Thérapie anti-angiogénique
La thérapie anti-angiogénique bloque le VEGF, le signal que les tumeurs utilisent pour fabriquer leurs propres vaisseaux sanguins. Le bévacizumab est administré en perfusion avec une chimiothérapie ou une immunothérapie, et des comprimés comme le sunitinib, l’axitinib, le cabozantinib et le lenvatinib se prennent à domicile. Cette thérapie traite les cancers colorectal, du foie, du rein, de l’ovaire, du col de l’utérus, du poumon et de la thyroïde. Nos oncologues vérifient la tension artérielle, le risque de saignement et le calendrier chirurgical avant la première dose, puis assurent votre suivi une fois rentré chez vous.
À propos de ce département
Une tumeur ne peut pas dépasser quelques millimètres sans ses propres vaisseaux sanguins. Les médicaments anti-angiogéniques bloquent le signal qui les fait naître.
La thérapie anti-angiogénique traite le cancer en bloquant le VEGF, le facteur de croissance que les tumeurs libèrent pour faire pousser de nouveaux vaisseaux sanguins vers elles. Deux types de médicaments agissent ainsi. Les anticorps comme le bévacizumab, administrés en perfusion toutes les deux ou trois semaines, captent le VEGF dans le sang avant qu’il n’atteigne son récepteur, et les comprimés comme le sunitinib, l’axitinib, le cabozantinib et le lenvatinib bloquent le récepteur depuis l’intérieur de la cellule. L’ajout du bévacizumab à la chimiothérapie d’un cancer colorectal qui s’était propagé a fait passer la survie médiane de 15,6 à 20,3 mois dans l’essai qui a conduit à son autorisation (Hurwitz et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2004), et associé à l’immunothérapie par atézolizumab il est devenu un traitement de première intention du cancer du foie non opérable (Finn et collaborateurs, 2020). Les tumeurs du rein, du col de l’utérus, de l’ovaire, du poumon, de la thyroïde et du cerveau sont elles aussi traitées de cette façon. Cette page explique comment ces médicaments agissent, quels cancers ils traitent et avec quels résultats, qui ne doit pas les recevoir, les effets indésirables et leur prise en charge, la façon dont le traitement est planifié autour de la chirurgie, et comment les patients venant de l’étranger l’organisent à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.
Comment agissent ces médicaments
| Cible | Type de médicament | Exemples |
|---|---|---|
| Le VEGF lui-même, dans le sang | Anticorps en perfusion | Bévacizumab et ses biosimilaires |
| Le récepteur du VEGF, depuis l’extérieur | Anticorps en perfusion | Ramucirumab |
| Le VEGF et des facteurs apparentés, en leurre | Protéine de fusion en perfusion | Aflibercept |
| Le récepteur du VEGF et d’autres récepteurs de croissance, depuis l’intérieur de la cellule | Comprimé | Sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib, lenvatinib, sorafénib, régorafénib, fruquintinib |
Le même principe dans l’œil
Les médicaments
| Médicament | Fréquence | Principaux cancers |
|---|---|---|
| Bévacizumab | Toutes les deux ou trois semaines | Côlon et rectum, foie avec l’atézolizumab, poumon, ovaire, col de l’utérus, rein, glioblastome récidivant |
| Ramucirumab | Toutes les deux ou trois semaines | Estomac avec le paclitaxel, poumon avec le docétaxel, côlon et rectum, foie lorsque le taux d’AFP est élevé |
| Aflibercept | Toutes les deux semaines | Côlon et rectum, avec la chimiothérapie FOLFIRI après un traitement antérieur |
| Médicament | Schéma | Principaux cancers |
|---|---|---|
| Sunitinib | Tous les jours pendant quatre semaines, puis deux semaines d’arrêt, ou deux semaines de prise et une d’arrêt | Rein, tumeur stromale gastro-intestinale, tumeur neuroendocrine du pancréas |
| Axitinib | Deux fois par jour | Rein, avec le pembrolizumab ou l’avélumab |
| Cabozantinib | Une fois par jour | Rein avec le nivolumab, foie, thyroïde |
| Lenvatinib | Une fois par jour | Thyroïde, foie, rein et utérus avec le pembrolizumab |
| Régorafénib et fruquintinib | Trois semaines de prise, une semaine d’arrêt | Côlon et rectum après d’autres traitements, et régorafénib dans les tumeurs du foie et les tumeurs stromales |
Pourquoi les tumeurs ne meurent pas simplement de faim
Bloquer le VEGF détruit rarement une tumeur à lui seul.
L’espoir des débuts était que couper la formation de nouveaux vaisseaux affame les cancers jusqu’à les tuer, et chez la souris cela a parfois été le cas. Chez les patients, le bévacizumab seul fait régresser peu de tumeurs. Son bénéfice vient surtout de son association à une chimiothérapie ou à une immunothérapie, et l’explication a mis des années à être comprise. En élaguant les vaisseaux chaotiques et perméables que la tumeur construit, le médicament laisse un réseau plus restreint qui distribue le sang de façon plus homogène, de sorte que la chimiothérapie atteint une plus grande partie de la tumeur et que la pression en son sein diminue. Bloquer le VEGF lève aussi un frein que ce facteur impose au système immunitaire, car il empêche les cellules immunitaires d’entrer dans la tumeur et réduit leur activité une fois à l’intérieur, et c’est la raison pour laquelle l’association avec l’immunothérapie fonctionne dans les cancers du foie et du rein. Les tumeurs finissent par s’adapter. Elles basculent vers d’autres facteurs de croissance, empruntent des vaisseaux existants ou se développent le long de ceux-ci, et une résistance apparaît au fil des mois.
Les comprimés sont différents. Ils bloquent plusieurs récepteurs à la fois, dont certains situés sur les cellules cancéreuses elles-mêmes, et seuls ils font régresser les cancers du rein et de la thyroïde chez une grande proportion de patients.
Cancer colorectal
L’essai qui a conduit à l’autorisation
La durée médiane de survie a été de 20,3 mois dans le groupe recevant IFL plus bévacizumab, contre 15,6 mois dans le groupe recevant IFL plus placebo (Hurwitz et collaborateurs, 2004).
Cancer du foie
| Paramètre | Atézolizumab plus bévacizumab | Sorafénib |
|---|---|---|
| En vie à 12 mois | 67,2 pour cent | 54,6 pour cent |
| Délai médian avant progression | 6,8 mois | 4,3 mois |
| Effets indésirables graves, grade 3 ou 4 | 56,5 pour cent | 55,1 pour cent |
Chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire non résécable, l’atézolizumab associé au bévacizumab a donné de meilleurs résultats de survie globale et de survie sans progression que le sorafénib (Finn et collaborateurs, 2020).
Cancer du rein
La survie médiane sans progression a été significativement plus longue dans le groupe sunitinib (11 mois) que dans le groupe interféron alfa (5 mois), et le taux de réponse objective a été de 31 pour cent contre 6 pour cent (Motzer et collaborateurs, 2007).
| Association | Médicaments | Mode d’administration |
|---|---|---|
| Immunothérapie avec un comprimé anti-VEGF | Pembrolizumab avec axitinib, nivolumab avec cabozantinib, pembrolizumab avec lenvatinib | Perfusion toutes les trois à six semaines, comprimé quotidien |
| Deux médicaments d’immunothérapie | Nivolumab avec ipilimumab | Perfusion, sans comprimé |
| Un comprimé anti-VEGF seul | Sunitinib, pazopanib, cabozantinib, tivozanib | Pour les patients qui ne peuvent pas recevoir d’immunothérapie |
Les associations d’un médicament d’immunothérapie et d’un comprimé anti-VEGF font régresser la tumeur chez plus de la moitié des patients et constituent aujourd’hui le choix habituel en première intention.
Autres cancers
| Cancer | Médicament | Situation |
|---|---|---|
| Cancer de l’ovaire | Bévacizumab | Avec la chimiothérapie puis en entretien, seul ou avec l’olaparib |
| Cancer du col de l’utérus | Bévacizumab | Avec la chimiothérapie, et avec le pembrolizumab, lorsque le cancer est revenu ou s’est propagé |
| Cancer du poumon non épidermoïde | Bévacizumab, ramucirumab, nintédanib | Avec la chimiothérapie, jamais dans le cancer épidermoïde en raison du risque de saignement |
| Cancer de l’estomac | Ramucirumab | Avec le paclitaxel en deuxième traitement |
| Cancer de la thyroïde | Lenvatinib, sorafénib, cabozantinib | Lorsque l’iode radioactif n’agit plus |
| Cancer de l’utérus | Lenvatinib | Avec le pembrolizumab après la chimiothérapie |
| Glioblastome récidivant | Bévacizumab | Réduit l’œdème et les symptômes et diminue le besoin de corticoïdes |
| Sarcome des tissus mous | Pazopanib | Après la chimiothérapie, dans les formes autres que le liposarcome |
Qui ne doit pas recevoir ce traitement
Qui n’est pas candidat ?
Effets indésirables
L’hypertension de grade 3 a été plus fréquente sous IFL plus bévacizumab que sous IFL plus placebo, 11,0 pour cent contre 2,3 pour cent, mais elle a été facile à contrôler (Hurwitz et collaborateurs, 2004).
- Hypertension artérielle, l’effet le plus fréquent, contrôlée par des médicaments antihypertenseurs courants chez presque tous les patients.
- Protéines dans les urines, vérifiées par bandelette avant chaque dose.
- Saignements de nez et des gencives, le plus souvent bénins.
- Avec les comprimés, peau douloureuse et qui pèle sur les paumes et les plantes, diarrhée, fatigue, aphtes, voix enrouée et hypothyroïdie.
| Effet | Fréquence | Signe d’alerte |
|---|---|---|
| Perforation de l’intestin | Un à deux pour cent avec le bévacizumab | Douleur abdominale intense et soudaine, fièvre |
| Caillot dans une artère | Quelques pour cent | Douleur thoracique, faiblesse d’un côté du corps, trouble brutal de la parole |
| Saignement important | Moins d’un pour cent à quelques pour cent, davantage dans le cancer du poumon épidermoïde | Crachats ou vomissements de sang, selles noires |
| Mauvaise cicatrisation | Rare lorsque la chirurgie est bien planifiée | Une plaie qui s’ouvre ou ne se referme pas |
| Œdème cérébral, appelé PRES | Très rare | Maux de tête, confusion, convulsions, troubles de la vision |
Calendrier et chirurgie
Combien de temps dure le traitement ?
Traitement des patients venant de l’étranger
| Document | Pourquoi | Format |
|---|---|---|
| Compte rendu anatomopathologique et, si disponibles, blocs tumoraux | Confirme le diagnostic et permet des analyses complémentaires | PDF, blocs par courrier express |
| Examens d’imagerie récents | Bilan d’extension et référence pour évaluer la réponse | Fichiers d’images avec les comptes rendus écrits |
| Traitements reçus jusqu’ici et médicaments actuels | Permet de planifier la ligne suivante et de repérer les interactions | Une liste ou des courriers médicaux |
| Jour | Déroulement | Durée |
|---|---|---|
| Jour 1 | Consultation, analyses de sang et d’urine, tension artérielle | Une demi-journée |
| Jours 2 à 4 | Examens d’imagerie ou gastroscopie si nécessaire, réunion de concertation pluridisciplinaire | Un à trois jours |
| Jour 5 | Première dose, surveillance, plan écrit pour le retour à domicile | La plus grande partie d’une journée |
Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues, et il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts aéroport, les déplacements quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. Repas halal, végétariens et adaptés au diabète, salle de prière sur place et médecin femme sur demande chaque fois que le planning le permet.
Vivre avec le traitement
Le travail, les voyages et l’activité physique se poursuivent pour la quasi-totalité des patients.
La routine à domicile est simple. Mesurez votre tension artérielle matin et soir et notez les chiffres. Hydratez vos mains et vos pieds deux fois par jour sous comprimés, portez des chaussures souples et traitez la peau épaissie avant qu’elle ne se fissure. Informez chaque médecin et chaque dentiste de votre traitement avant tout geste, car une extraction dentaire ou une petite intervention exige la même pause qu’une chirurgie lourde. La grossesse doit être évitée pendant le traitement et pendant six mois après le bévacizumab.
Coût
| Élément | Inclus | Facturé à part |
|---|---|---|
| Le médicament | Chaque dose de l’anticorps, ou un mois de comprimés | La chimiothérapie ou l’immunothérapie associée, lorsqu’elle est chiffrée séparément |
| Journée de traitement | Consultation, tension artérielle, analyse d’urine, fauteuil en hôpital de jour | Une hospitalisation pour complication |
| Examens | Analyses de sang de routine | Imagerie, gastroscopie, examens cardiaques |
Références
- Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2335-2342.
- Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894-1905.
- Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124.
- Tewari KS, Sill MW, Long HJ, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014;370(8):734-743.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Metin GÜDEN, Radio-oncologie.
Vérifié médicalement par
Pr Metin GÜDEN
Radio-oncologie
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