Thérapie ciblée anti-HER2

Le cancer HER2-positif était autrefois la forme la plus agressive de cancer du sein. Les médicaments ciblés en ont fait l’une des plus traitables.

Le compte rendu d’anatomopathologie indique HER2-positif, ou HER2 3+, ou HER2 amplifié, et l’oncologue a parlé de trastuzumab, de pertuzumab ou de l’un des nouveaux médicaments aux noms longs. HER2, une protéine présente à la surface de certaines cellules cancéreuses, les pousse à se diviser. Un cancer du sein sur cinq en produit beaucoup trop, comme certains cancers de l’estomac et quelques autres. Avant 2000, cela signifiait un cancer qui grandissait plus vite et récidivait plus tôt. Puis sont arrivés des médicaments qui se fixent sur HER2 et sur rien d’autre. Dans l’essai HERA, mené chez 5 099 femmes, un an de trastuzumab après la chirurgie a réduit le risque de décès d’un quart, et le bénéfice se maintenait à onze ans. Au stade métastatique, deux anticorps associés à la chimiothérapie ont porté la survie médiane à 57,1 mois dans l’essai CLEOPATRA, et 37 % des patientes étaient en vie à huit ans. Cette page explique le test, les médicaments, ce qu’ils apportent aux cancers précoces et avancés, ce qu’ils exigent du cœur et des poumons, et comment un traitement administré toutes les trois semaines s’organise entre une vie en partie à Istanbul et en partie chez vous.

Ce qu’est HER2, et pourquoi cela change le traitement

La thérapie ciblée anti-HER2 désigne des médicaments dirigés contre une seule protéine, HER2, à la surface des cellules cancéreuses. Chaque cellule en porte un peu. Dans un cancer HER2-positif, le gène qui la fabrique a été copié de nombreuses fois, la surface de la cellule est saturée de cette protéine, et le signal qu’elle envoie, se diviser encore et encore, ne s’éteint jamais.

Avant ces médicaments, le cancer du sein HER2-positif avait un pronostic plus défavorable que la plupart des autres types. Il grandissait plus vite, se propageait plus tôt et récidivait plus rapidement. La protéine qui le rendait dangereux en faisait aussi une cible, et le traitement ciblé a inversé le tableau. Aujourd’hui, un résultat HER2-positif signifie que la patiente peut recevoir certains des médicaments les plus efficaces en oncologie.

Le résultat du compte rendu d’anatomopathologie décide de l’accès au traitement. Un médicament qui transforme le pronostic d’un cancer HER2-positif n’apporte rien à un cancer HER2-négatif. Le test vient donc en premier.

Où HER2 apparaît

Le cancer du sein arrive en tête, avec un cas sur cinq. Viennent ensuite le cancer de l’estomac et le cancer de la jonction entre l’estomac et l’œsophage, avec une proportion comparable. Des chiffres plus faibles sont observés dans les cancers de l’intestin, des voies biliaires, du poumon, de la vessie et de l’utérus, et le test est de plus en plus souvent réalisé sur tous ces cancers.

Le test qui décide

Deux examens de laboratoire mesurent HER2 sur le tissu prélevé par biopsie ou lors de l’opération, et l’ensemble des deux résultats détermine le groupe auquel appartient le cancer.

L’IHC colore la protéine et un anatomopathologiste lui attribue un score de 0 à 3+. Le FISH compte les copies du gène. Les résultats se situent près de la limite plus souvent que les familles ne l’imaginent. Les cancers évoluent aussi, c’est pourquoi une métastase est biopsiée et retestée quand c’est possible, plutôt que supposée identique à la tumeur d’origine. L’étude du dossier porte sur le compte rendu lui-même, sur la façon dont le test a été fait et à quelle date, et demande que les lames soient retestées ici lorsque le résultat laisse un doute.

Les médicaments, en mots simples

Presque tous les protocoles associent ces médicaments à autre chose, chimiothérapie, hormonothérapie, ou les uns aux autres. C’est le stade qui choisit l’association.

Cancer du sein précoce, avant et après la chirurgie

Un an de trastuzumab après la chirurgie, c’est là que commencent les données. L’essai HERA a randomisé 5 099 femmes atteintes d’un cancer du sein précoce HER2-positif dans 39 pays, après chirurgie et chimiothérapie, entre un an de trastuzumab, deux ans, ou une simple surveillance. Onze ans plus tard, un an de trastuzumab avait réduit le risque de récidive du cancer de 24 % et le risque de décès de 26 %. La survie sans maladie à dix ans était de 69 % contre 63 %, et la moitié du groupe sous surveillance était passée au trastuzumab une fois les premiers résultats connus, si bien que le bénéfice réel est plus important que ne le montrent les chiffres. Deux ans n’ont pas fait mieux qu’un an.

La plupart des tumeurs HER2-positives de plus de 2 centimètres ou avec des ganglions atteints sont aujourd’hui traitées par chimiothérapie et les deux anticorps avant la chirurgie. L’anatomopathologiste examine ensuite ce qu’il reste. Chez une large part des patientes, il ne reste rien, ce qui correspond à un excellent pronostic. Lorsqu’il reste du cancer, l’étape suivante change.

Dans tous les cas, le traitement dure un an, à compter de la première dose administrée avant la chirurgie, avec des comprimés d’hormonothérapie ajoutés pendant plusieurs années ensuite lorsque le cancer exprime aussi les récepteurs hormonaux.

Cancer du sein métastatique

Huit ans de survie pour plus d’un tiers des patientes atteintes d’une maladie métastatique. Impensable en 2000, et la raison pour laquelle ces médicaments valent un déplacement lorsqu’ils ne sont pas disponibles sur place.

Lorsqu’un cancer du sein HER2-positif s’est propagé, les médicaments ciblés sont administrés en séquence, une ligne après l’autre, chacune aussi longtemps qu’elle agit.

En pratique, la séquence commence par pertuzumab et trastuzumab avec un taxane, puis trastuzumab déruxtécan, puis tucatinib avec trastuzumab et capécitabine ou trastuzumab emtansine, avec une hormonothérapie intégrée lorsque les récepteurs le permettent. Les métastases cérébrales, fréquentes dans ce cancer, sont traitées en parallèle par radiothérapie ou chirurgie, et le tucatinib comme le trastuzumab déruxtécan les atteignent tous les deux.

Estomac et autres cancers

Le cœur

HER2 joue aussi un rôle dans le muscle cardiaque, et le bloquer peut affaiblir la fonction de pompe. Dans presque tous les cas, l’effet reste silencieux, détecté à l’imagerie plutôt que ressenti, et il régresse chez la grande majorité une fois le médicament suspendu.

4,4 % après un an de trastuzumab, 7,3 % après deux ans, 0,9 % sans traitement. La proportion de femmes de l’essai HERA ayant présenté un événement cardiaque secondaire, le plus souvent une baisse de la force de pompe vue à l’imagerie, et presque toujours pendant le traitement.

Comment le cœur est surveillé

Une échocardiographie ou une scintigraphie MUGA est réalisée avant la première dose, puis tous les trois mois pendant la poursuite du traitement. Une baisse de la fraction d’éjection en dessous d’un seuil défini entraîne une suspension du médicament, et des comprimés pour le cœur la font remonter chez presque toutes les patientes, après quoi le trastuzumab est repris. Une chimiothérapie par anthracyclines administrée pendant la même période ajoute à la contrainte, c’est pourquoi de nombreux protocoles anti-HER2 s’en passent aujourd’hui.

Les poumons, avec le trastuzumab déruxtécan

Une journée de perfusion

De l’arrivée au retour

Les analyses de sang viennent d’abord le matin, avec l’examen cardiaque lorsqu’il est prévu, puis une courte visite avec l’oncologue, qui vérifie les résultats et interroge sur les effets indésirables. Le médicament suit. Le trastuzumab et le pertuzumab sous la peau prennent cinq à huit minutes. Dans une veine, la première dose passe en quatre-vingt-dix minutes et les doses suivantes en trente à soixante minutes, et le trastuzumab déruxtécan passe en quatre-vingt-dix minutes la première fois puis en trente. La surveillance dure de trente minutes à six heures après la première dose, pour repérer une réaction, et moins après les suivantes. Retour chez vous le jour même.

Jours à Istanbul

Le premier cycle ici, le reste près de chez vous. Un traitement administré toutes les trois semaines pendant un an ne peut raisonnablement pas se donner en avion, et l’injection sous la peau prend cinq minutes dans n’importe quelle clinique.

La coordinatrice organise la durée du séjour autour des dates de cycle. Aucune dose n’attend un vol.

Ce que contient un devis

Aucun chiffre ne figure ici. Les médicaments anti-HER2 comptent parmi les plus coûteux en oncologie, et le total dépend du médicament choisi, de la durée, et de la part administrée ici.

Les lignes d’un devis

Un devis comparable nomme le médicament, sa forme, le nombre de cycles, et précise si les examens cardiaques sont inclus dans le montant. Demandez le trastuzumab biosimilaire par son nom. Le devis suit l’étude gratuite du dossier.

Coordinatrice, langue, accompagnant

Langue

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international une coordinatrice dès le premier message, joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes pour les autres langues. Pour une thérapie ciblée, l’interprète compte surtout lors de la première consultation, où sont expliqués le médicament, le calendrier et les signes d’alerte pour le cœur et les poumons.

Poursuivre chez vous

Une fois rentré chez vous, votre oncologue reçoit le protocole, avec le médicament, la dose et le calendrier de chaque cycle, l’examen cardiaque de référence, l’anatomopathologie et un calendrier des examens d’imagerie.

Le jour même, médecin local. Une toux nouvelle ou un essoufflement sous déruxtécan, des chevilles gonflées ou un essoufflement en position allongée sous trastuzumab, ou une fièvre avec des globules bas.

Chaque résultat parvient à la coordinatrice. L’oncologue d’ici le relit sans frais et indique s’il faut poursuivre, suspendre ou changer. Lorsqu’un changement s’impose, le nouveau protocole parvient par écrit à votre oncologue dans votre pays en quelques jours, avec les raisons, le nouveau médicament, sa dose et son calendrier, afin que le traitement ne s’interrompe pas pendant que les deux équipes échangent.

Questions fréquentes sur la thérapie ciblée anti-HER2