TESE microchirurgicale - Extraction de spermatozoïdes testiculaires

Aucun examen ne peut vous dire si des spermatozoïdes s’y trouvent. L’opération est l’examen.

Taux hormonaux, volume testiculaire, ancien compte rendu de biopsie, panel génétique. Chacun de ces éléments est présenté aux hommes comme s’il tranchait la question, et lorsque l’on confronte les chiffres à ce que les chirurgiens trouvent réellement, aucun ne sépare les hommes qui ont des spermatozoïdes de ceux qui n’en ont pas. Cette page expose ce que les données permettent d’affirmer, et ce qu’elles refusent de promettre.

L’opération est l’examen

Deux spermogrammes sans aucun spermatozoïde mettent fin à une conversation et en ouvrent une autre. La première portait sur la possibilité de faire quoi que ce soit. La seconde est plus rude, car la réponse dépend de quelque chose que personne ne peut voir de l’extérieur, à savoir si de petits îlots de production de spermatozoïdes survivent quelque part dans des testicules qui, pour le reste, ont cessé de fonctionner. Ces îlots existent chez environ la moitié des hommes dans cette situation. Savoir à quelle moitié vous appartenez exige un microscope opératoire, une anesthésie générale et un chirurgien prêt à passer deux heures à chercher. Cette dernière phrase résume tout le sujet, puisque l’extraction microchirurgicale de spermatozoïdes testiculaires diagnostique et traite en une seule séance et qu’aucun examen préalable ne dit de façon fiable à un homme dans quel sens cela ira. Les cliniques annoncent malgré tout des taux de réussite élevés. Certaines annoncent 60 %, d’autres 70 %, et ces chiffres proviennent de séries sélectionnées de centres uniques où les hommes comptabilisés avaient été choisis en partie parce que leurs chances paraissaient bonnes.

Il existe un seul essai randomisé. Il a trouvé 43 %.

Pas 70. Pas 60.

Rien sur cette page n’est écrit pour dissuader qui que ce soit de l’opération, qui reste la meilleure chance pour un homme porteur de ce diagnostic d’avoir un enfant biologique et qui réussit assez souvent pour valoir le risque et la dépense dans la plupart des cas. L’intérêt de l’écrire clairement est ailleurs. Les couples qui abordent cette démarche en s’attendant à une quasi-certitude sortent d’une intervention négative dévastés d’une manière que ne connaissent pas les couples qui avaient compris les probabilités réelles, et le coût émotionnel de cet écart explique pourquoi le chiffre honnête a sa place en haut de la page plutôt qu’enfoui tout en bas.

Les mots, avant toute chose

Les hommes arrivent sur ce sujet avec un dossier de courriers rédigés dans une langue que personne ne leur a traduite. Les termes ci-dessous couvrent presque tout ce que contient ce dossier.

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Le seul essai randomisé

Cent hommes, quatre centres, quatre ans

Entre juin 2017 et avril 2021, quatre centres du Danemark et de Suède ont randomisé 100 hommes présentant une production de spermatozoïdes défaillante entre deux opérations. Quarante-neuf ont eu une extraction microchirurgicale. Cinquante et un ont eu une aspiration testiculaire réalisée correctement, avec plusieurs passages d’aiguille plutôt qu’un seul, ce qui compte car un passage unique constitue une comparaison plus faible et l’essai avait été conçu pour être équitable. Des spermatozoïdes ont été trouvés chez 21 des 49 cas microchirurgicaux, soit 43 %, et chez 11 des 51 cas d’aspiration, soit 22 %, une différence suffisamment importante pour atteindre la signification statistique dans un essai de cette taille. Les hommes chez qui l’aspiration avait échoué ont ensuite bénéficié d’une procédure microchirurgicale de rattrapage dans la même séance, et cette voie combinée a atteint 29 %, bien en deçà de ce qu’a obtenu la microchirurgie lorsqu’elle venait en premier.

Relisez ce dernier chiffre. Commencer par l’opération la moins coûteuse et la plus simple, puis passer à la microchirurgie seulement après son échec, a donné un résultat global moins bon que d’aller directement à la microchirurgie. Une aiguille passée dans un testicule y laisse du saignement et un œdème, et le microscope doit ensuite travailler au travers.

L’essai a aussi comptabilisé les complications, et là le résultat va en sens inverse. Aucun homme du groupe aspiration seule n’a eu besoin d’une nouvelle intervention pour une complication. Parmi les 89 hommes ayant eu une procédure microchirurgicale à un moment de l’essai, cinq ont dû retourner au bloc, soit 6 %. Les hormones de la reproduction ont été mesurées à six mois et n’ont montré aucune différence notable entre les groupes, ce qui est rassurant et limité à la fois, six mois étant une fenêtre courte pour un testicule qui vient d’être ouvert sur toute sa longueur.

Ce que donnent cinq mille hommes

Publiée en 2021, une revue a rassemblé tous les travaux disponibles sur cette opération, 116 articles portant sur 4 895 hommes, et a regroupé leurs résultats. La récupération a réussi dans 46,6 % des cas au total. Ce chiffre global apporte pourtant moins d’information que la dispersion qui se cache derrière, car les séries individuelles ont rapporté entre 18,4 % et 70,8 %, et ces écarts suivent bien plus fidèlement le profil des hommes opérés que la technique chirurgicale. Un service qui n’opère que des hommes jeunes au volume testiculaire préservé et à la biopsie favorable publiera un chiffre élevé et l’aura obtenu honnêtement. Ce chiffre n’apprend ensuite presque rien à l’homme suivant, sauf s’il ressemble aux hommes qui le composent. Comparer les taux de réussite annoncés entre cliniques, sans savoir qui chaque clinique accepte, ne compare rien du tout, et la seule question qui approche une réponse est celle des résultats obtenus par un service donné chez des hommes dont l’âge, le profil hormonal et les antécédents ressemblent aux vôtres.

Du spermatozoïde au bébé, un chemin plus long

Trouver des spermatozoïdes ouvre la première de plusieurs portes, et les chiffres se resserrent à chacune. Les spermatozoïdes prélevés dans un testicule dans cette situation ont fécondé des ovocytes dans environ 57 % des tentatives. Parmi les couples parvenus à un transfert d’embryon, 39 % ont obtenu une grossesse clinique et 24 % une naissance vivante. En suivant toute la chaîne depuis le départ, le chiffre réaliste pour un couple qui se présente le premier jour, sans autre problème du côté féminin, se situe autour d’un sur cinq. Personne n’aime écrire cette phrase et chaque couple mérite de l’avoir lue avant de réserver quoi que ce soit.

Dites ce chiffre à voix haute. Un sur cinq.

Un sur cinq est une moyenne portant sur des milliers de couples de tous âges et de toutes situations. Un homme de 31 ans dont la compagne a 29 ans, avec un volume testiculaire conservé et une biopsie montrant une production qui se poursuit partout à bas niveau, se situe bien au-dessus de cette ligne. Un homme de 46 ans dont la compagne a 41 ans, avec une histologie de cellules de Sertoli seules complète, se situe bien en dessous. Les moyennes décrivent des populations et personne n’est une population.

Pourquoi les facteurs prédictifs échouent

Presque tous les hommes dans cette situation ont reçu un résultat de FSH et un volume testiculaire, avec une explication de leur signification. FSH élevée, petits testicules, pronostic défavorable. FSH basse, volume normal, pronostic meilleur. Une méta-analyse de 21 études a soumis ce raisonnement au seul test qui compte, à savoir la capacité de chaque mesure à séparer les hommes chez qui des spermatozoïdes ont été trouvés de ceux chez qui il n’y en avait pas.

La discrimination se note entre 0,5 et 1,0, où 0,5 signifie que l’examen fait exactement aussi bien qu’un tirage à pile ou face et 1,0 qu’il ne se trompe jamais. La FSH a obtenu 0,61. Le volume testiculaire a obtenu 0,64. Ni l’un ni l’autre n’est un examen. Tous deux sont une pièce légèrement biaisée.

La seule constatation qui mérite sa place

Une seule mesure de cette analyse s’est comportée différemment. Lorsqu’une biopsie antérieure montrait une hypospermatogenèse, c’est-à-dire une production se poursuivant partout à un rythme réduit, le rapport de cotes pour trouver des spermatozoïdes ressortait à 16,49 avec une spécificité de 0,98. Lisez cela dans le sens où cela fonctionne réellement. Une hypospermatogenèse sur un compte rendu est un signe positif fort, et son absence ne dit presque rien, car sa sensibilité n’était que de 0,30.

Ce que cela change en consultation

Une clinique qui vous annonce un pourcentage de réussite personnel fondé sur votre FSH et votre échographie avance un chiffre que les données ne soutiennent pas. Une consultation honnête apporte autre chose et vaut tout de même le déplacement, car elle peut écarter les causes obstructives qui relèvent d’une opération totalement différente, repérer les troubles hormonaux traitables, prescrire les tests génétiques qui changent entièrement la discussion, et poser une attente conforme à la fourchette publiée plutôt qu’à son sommet.

Attendez-vous à une fourchette. Méfiez-vous d’un pourcentage.

Lire un ancien compte rendu de biopsie

Beaucoup d’hommes arrivent avec un compte rendu anatomopathologique d’une biopsie réalisée des années plus tôt, comportant en général une formule que quelqu’un leur a mal traduite. L’arrêt de maturation est celui qui fait le plus de dégâts, car il est annoncé comme un verdict alors qu’il n’en est rien. Une revue portant sur 211 hommes avec cette constatation et ayant eu ensuite une extraction microchirurgicale a permis de récupérer des spermatozoïdes chez 52 % d’entre eux, autrement dit les mêmes chances que tout le monde. Au sein de ce groupe, la formulation du compte rendu comptait énormément, et c’est une formulation que l’on montre rarement aux hommes.

• L’arrêt tardif, où la production s’interrompt au stade de spermatide précoce, a donné des spermatozoïdes dans 78 % des cas.
• L’arrêt précoce, au stade de spermatocyte primaire, a donné des spermatozoïdes dans 40 % des cas.
• Un arrêt touchant tous les tubules examinés a donné 35 %, contre 57 % lorsque certains tubules étaient épargnés.
• Une FSH plus élevée allait de pair avec une récupération réussie dans cette analyse, soit l’inverse de ce que l’on dit à la plupart des hommes.

La consigne utile est donc la suivante. Récupérez les lames d’origine ou le compte rendu anatomopathologique complet et laissez de côté la lettre de synthèse. Précoce ou tardif, focal ou diffus, ces deux mots modifient l’estimation d’un facteur deux, et aucun d’eux n’apparaît dans le résumé d’une ligne que l’on remet habituellement à un homme.

Testicules non descendus, et une date

L’âge de l’opération dans l’enfance compte encore des décennies plus tard

Des chercheurs ont suivi 162 hommes nés avec des testicules non descendus et ayant eu besoin plus tard d’une récupération de spermatozoïdes, et ce qu’ils ont trouvé mérite l’attention de toute personne concernée et de tout parent élevant un petit garçon. Les hommes dont la récupération a réussi avaient subi leur opération correctrice dans l’enfance à un âge médian de sept ans. Ceux dont la récupération a échoué l’avaient subie à un âge médian de onze ans et demi. Cet écart a persisté après ajustement sur tout le reste de ce que les chercheurs avaient mesuré. Trois autres éléments séparaient la réussite de l’échec. La récupération a réussi chez 62,8 % des hommes dont un seul testicule était concerné et chez 31,6 % de ceux dont les deux l’étaient. La position comptait tout autant, puisque la récupération a réussi dans 66,7 % des cas où le testicule se trouvait juste au-dessus du scrotum, dans 44,8 % des cas où il se trouvait dans l’aine, et dans 27,3 % des cas où il était resté dans l’abdomen. Le volume du meilleur testicule complétait la liste.

Rien sur cette liste ne peut être changé aujourd’hui. Tout peut en revanche être utilisé, ce qui est différent, car un homme avec des antécédents de testicules intra-abdominaux bilatéraux mérite une conversation plus franche et un plan plus ferme pour le cas où l’opération ne trouverait rien, tandis qu’un homme avec un seul testicule sus-scrotal corrigé à cinq ans a des raisons d’être plus optimiste que ne le suggèrent les chiffres généraux.

Les causes identifiées et ce que chacune signifie

Environ la moitié des hommes dans cette situation ne reçoivent jamais de cause. Les autres si, et l’étiquette change à la fois le plan et la conversation qui doit avoir lieu avec un conseiller en génétique avant que quiconque réserve une place au bloc.

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La courbe d’apprentissage

Un chirurgien, 150 opérations, trois groupes de cinquante

Un centre japonais a publié ce que la plupart des chirurgiens gardent pour eux, à savoir les résultats de son propre fondateur répartis en trois tiers chronologiques. Les cinquante premiers hommes ont donné des spermatozoïdes dans 32 % des cas. Les cinquante suivants, 44 %. Les cinquante derniers, 48 %. Rien ne distinguait cliniquement les trois groupes, c’est-à-dire que les hommes étaient comparables en âge, en hormones et en volume testiculaire, et les durées opératoires diminuaient à mesure que les chiffres montaient.

Une fois et demie plus d’hommes sont repartis avec des spermatozoïdes dans le troisième groupe de cinquante que dans le premier, avec les mêmes mains réalisant la même opération sur le même type de patient. Il n’existe pas de façon plus douce de résumer ce résultat.

Ce que cela implique pour un couple qui choisit où aller est simple et un peu inconfortable. Posez directement la question au chirurgien, combien il en a réalisées et combien le service en réalise par an, car la réponse pèse davantage sur vos chances que n’importe quel examen préopératoire de la liste, et parce qu’un chirurgien qui en fait douze par an se situe sur une autre partie de cette courbe qu’un chirurgien qui en fait quatre-vingts, la courbe continuant apparemment de monter bien au-delà du centième cas.

La moitié qui se joue au laboratoire

Un chirurgien peut sortir du testicule les bons tubules et l’opération peut tout de même échouer, car la recherche ne s’arrête pas à la table d’opération. Le tissu est confié à un embryologiste qui le dilacère, l’étale et y traque à fort grossissement des cellules isolées, parfois pendant des heures, trouvant parfois quatre spermatozoïdes dans un champ de débris. Cette recherche représente l’autre moitié de la procédure et n’est presque jamais évoquée dans ce que les couples lisent au préalable.

• Un embryologiste expérimenté dans cette recherche précise trouve des spermatozoïdes qu’un laboratoire généraliste manquera, demandez donc si la même personne fait ce travail en routine.
• Le bloc et le laboratoire doivent être proches, car un tissu bien manipulé supporte mal le transport.
• Demandez combien de temps le laboratoire poursuivra la recherche avant de déclarer le résultat négatif, et considérez une réponse courte comme un signal d’alerte.
• Établissez avant le jour J ce qu’il advient des spermatozoïdes trouvés, c’est-à-dire s’ils sont congelés, utilisés frais, ou les deux, et qui décide.

La congélation mérite une phrase à part. Les spermatozoïdes prélevés dans un testicule survivent moins bien à la congélation que les spermatozoïdes éjaculés, et certains services préfèrent synchroniser l’opération avec la ponction d’ovocytes de la compagne afin que tout soit utilisé frais. Cette approche demande plus de coordination et évite de perdre les spermatozoïdes au congélateur, et elle impose que la femme passe par la stimulation avant que quiconque sache s’il y aura des spermatozoïdes à injecter. Les deux plans se défendent. La mauvaise version reste celle que personne n’a expliquée.

Le calendrier, et deux horloges

Deux horloges tournent dans cette situation et une seule est évoquée. Celle de l’homme avance lentement. La production de spermatozoïdes dans un testicule défaillant décline sur des années plutôt que sur des mois, et les données indiquant que l’attente rend la récupération plus difficile sont réelles mais modestes pour la plupart des causes, le syndrome de Klinefelter faisant exception, car plus jeune y signifie vraiment mieux.

L’horloge de la compagne avance plus vite et compte davantage.

Cela n’est pas dit assez souvent à voix haute.

Tout ce qui suit une récupération réussie se passe dans son corps et selon son calendrier, et la qualité comme le nombre d’ovocytes diminuent d’une façon qu’aucune procédure n’inverse. Un couple où la femme a 32 ans peut se permettre huit mois pour corriger des hormones, refaire des examens et attendre de voir si l’arrêt d’un médicament ramène la production de lui-même. Un couple où elle a 40 ans ne dispose pas de ces huit mois, et le calcul penche vers l’action pendant que les ovocytes sont ce qu’ils sont. Personne n’aime le formuler ainsi et le taire ne sert personne non plus. La même arithmétique plaide contre la dérive dans laquelle tombent tant de couples, où une année s’écoule entre le premier spermogramme anormal et la première vraie consultation d’andrologie, une autre année passe dans des centres de fertilité généraux qui traitent la femme pour un problème qu’elle n’a pas, et l’opération finit par avoir lieu alors qu’elle a quatre ans de plus qu’au premier rendez-vous. Les chances de récupération ont à peine bougé en quatre ans. Tout ce qui suit la récupération a beaucoup bougé.

Les mois qui précèdent

Voici les points à régler avant de fixer une date opératoire. Rien n’est compliqué et la plupart sont pourtant négligés.

• Deux spermogrammes distincts, chacun centrifugé et examiné correctement, car un petit nombre d’hommes sans spermatozoïdes au premier examen en présentent quelques-uns à un second examen soigneux, et quelques-uns suffisent.
• Un caryotype et un panel de microdélétions du chromosome Y, tous deux rendus avant que quiconque s’engage sur une date.
• Testostérone matinale, FSH, LH, prolactine et bilan thyroïdien, toute anomalie étant traitée puis recontrôlée.
• La liste complète de tout ce que vous prenez, sur ordonnance ou non, en nommant ouvertement la testostérone et les stéroïdes anabolisants, car le cacher gâche l’opération et le chirurgien l’a déjà entendu.
• Le compte rendu anatomopathologique original de toute biopsie antérieure, ainsi que les lames elles-mêmes si le laboratoire qui les a produites en conserve encore.

Le jour même

Ce que le chirurgien recherche

Sous anesthésie générale, le testicule est extériorisé par une petite incision scrotale et ouvert sur toute sa longueur. Le microscope est réglé à un grossissement d’environ 25 fois, et à cette puissance les tubules séminifères deviennent visibles un par un, ce qui est toute la raison d’être de cette opération. Les tubules porteurs d’une production de spermatozoïdes paraissent plus pleins et plus opaques que les tubules fins et collabés qui les entourent. Le chirurgien travaille de façon systématique sur toute la surface de section, ne prélève que les tubules d’aspect prometteur, et transmet chaque échantillon au fur et à mesure. Deux heures est une durée ordinaire. Quatre heures arrive assez souvent lorsque rien d’évident n’apparaît tôt, et s’arrêter à quatre-vingt-dix minutes parce que le programme a débordé est la façon dont on passe à côté de spermatozoïdes. Par rapport à une biopsie à l’aveugle, cette technique retire beaucoup plus de tissu du champ d’analyse et beaucoup moins du testicule, ce qui semble contradictoire jusqu’à ce qu’on le voie. Une biopsie à l’aveugle retire un bloc de tissu et espère. La microchirurgie en retire une fraction, prise aux endroits les plus susceptibles de contenir quelque chose, avec la vascularisation gardée sous contrôle visuel du début à la fin. D’où la stabilité des résultats hormonaux à six mois dans l’essai randomisé.

Les deux testicules sont explorés lorsque le premier ne donne rien. Les hommes doivent le savoir à l’avance, car se réveiller avec deux testicules douloureux alors qu’on en attendait un seul est un mauvais moment pour l’apprendre.

Demandez-le avant. Chaque service répond différemment à cette question.

Convalescence et testostérone

Deux semaines de douleurs, et une question plus longue

Les hommes rentrent chez eux le jour même ou le lendemain matin. Le scrotum gonfle et présente des ecchymoses pendant une à deux semaines, un sous-vêtement de soutien aide plus que tout le reste, et des antalgiques simples suffisent. Le travail de bureau reprend vers une semaine et le sport à trois ou quatre semaines. Environ 3 % des hommes dans la littérature regroupée ont eu une complication nécessitant une prise en charge, le plus souvent un saignement dans le scrotum, et l’essai randomisé a relevé 6 % de retours au bloc, chiffre plus élevé et plus honnête car cet essai comptabilisait de façon prospective. La testostérone soulève la question la plus longue et on la pose trop rarement. Ouvrir un testicule et en retirer du tissu peut abaisser la production de testostérone, et même si les taux de l’essai randomisé s’étaient rétablis à six mois, un homme déjà à la limite avant la chirurgie peut avoir besoin d’un traitement ensuite. Faites mesurer un taux de testostérone avant l’opération puis à six et douze mois. S’il baisse et reste bas, cela se traite, et le traitement est bien plus simple quand quelqu’un a pensé à mesurer le point de départ.

Si rien n’est trouvé

Plus de la moitié des hommes ressortent de cette opération sans spermatozoïdes, et presque rien de ce qui est écrit sur la procédure ne prépare à ce moment-là. Le chirurgien l’annonce, l’embryologiste le confirme, et le couple rentre à l’hôtel. Ce qui suit porte un deuil sans aucun rituel et sans endroit évident où le déposer, et il frappe particulièrement fort les hommes qui avaient tenu tout le processus à distance.

Un soutien qu’il vaut la peine d’organiser à l’avance

Un accompagnement psychologique réservé avant l’opération, pour les deux partenaires, est utilisé par des couples qui ne l’auraient jamais organisé après. Les conseillers en fertilité habitués à l’infertilité masculine connaissent les hommes qui arrivent en disant qu’ils vont bien. Prenez le rendez-vous en même temps que la chirurgie et annulez-le si la nouvelle est bonne, ce qui est un ordre des choses bien plus facile que de chercher un conseiller spécialisé en infertilité masculine dans la semaine qui suit une récupération négative, quand aucun de vous deux n’est en état de passer des appels.

Se faire opérer à Istanbul

Ce qu’il faut envoyer avant toute discussion de date

Envoyez les deux spermogrammes complets, vos résultats hormonaux avec les valeurs de référence imprimées à côté, votre caryotype et vos résultats du chromosome Y s’ils ont été faits, le compte rendu anatomopathologique de toute biopsie antérieure, et le compte rendu opératoire de toute tentative de récupération antérieure. Indiquez l’âge de votre compagne et si elle a été évaluée. Un andrologue lit l’ensemble et répond par écrit, sans frais ni engagement, et lorsque la réponse indique qu’un résultat génétique rend la chirurgie inutile, elle le dit au lieu de vous proposer une date.

La langue, le service et la semaine

Nous travaillons en sept langues sans avoir à réserver un interprète, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, et pour toute autre langue un interprète est organisé à l’avance. Un seul coordinateur reçoit votre premier message et vous accompagne tous les deux jusqu’à la sortie, puis répond sur WhatsApp une fois que vous êtes rentrés chez vous, ce qui compte pour cette opération car les questions qui arrivent en troisième semaine portent en général sur les résultats hormonaux. Votre compagne dort dans la chambre sur un lit fourni par le service. Les nuits d’hôtel avant et après l’hospitalisation, les transferts depuis l’aéroport et chaque trajet entre l’hôtel et la clinique sont réservés avant votre arrivée, et la lettre d’invitation pour une demande de visa part de notre bureau environ dix jours avant le vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, et une salle de prière se trouve à l’étage du service. Les couples qui voyagent pour cette opération doivent nous préciser dès le premier message si la compagne sera présente le jour même, car la conversation qui suit un résultat négatif se déroule très différemment lorsqu’elle est dans le bâtiment.

Prévoyez quatre à six nuits pour la seule récupération. Cela couvre la consultation et les analyses de sang, l’opération, une nuit en hospitalisation et un contrôle de la cicatrice avant le départ. L’aptitude à prendre l’avion est attestée par écrit vers le troisième à cinquième jour par un médecin qui vous a examiné le matin même. Lorsque le plan prévoit une synchronisation avec la ponction d’ovocytes de votre compagne, le séjour est plus long et s’organise autour de son cycle plutôt qu’autour de notre programme opératoire, et nous le dirons clairement au moment de la planification et non après que vous avez réservé vos vols. Une fois rentrés, faites réaliser les contrôles hormonaux à six et douze mois sur place et envoyez-les-nous, et nous vous répondrons par un avis écrit.

Ce qui fait varier le coût

Nous ne publions aucun chiffre ici. Le coût dépend du fait qu’un seul testicule ou les deux soient explorés, de la durée de la recherche au laboratoire, du recours à la congélation et de la durée payée, de la synchronisation ou non du cycle avec une ponction d’ovocytes, et des tests génétiques qu’il reste à faire. Rien de tout cela n’est connaissable avant qu’un andrologue ait lu vos comptes rendus, et un prix annoncé avant cela a été choisi pour emporter une demande.

Questions fréquentes sur la TESE microchirurgicale

Références

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