premier traitement | Oui, avec trastuzumab et un taxane | Survie plus longue |
| Cancer de l’estomac HER2-positif | Non | Un essai dans le cancer de l’estomac n’a montré aucun gain de survie |
Avant la chirurgie
- Quatre à six cycles, toutes les trois semaines. Pertuzumab, trastuzumab et chimiothérapie, avec un taxane au centre et un sel de platine ou une anthracycline dans certains protocoles.
- Chirurgie, trois à six semaines plus tard. Tumorectomie ou mastectomie et biopsie du ganglion sentinelle, planifiées d’après la réponse observée à l’imagerie.
- Le compte rendu d’anatomopathologie. Réponse complète ou cancer résiduel, ce qui décide du traitement pour le reste de l’année.
Une réponse pathologique complète signifie que le pathologiste n’a trouvé aucun cancer invasif dans le sein ni dans les ganglions lymphatiques retirés lors de la chirurgie. Les patientes qui l’atteignent ont un risque de récidive plus faible que celles qui ne l’atteignent pas.
| Traitement avant la chirurgie | Patientes | Absence de cancer invasif dans le sein |
|---|---|---|
| Trastuzumab et docétaxel | 107 | 29,0 pour cent |
| Pertuzumab, trastuzumab et docétaxel | 107 | 45,8 pour cent |
| Pertuzumab et trastuzumab, sans chimiothérapie | 107 | 16,8 pour cent |
| Pertuzumab et docétaxel | 96 | 24,0 pour cent |
Après la chirurgie
Qu’apporte le pertuzumab après la chirurgie ?
| Groupe | Avec pertuzumab | Avec placebo |
|---|---|---|
| Toutes les patientes | 94,1 pour cent sans maladie invasive | 93,2 pour cent |
| Ganglions lymphatiques envahis | 92,0 pour cent | 90,2 pour cent |
| Ganglions lymphatiques indemnes | 97,5 pour cent | 98,4 pour cent |
| Diarrhée sévère pendant la chimiothérapie | 9,8 pour cent | 3,7 pour cent |
Les chiffres paraissent faibles parce que le pronostic avec le trastuzumab seul est déjà bon, et un médicament qui améliore un excellent résultat ne peut ajouter qu’un peu en valeur absolue, quelle que soit la réduction du risque relatif. Passer de 9,8 à 8,0 récidives pour cent femmes avec ganglions envahis signifie qu’une ou deux femmes sur cent traitées évitent une récidive à trois ans, et l’écart se creuse avec le temps.
Cancer du sein qui s’est propagé
L’essai qui a fait du pertuzumab un standard, et celui qui offre le suivi le plus long de toutes les associations anti-HER2 en maladie propagée.
La survie globale médiane a été de 57,1 mois dans le groupe pertuzumab et de 40,8 mois dans le groupe placebo. La survie à huit ans a été de 37 pour cent contre 23 pour cent, après un suivi médian de plus de huit ans (Swain et collaborateurs, 2020).
Perfusion ou injection
Deux perfusions, l’une après l’autre.
Une seule injection pour les deux
Dois-je choisir la perfusion ou l’injection ?
La disponibilité de l’injection combinée varie selon les pays, et l’examen du dossier confirme quelle forme peut être administrée ici et dans votre pays.
Effets indésirables
Surtout digestifs. Rarement davantage.
- La diarrhée, l’effet indésirable propre au pertuzumab. Légère chez la plupart des patientes, sévère chez environ une sur dix pendant la chimiothérapie, et beaucoup moins fréquente une fois la chimiothérapie arrêtée.
- Éruption cutanée, sécheresse de la peau et modifications des ongles, légères et traitées par des crèmes.
- Réactions liées à la perfusion lors de la première dose, frissons ou fièvre, prévenues par un débit plus lent et prises en charge au fauteuil.
- Les effets indésirables de la chimiothérapie, baisse des cellules sanguines, chute des cheveux et neuropathie, qui relèvent du taxane et non des anticorps.
| Quand | Que faire | Quand appeler |
|---|---|---|
| Premier épisode | Lopéramide après chaque selle liquide, boissons salées | Si plus de quatre selles par jour malgré le lopéramide |
| Pendant les cycles de chimiothérapie | Gardez du lopéramide à la maison, évitez le lactose et les graisses pendant quelques jours | Fièvre, sang, étourdissements ou impossibilité de garder les liquides |
| Après la fin de la chimiothérapie | La diarrhée s’atténue chez la plupart, le traitement se poursuit | Si elle revient et persiste au-delà d’une semaine |
Le cœur
Moins préoccupant que les patientes ne le pensent.
L’insuffisance cardiaque, les décès d’origine cardiaque et les dysfonctions cardiaques ont été peu fréquents dans les deux groupes de traitement de l’essai mené après la chirurgie, et un nouveau cas d’insuffisance cardiaque est apparu en huit ans de suivi dans l’essai portant sur la maladie propagée (von Minckwitz et collaborateurs, 2017. Swain et collaborateurs, 2020).
Traitement des patients venus de l’étranger
Comment l’année est organisée
Questions à régler avant la première dose
Elles sont quatre.
Savoir si les ganglions lymphatiques sont envahis, puisque la réponse décide si le pertuzumab après la chirurgie se justifie, et une patiente avec une petite tumeur et des ganglions indemnes doit s’entendre dire que le trastuzumab seul lui convient tout aussi bien. Savoir si le traitement commencera avant la chirurgie, car c’est là que le pertuzumab apporte le bénéfice le plus visible. Savoir quelle forme sera utilisée, puisque l’injection combinée transforme une matinée en hôpital de jour en quelques minutes et facilite beaucoup la poursuite du traitement à la maison ou en continuant à travailler. Et savoir comment la diarrhée sera prise en charge, car c’est l’effet indésirable qui interrompt le plus souvent le traitement, et une patiente qui repart de la première consultation avec du lopéramide dans son sac, une consigne écrite indiquant quand appeler et un numéro qui répond la nuit a fait plus pour protéger son traitement que par n’importe quelle autre mesure. Une patiente qui arrive avec un plan établi ailleurs et pose ces quatre questions saura vite si ce plan correspond à son cancer.
Les bons plans y résistent. Les mauvais, non.
Coût
Un seul montant par cycle, après l’examen du dossier.
| Élément | Habituellement inclus | Facturé séparément |
|---|---|---|
| Les anticorps | Pertuzumab et trastuzumab pour le cycle, en perfusions ou en injection combinée | Chimiothérapie, trastuzumab emtansine |
| La visite | Consultation, analyses de sang, administration, surveillance | Hospitalisation pour un effet indésirable |
| Examens et imagerie | Analyses de sang de routine | Examens cardiaques, imagerie du bilan d’extension, relecture anatomopathologique |
Le pertuzumab coûte plus cher que le trastuzumab et ne dispose pas de biosimilaire largement utilisé, si bien que le médicament représente l’essentiel du montant. Comparez les devis pour la même forme et les mêmes prestations incluses, et demandez si les examens cardiaques tous les trois mois en font partie.
References
- Swain SM, Miles D, Kim SB, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA). End-of-study results from a double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;21(4):519-530.
- von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al. Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in early HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2017;377(2):122-131.
- Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere). A randomized multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32.
- Tan AR, Im SA, Mattar A, et al. Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa). A randomized, open-label, multicentre, non-inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021;22(1):85-97.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Özcan YILDIZ, Oncologie médicale.
Vérifié médicalement par
Pr Özcan YILDIZ
Oncologie médicale
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