Thérapie par inhibiteurs d’ALK
La thérapie par inhibiteurs d’ALK traite le cancer du poumon ALK positif avec un comprimé quotidien pris à domicile. Dans l’essai CROWN, 60 % des patients sous lorlatinib étaient sans progression à cinq ans, l’alectinib a fait passer la progression cérébrale de 45 à 12 % dans ALEX, et deux ans d’alectinib après la chirurgie protègent désormais la maladie précoce.
À propos de ce département
Le cancer du poumon ALK positif se traite avec un comprimé pris à domicile. Chez de nombreux patients, il agit pendant des années.
La biopsie montre un cancer du poumon, et le rapport moléculaire ajoute une ligne qui change tout ce qui suit. ALK positif. Une petite part des cancers du poumon est provoquée par un seul gène anormal appelé ALK. La plupart de ces patients n’ont jamais fumé. Les comprimés qui éteignent ce gène font régresser le cancer chez huit patients sur dix, et les plus récents le maintiennent sous contrôle bien plus longtemps que la chimiothérapie ne l’a jamais fait, chez des personnes qui souvent travaillent encore et élèvent des enfants. Dans l’essai CROWN, 60 % des patients traités par lorlatinib étaient en vie sans progression du cancer cinq ans plus tard, contre 8 % avec le médicament de première génération. Dans ALEX, l’alectinib a réduit le risque de progression du cancer dans le cerveau de 45 à 12 %. Et depuis 2024, la même approche s’applique à la maladie précoce, où deux ans d’alectinib après la chirurgie ont laissé 94 % des patients sans cancer à deux ans, contre 63 % après la chimiothérapie. Cette page explique le test, les médicaments, la façon dont le premier est choisi, ce qui se passe quand le cancer s’adapte, et comment un traitement pris à domicile s’organise avec un séjour de quelques jours à Istanbul.
Ce que signifie ALK positif
La thérapie par inhibiteurs d’ALK traite un cancer du poumon provoqué par un seul gène. Dans le cancer du poumon ALK positif, un fragment de chromosome s’est brisé et recollé au mauvais endroit, fusionnant le gène ALK avec un autre gène, le plus souvent celui appelé EML4. Le gène fusionné fabrique une protéine activée en permanence qui ordonne à la cellule de se multiplier, et le cancer dépend presque entièrement de ce signal. Bloquez-le, et le cancer régresse.
| ALK positif | Cancer du poumon en général | |
|---|---|---|
| Part des cancers bronchiques non à petites cellules | Environ 4 à 5 % | Tout le reste |
| Patient type | Plus jeune, beaucoup dans la quarantaine ou la cinquantaine, la plupart n’ayant jamais fumé | Plus âgé, le plus souvent avec un passé de tabagisme |
| Type au microscope | Presque toujours un adénocarcinome | Adénocarcinome, carcinome épidermoïde et autres |
| Extension au cerveau | Fréquente, et précoce | Moins fréquente |
| Premier traitement de la maladie avancée | Un comprimé quotidien | Chimiothérapie, immunothérapie, ou les deux |
L’immunothérapie, qui a transformé le traitement de nombreux cancers du poumon, agit mal dans la maladie ALK positive. C’est une raison de plus pour que le test précède le traitement.
Détecter l’anomalie ALK
Trois façons de tester
L’immunohistochimie colore la protéine ALK sur la lame de biopsie et donne un résultat en un ou deux jours. La FISH vérifie si le gène s’est cassé. Le séquençage lit de nombreux gènes à la fois, ALK, EGFR, ROS1, KRAS et les autres anomalies motrices qui décident du traitement dans le cancer du poumon, et prend une à trois semaines. Tout adénocarcinome pulmonaire doit faire l’objet de l’ensemble de ces tests avant le début du traitement. L’examen de votre dossier vérifie que cela a bien été fait.
Cinq médicaments, trois générations
Chaque génération atteint mieux le cerveau et couvre davantage de mutations qui rendent le cancer résistant. Le crizotinib a ouvert la voie. L’alectinib, le brigatinib et le lorlatinib sont les médicaments utilisés en premier aujourd’hui.
Les cinq se présentent en comprimés ou en gélules. Aucun ne nécessite de perfusion, de lit d’hôpital ni d’hôpital de jour.
| Médicament | Génération | Mode de prise | Place dans le traitement |
|---|---|---|---|
| Crizotinib | Première | Deux fois par jour | Largement remplacé en première intention. Encore utilisé là où les médicaments plus récents ne sont pas disponibles |
| Céritinib | Deuxième | Une fois par jour avec de la nourriture | Utilisé après le crizotinib, plus rarement en première intention |
| Alectinib | Deuxième | Deux fois par jour avec de la nourriture | Un traitement de première intention standard, et le médicament utilisé après la chirurgie dans la maladie précoce |
| Brigatinib | Deuxième | Une fois par jour, après une première semaine à dose plus faible | Un traitement de première intention standard |
| Lorlatinib | Troisième | Une fois par jour | Un traitement de première intention standard, et le médicament utilisé lorsqu’un médicament de deuxième génération cesse d’agir |
Choisir le premier comprimé
| ALEX, New England Journal of Medicine 2017 | CROWN, Journal of Clinical Oncology 2024 | |
|---|---|---|
| Comparaison | Alectinib contre crizotinib | Lorlatinib contre crizotinib |
| Patients | 303 patients atteints d’une maladie avancée non traitée | 296 patients atteints d’une maladie avancée non traitée |
| Cancer contrôlé | 68,4 % sans progression à un an, contre 48,7 | 60 % sans progression à cinq ans, contre 8 |
| Cerveau | Progression cérébrale chez 12 % contre 45 | Délai médian avant progression cérébrale non atteint, contre 16,4 mois |
| Réponse | 82,9 % contre 75,5 | Non étudiée dans le rapport à cinq ans |
| Effets indésirables graves | 41 % contre 50 | Conformes aux rapports antérieurs, principalement cholestérol et poids |
Les deux essais ont comparé le médicament plus récent au crizotinib, le comprimé de première génération, et les deux médicaments plus récents ont gagné sur tous les points qui comptaient. Aucun essai n’a encore comparé directement l’alectinib, le brigatinib et le lorlatinib entre eux. Le choix entre eux relève du jugement médical.
Le cerveau
Les métastases cérébrales sont fréquentes dans le cancer du poumon ALK positif, et les comprimés plus récents les traitent. Dans ALEX, 12 % des patients sous alectinib ont eu une progression dans le cerveau, contre 45 % sous crizotinib, et dans CROWN le lorlatinib a réduit le risque de progression cérébrale de 94 % sur cinq ans.
Chaque patient bénéficie d’une IRM cérébrale au moment du diagnostic. Puis à intervalles réguliers. Les petits dépôts sans symptômes sont traités par le comprimé seul et surveillés de près. Les plus gros, ceux qui provoquent des symptômes ou ceux qui continuent de croître sous le comprimé sont traités par radiothérapie stéréotaxique, réalisée à l’Hôpital universitaire Biruni sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD, ou par chirurgie. L’irradiation de tout l’encéphale est réservée au rare patient pour qui rien d’autre ne convient, car les patients atteints de ce cancer peuvent vivre de nombreuses années et la mémoire compte.
Après la chirurgie d’une maladie précoce
ALINA
Pendant des décennies, un patient dont le cancer du poumon avait été retiré en totalité recevait ensuite quatre cycles de chimiothérapie pour réduire le risque de récidive. L’essai ALINA, publié dans le New England Journal of Medicine en 2024, a testé deux ans d’alectinib à leur place chez 257 patients atteints d’un cancer ALK positif de stade IB à IIIA retiré par chirurgie.
| Groupe | Alectinib pendant 24 mois | Chimiothérapie, quatre cycles |
|---|---|---|
| Stade II ou IIIA, en vie et sans maladie | 93,8 % | 63,0 % |
| Tous les patients, en vie et sans maladie | 93,6 % | 63,7 % |
| Récidive cérébrale | Risque réduit de 78 % | Référence |
| Survie globale | Trop tôt pour être rapportée | Trop tôt pour être rapportée |
Le risque de récidive du cancer a baissé de trois quarts. Les données de survie étaient encore immatures à la publication, et l’essai comparait l’alectinib à la chimiothérapie, sans groupe non traité. Malgré cela, il a rendu systématique la recherche d’ALK dans tout adénocarcinome pulmonaire opéré, et fait de deux ans d’alectinib le traitement de la maladie ALK positive à ces stades.
Quand le cancer ne répond plus
Pourquoi cela arrive
Croissance à un seul endroit
Croissance à plusieurs endroits
Effets indésirables
Ce que chaque médicament provoque le plus souvent
| Médicament | Les plus fréquents | Ce qui est fait |
|---|---|---|
| Alectinib | Constipation, douleurs musculaires, gonflement des chevilles, prise de poids, sensibilité au soleil, modifications des tests hépatiques | Laxatifs, protection solaire, analyses de sang toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois |
| Brigatinib | Troubles respiratoires dans les premiers jours chez une faible proportion de patients, hypertension artérielle, élévation des enzymes musculaires | La dose de départ réduite pendant la première semaine, contrôles de la tension artérielle |
| Lorlatinib | Cholestérol et triglycérides élevés chez la plupart des patients, prise de poids, gonflements, modifications de l’humeur, du sommeil, de la mémoire ou de la concentration | Comprimés contre le cholestérol, et une dose plus faible ou une pause en cas de changement de l’humeur ou de la pensée |
| Crizotinib | Éclairs et traînées visuels, nausées, diarrhée, gonflements, modifications des tests hépatiques | Ils disparaissent habituellement, et la dose est ajustée quand ce n’est pas le cas |
La plupart des effets indésirables se gèrent avec une dose plus faible, et un arrêt est rarement nécessaire. Les changements de l’humeur ou de la pensée sous lorlatinib méritent une attention particulière, car le patient est souvent le dernier à les remarquer, et un conjoint ou un proche qui constate un changement doit le signaler.
Vivre avec un comprimé quotidien
Le comprimé est pris chaque jour, pendant des années, à domicile. La plupart des patients travaillent, voyagent et s’occupent de leur famille pendant ce traitement.
Un comprimé pris à domicile transforme, pour beaucoup de patients, un diagnostic de cancer en quelque chose de plus proche d’une maladie chronique. Le travail du traitement passe de l’hôpital à la table de la cuisine, et les contrôles ci-dessous le rendent sûr.
Jours à Istanbul
Trois à cinq jours. Les examens d’imagerie, l’IRM cérébrale, la relecture du rapport moléculaire, une première ordonnance. Ensuite le comprimé rentre à la maison avec vous.
Le reste se passe chez vous.
Les visites suivantes
Un examen d’imagerie tous les deux à trois mois est réalisé près de chez vous, les images étant envoyées à l’oncologue ici. Certains patients reviennent pour leurs examens. Tous les trois à six mois, deux ou trois jours. La chirurgie d’une maladie précoce suppose un séjour d’environ deux semaines, et la radiothérapie stéréotaxique du cerveau ajoute un à cinq jours à une visite. Le coordinateur vous remet un plan écrit avec les dates.
Voyager en avion avec les comprimés
Un inhibiteur d’ALK n’impose aucune limite pour prendre l’avion. Un patient assez en forme pour traverser un aéroport à pied peut rentrer chez lui le lendemain de la première visite. Emportez les comprimés en bagage à main dans leurs boîtes d’origine, avec l’ordonnance et une lettre de l’oncologue nommant le médicament, car les douaniers de certains pays la demandent, et continuez à prendre la dose à la même heure que celle de départ jusqu’à votre retour, puis décalez-la d’une heure par jour vers l’heure locale.
Ce que contient un devis
Aucun chiffre n’apparaît ici. Le comprimé représente de loin le coût le plus élevé, mois après mois, et son prix diffère d’un médicament à l’autre et d’un pays à l’autre.
La consultation, les examens d’imagerie du bilan d’extension, l’IRM cérébrale, le test moléculaire s’il doit être refait et toute radiothérapie constituent des lignes distinctes. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour le traitement ciblé du cancer du poumon couvrent la consultation, les examens d’imagerie et la première ordonnance, et laissent de côté des mois de médicament, les vols, l’assurance et l’hébergement.
Un devis comparable nomme le médicament, le nombre de mois couverts et précise si les examens d’imagerie sont inclus dans le montant. Demandez aussi si votre assureur ou le système de santé de votre pays prend en charge le médicament une fois prescrit. Pour beaucoup de patients, c’est ce qui décide de l’endroit où les comprimés sont achetés.
Coordinateur, langue, accompagnant
Accompagnant et formalités
Un accompagnant est bienvenu.
Le bureau réserve un hébergement proche de l’hôpital et organise les transferts depuis l’aéroport ainsi que la voiture pour chaque visite. Une dizaine de jours avant le voyage, il délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation pour un visa. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est sur place, et une femme médecin est prévue lorsque le planning le permet pour toute personne qui le demande dans son premier message, ce qui, pour un séjour aussi court, doit être signalé tôt afin que le planning puisse être organisé autour des dates que vous avez réservées.
Suivi à domicile
Une fois rentré chez vous, le traitement suit le protocole que nous rédigeons, avec votre propre oncologue comme bras et notre oncologue comme deuxième regard.
Ce que reçoit votre oncologue
Contrôles
Envoi des résultats
Le jour même, médecin local
Questions fréquentes sur la thérapie par inhibiteurs d’ALK
Qu’est-ce que le cancer du poumon ALK positif ?
Quel inhibiteur d’ALK est le meilleur ?
Pendant combien de temps un inhibiteur d’ALK agit-il ?
Un inhibiteur d’ALK est-il utilisé après la chirurgie ?
Combien de temps dois-je rester à Istanbul ?
Traite-t-il les métastases cérébrales ?
Le personnel pourra-t-il parler ma langue ?
Références
- Peters S, Camidge DR, Shaw AT, et al. Alectinib versus Crizotinib in Untreated ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine. 2017;377(9):829-838.
- Solomon BJ, Liu G, Felip E, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(29):3400-3409.
- Wu YL, Dziadziuszko R, Ahn JS, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine. 2024;390(14):1265-1276.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Metin GÜDEN, Radio-oncologie.
Vérifié médicalement par
Pr Metin GÜDEN
Radio-oncologie
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