Soins intensifs pour brûlures graves

L’âge compte une fois. Chaque pour cent de surface corporelle brûlée compte une fois. L’inhalation de fumée compte pour dix-sept.

Sur 39 888 patients brûlés du registre national américain, la lésion d’inhalation pesait autant dans le calcul de la survie que dix-sept années d’âge supplémentaires, ou dix-sept pour cent de surface corporelle brûlée en plus. Les unités des brûlés posent donc des questions sur la fumée avant de poser des questions sur la peau.

Ce que grave veut dire ici, et le calcul qui le sous-tend

La gravité se résume ici à trois mesures, et chaque décision prise dans l’unité en découle. La part de la surface corporelle brûlée. La profondeur de la brûlure. Le fait que les voies respiratoires et les poumons aient été exposés au feu.

La surface est estimée en pour cent, et cette estimation compte davantage que n’importe quelle valeur biologique isolée pendant les deux premiers jours, parce que les décisions concernant les liquides, la chirurgie et le transfert en découlent toutes. La profondeur détermine si la peau peut repousser seule ou doit être remplacée, et elle reste souvent incertaine le premier jour, car une brûlure qui paraît intermédiaire sur les lieux se révèle au cours des deux ou trois jours suivants. La fumée dans les poumons change tout le tableau.

Le score, et à quoi il sert

Osler et ses collègues ont reconstruit l’ancien score de brûlure à partir de 39 888 patients du registre national américain des brûlés, et ont publié le résultat dans le Journal of Trauma en 2010. L’âge en années et le pourcentage de surface corporelle brûlée contribuaient presque exactement à parts égales, et la lésion d’inhalation ajoutait l’équivalent de dix-sept années ou de dix-sept pour cent. Ainsi, une personne de quarante ans avec une brûlure de trente pour cent et sans lésion par la fumée se situe à soixante-dix, et le même patient qui a aussi inhalé la fumée se situe à quatre-vingt-sept.

Utilisez cela comme une carte, jamais comme un verdict.

Les scores décrivent ce qui arrive en moyenne à un grand groupe de personnes qui ressemblent au patient. Ils ne peuvent pas dire ce qui arrivera à ce patient, ils ne tiennent pas compte de la rapidité avec laquelle le traitement a commencé, et les unités des brûlés modernes font régulièrement survivre des patients dont les chiffres auraient été jugés désespérés il y a une génération. Demandez ce que le chiffre signifie pour l’organisation des soins. La survie est une autre question et le score y répond mal.

Le premier jour est une affaire de liquides, et trop en donner est une lésion en soi

Une brûlure étendue fuit. Les capillaires lésés sur la zone brûlée et, au-delà d’une certaine étendue, sur tout le corps laissent le plasma s’échapper dans les tissus, de sorte que la circulation se vide de l’intérieur pendant que la surface cutanée suinte. Remplacer ce volume au cours des vingt-quatre premières heures est ce qui maintient en vie les reins et l’intestin, et c’est l’acte le plus urgent que réalise une unité des brûlés.

Les formules qui estiment ce volume sont des points de départ et rien de plus.

Chacune multiplie le poids corporel par la surface brûlée pour produire un chiffre pour les vingt-quatre premières heures, dont la moitié est administrée dans les huit premières, puis ce chiffre est ajusté toutes les heures selon la réponse réelle du patient. La diurèse le guide heure par heure, avec la pression artérielle, le lactate et l’état des extrémités. Si la réponse est bonne, vous recevez moins que ce que la formule prévoyait. Si la réponse est mauvaise, le volume augmente, et c’est là que les ennuis commencent, car personne ne veut être celui qui a sous-réanimé un brûlé et la pression s’exerce entièrement dans un seul sens. Les unités ont passé deux décennies à administrer progressivement plus de liquides que les formules ne le demandaient. La littérature a nommé cette dérive « fluid creep », et les conséquences se sont révélées sérieuses. Des revues de la littérature en réanimation décrivent le même schéma, où l’excès de volume gonfle le tissu brûlé et tout ce qui se trouve en dessous, transforme une brûlure du deuxième degré en une brûlure plus profonde, augmente la pression dans l’abdomen et dans les membres, inonde les poumons et prolonge la ventilation. La réponse a été de fixer une limite haute en plus d’une limite basse, de mesurer le total cumulé heure par heure, et d’utiliser des protocoles ou des algorithmes informatiques qui imposent une baisse du débit dès que le patient le permet.

Demandez à l’équipe quel a été le total sur vingt-quatre heures. Les bonnes unités suivent ce chiffre de près et peuvent le citer sans le chercher.

Les voies respiratoires, et pourquoi la fumée change tout

Le feu atteint les poumons de trois manières distinctes, et elles surviennent selon des calendriers différents.

La chaleur brûle directement les voies respiratoires supérieures, et l’œdème qui suit peut les fermer en quelques heures, de sorte qu’une sonde d’intubation est souvent posée tôt, sur simple suspicion, avant que les preuves soient complètes. Le monoxyde de carbone et le cyanure issus de la combustion des matériaux domestiques empoisonnent le sang et les cellules en quelques minutes d’exposition, et les deux se traitent s’ils sont recherchés. Les particules et les substances chimiques de la fumée lèsent ensuite les petites voies respiratoires et le tissu pulmonaire lui-même au cours des un à trois jours suivants, donnant un tableau qui ne montre rien du tout sur la première radiographie thoracique et qui ressemble à une atteinte pulmonaire sévère au troisième jour.

Ce délai est le piège. Une personne qui arrive en parlant et refuse un lit peut être sous ventilateur au matin, raison pour laquelle les équipes des brûlés gardent en observation toute personne dont l’exposition est suspecte, même quand le premier examen rassure tout le monde dans la pièce.

Ce délai justifie aussi la pénalité de dix-sept points dans le score. La lésion d’inhalation multiplie les jours de ventilation, multiplie les pneumonies et interagit mal avec tout le reste. La première question à propos de toute victime d’incendie porte donc sur l’espace clos, la suie et la voix.

Retirer la brûlure, et la retirer tôt

La peau brûlée nécrosée ne reste pas en place en attendant de guérir. Elle entretient l’inflammation, elle fait pousser des bactéries, et la laisser en place nourrit ces deux problèmes pendant que le corps tente de l’éliminer seul en plusieurs semaines.

La pratique moderne la retire chirurgicalement et couvre le résultat, en commençant dans les premiers jours et en poursuivant au fil d’une série d’interventions. Une méta-analyse publiée dans Burns a regroupé six essais randomisés comparant l’excision précoce au traitement conservateur et a trouvé une réduction importante de la mortalité chez les patients sans lésion d’inhalation, avec un risque relatif de 0,36 et un intervalle de confiance allant de 0,20 à 0,65. La durée d’hospitalisation a baissé de près de neuf jours. Le seul coût clair a été le sang, car couper du tissu brûlé saigne, et le groupe excision précoce a eu besoin de nettement plus de transfusions. Les interventions se déroulent ensuite par étapes, parce qu’un patient ne peut tolérer qu’une certaine perte sanguine et une certaine durée d’anesthésie en une fois, et parce que la peau donneuse doit être prélevée, laissée cicatriser puis prélevée de nouveau partout où la brûlure dépasse les ressources disponibles. Les familles trouvent souvent la répétition plus difficile que la première opération, alors demandez d’emblée combien de passages au bloc le plan prévoit à peu près.

La chirurgie précoce échange une perte de sang au bloc opératoire contre un risque plus faible de mourir d’une infection deux semaines plus tard. Les chirurgiens des brûlés font ce choix délibérément, et les essais le soutiennent.

Obtenez ce chiffre tôt. Il change la façon dont une famille gère son rythme au long d’une hospitalisation qui, sinon, ressemble à une suite ininterrompue de reculs.

Comment la plaie est réellement fermée

Une fois la brûlure retirée, il faut poser quelque chose. Les options diffèrent par leur durée, par l’origine de la peau et par l’aspect du résultat un an plus tard.

Sur écran étroit, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Le visage, les mains, les pieds, le périnée et toute zone traversant une articulation sont traités comme des cas particuliers quelle que soit leur étendue, parce que le coût fonctionnel d’un mauvais résultat y est sans commune mesure avec la surface concernée.

Le moteur qui tourne à plein régime pendant des mois

Les brûlures graves réinitialisent le métabolisme du corps, et cette réinitialisation dure bien plus longtemps que la plaie.

Les hormones de stress restent élevées, la dépense énergétique de repos augmente et le reste, et le muscle est dégradé pour fournir la matière première, de sorte qu’un patient non traité porteur d’une brûlure étendue fond à vue d’œil pendant que les greffes cicatrisent. L’alimentation commence tôt, en général par une sonde dans l’estomac ou l’intestin grêle dès le premier ou le deuxième jour, et les objectifs caloriques et protéiques sont très supérieurs à ce que recevrait un patient hospitalisé en service classique. Interrompre cette alimentation pour les opérations, les changements de pansements et les examens est l’une des raisons discrètes du retard pris par les patients brûlés, alors les bonnes unités réduisent délibérément les périodes de jeûne.

Ce qu’a montré le bêtabloquant

La poussée de catécholamines qui sous-tend tout cela peut être atténuée, et quelqu’un a testé si cela aide. Herndon et ses collègues ont randomisé 25 enfants porteurs de brûlures couvrant plus de 40 pour cent de la surface corporelle entre propranolol par voie orale et absence de bêtabloquant, et ont publié leurs résultats dans le New England Journal of Medicine en 2001. La dose était ajustée pour abaisser la fréquence cardiaque de repos d’un cinquième. En deux semaines, le bilan protéique musculaire net s’est amélioré de 82 pour cent chez les enfants traités alors qu’il baissait de 27 pour cent chez les témoins, et la masse maigre est restée stable dans le groupe traité tandis qu’elle chutait de 9 pour cent dans le groupe non traité.

Petit essai. Effet important. Il a reformulé le problème.

Le traitement ne se limite pas à la plaie. Protéger le muscle pendant les mois de cicatrisation décide de ce que le patient conservera en sortant, et ce travail se fait avec l’alimentation, avec le mouvement et avec des médicaments qui atténuent la réponse au stress. Rien de ce qu’on applique sur la peau n’agit sur cette partie du problème.

Ce qui tue réellement les patients qui survivent à la première semaine

Le choc tue dans les premiers jours. Ensuite le tableau change complètement, et les revues de réanimation des brûlés identifient le sepsis et la défaillance multiviscérale comme les principales causes de décès chez les patients qui franchissent la réanimation initiale, ce qui veut dire que le danger passe de la circulation aux bactéries à peu près au moment où une famille commence à se détendre.

L’anatomie l’explique. La peau constitue la plus grande barrière du corps contre les bactéries, une brûlure étendue en supprime une large part, et la même lésion déprime en même temps les fonctions immunitaires. Ajoutez des jours de ventilation, des cathéters centraux, des sondes urinaires et des opérations répétées, et l’exposition devient continue.

Tous les signes ordinaires de sepsis sont produits par la brûlure elle-même. La fièvre, l’accélération du cœur et un taux élevé de globules blancs ne signifient rien ici à eux seuls, raison pour laquelle les équipes des brûlés lisent la tendance plutôt que les chiffres.

Ce que fait l’unité face à cela

Les antibiotiques préventifs donnés à tout le monde sont évités, parce qu’ils sélectionnent des germes résistants sans abaisser le taux d’infection, et les unités des brûlés font partie des lieux où la résistance fait le plus de mal. À la place, la plaie est inspectée à chaque changement de pansement, des prélèvements sont faits sur la plaie et dans le sang quand le tableau change, les antibiotiques sont choisis contre le germe réellement isolé et arrêtés à la fin de la cure, et les cathéters sont changés selon un calendrier. Reconnaître une infection ici est plus difficile qu’ailleurs, et le savoir à l’avance aide. Une brûlure étendue produit à elle seule de la fièvre, une fréquence cardiaque rapide et un taux élevé de globules blancs, de sorte que les signes ordinaires de sepsis sont présents chez un patient qui n’a aucune infection. Les équipes des brûlés se fondent plutôt sur la dégradation du tableau, c’est-à-dire des besoins en oxygène qui augmentent, des plaquettes qui chutent, une fonction rénale qui se détériore, une greffe qui cesse de prendre, une alimentation qui n’est plus tolérée, ou simplement un patient qui était éveillé hier et confus aujourd’hui.

Le sang, et quelle quantité suffit

Peu d’interventions consomment autant de sang que la chirurgie des brûlés. Les patients porteurs de brûlures étendues reçoivent couramment, au cours d’une hospitalisation, plus que leur volume sanguin total, et pendant des années la question du moment de transfuser recevait une réponse généreuse, dans l’idée qu’une hémoglobine plus haute favorisait la prise des greffes.

Cela a été testé. Palmieri et ses collègues ont randomisé 345 patients porteurs de brûlures couvrant 20 pour cent ou plus de la surface corporelle dans 18 centres de brûlés, comparant un seuil restrictif à un seuil libéral, et ont publié le résultat dans Annals of Surgery en 2017. Le groupe restrictif a reçu environ deux fois moins d’unités, avec une médiane de 8 contre 16. Les infections du sang, les défaillances d’organes, les jours de ventilation et le délai de cicatrisation ont été identiques, et la mortalité à 30 jours a été de 9,5 pour cent contre 8,5 pour cent, ce qui ne constitue pas une différence.

Moins de transfusions. Mêmes résultats. Les seuils restrictifs sont désormais la règle par défaut, et une unité qui transfuse encore largement devrait pouvoir dire pourquoi.

La douleur, les changements de pansements et ce dont les patients se souviennent

Interrogés sur le pire moment, les survivants décrivent surtout les changements de pansements. La blessure et les opérations viennent plus loin dans la liste.

La douleur du brûlé comporte deux composantes distinctes, et chacune demande son propre traitement.

Les bonnes unités planifient le geste, et le médicament découle de ce plan.

1. Une analgésie ou une sédation de courte durée est synchronisée avec le changement de pansement et administrée avant qu’il commence. Jamais une fois que le patient a déjà mal.
2. Les mêmes soignants procèdent de la même façon à chaque fois, afin que le patient connaisse d’avance la séquence et la durée probable et qu’on ne lui demande pas de faire confiance à une nouvelle personne pour un geste qui a fait mal hier.
3. Les pansements sont retirés humides lorsque le service permet un bain ou une douche, car les pansements trempés se détachent beaucoup plus facilement que les pansements secs.
4. La distraction est proposée aux adultes comme aux enfants, et elle fonctionne chez les deux.
5. Le patient dispose d’un mot d’arrêt convenu, et tout le monde dans la pièce le respecte.

L’anxiété et la douleur s’alimentent ici l’une l’autre de façon plus visible que presque partout ailleurs en médecine, donc l’accompagnement psychologique fait partie de l’analgésie et est traité comme tel.

Si la douleur est mal prise en charge, dites-le le jour même. Le contrôle de la douleur se corrige, et personne ne gagne à ce qu’un patient endure en silence.

Ce que voient les familles, et ce que cela signifie

Une chambre de réanimation des brûlés heurte les proches, et presque tout ce qui s’y trouve a une explication simple.

Sur petit écran, les colonnes dépassent du bord. Faites glisser le tableau pour les lire.

Les photographies prises pour le dossier font partie des soins habituels et les familles ont le droit de voir la plaie si elles le souhaitent. La plupart des gens trouvent la réalité moins effrayante que ce qu’ils avaient imaginé, et l’équipe vous prépare avant.

Cicatrices, rétractions et les années qui suivent

La fermeture de la plaie est la moitié du chemin. Ce qui suit prend plus de temps. Et décide davantage.

Les brûlures profondes cicatrisent avec une cicatrice qui s’épaissit, rougit et se tend pendant les six à douze premiers mois avant de s’assouplir lentement au cours de la deuxième année, et laissée à elle-même elle tire les articulations hors de leur position. Le travail contre cela commence en réanimation avec l’installation et les attelles, se poursuit avec des étirements quotidiens, des vêtements compressifs portés la plus grande partie de la journée pendant de longs mois, du silicone, l’hydratation d’une peau qui ne fabrique plus son propre sébum, et une protection solaire sur la cicatrice récente qui brûle facilement et se pigmente définitivement. Les démangeaisons apparaissent chez presque tout le monde. Elles sont fréquemment pires que la douleur, et elles répondent au traitement.

La première année est celle qui compte

Tout ce qui est fait pendant cette période change le résultat final, et très peu de ce qui est fait ensuite le change autant. Une famille qui maintient les vêtements compressifs et les étirements pendant les mois où rien ne semble bouger obtient un résultat différent de celle qui s’arrête à six mois parce que la cicatrice paraissait stabilisée.

La reconstruction vient plus tard, et elle se planifie

Libérer une rétraction, resurfacer une zone cicatricielle ou reconstruire une paupière constitue une deuxième phase chirurgicale qui attend en général la maturation de la cicatrice, soit plusieurs mois, sauf si une rétraction menace la fonction ou la croissance chez un enfant. Obtenez le plan de reconstruction par écrit avant de reprendre l’avion, car c’est la partie qui se perd le plus facilement entre deux pays.

Le rétablissement psychologique suit son propre rythme et mérite d’être nommé. Les troubles du sommeil, les souvenirs intrusifs de l’incendie, l’évitement et l’humeur basse sont fréquents après une brûlure grave, ils répondent au traitement, et ils ne sont pas un défaut de caractère. Parlez-en à votre équipe. Attendre que quelqu’un pose la question fait perdre des mois.

Organiser le voyage, le séjour et le vol de retour

Les soins des brûlures graves se divisent en deux situations qui demandent une organisation différente, et la différence compte ici plus que sur la plupart des pages.

Les brûlures graves à la phase aiguë se traitent là où elles surviennent. Faire traverser un continent à un patient instable avec une brûlure étendue récente pour la première opération n’aide personne, car les jours qui décident du résultat sont les premiers et ils ne voyagent pas. La deuxième phase, elle, voyage bien. La reconstruction des rétractions et des cicatrices, les greffes jamais achevées, les libérations autour du visage, des mains et des articulations, et la reprise de résultats dont le patient n’est pas satisfait sont toutes des interventions programmées sur un patient cicatrisé, et elles peuvent être organisées à l’avance avec des dates fixées.

Les photographies aident plus que tout ce que vous pouvez envoyer d’autre. Prenez-les à la lumière du jour, sous plusieurs angles, avec une main ou une règle dans le cadre pour l’échelle, et en incluant les sites donneurs. Ajoutez le compte rendu de sortie de l’hospitalisation initiale, les comptes rendus opératoires indiquant ce qui a été greffé et quand, le pourcentage de surface corporelle brûlée s’il a été noté, la liste actuelle des médicaments, et une description simple de ce que le patient peut et ne peut pas faire aujourd’hui, c’est-à-dire quelles articulations ne se tendent plus et quels mouvements sont perdus. Un chirurgien des brûlés et de reconstruction les lit et vous dit quelles opérations seraient utiles, dans quel ordre, et combien d’étapes elles demanderaient. Cet avis est gratuit et ne vous engage à rien. Prendre l’avion demande ensuite sa propre autorisation, distincte de la sortie d’hôpital. Un patient cicatrisé et greffé voyage normalement, et un patient avec des plaies ouvertes ou des greffes récentes ne voyage pas, car les pansements doivent être changés en vol, les greffes doivent rester sans appui, et une longue période assis immobile est mauvaise pour un membre inférieur récemment greffé. Votre chirurgien vous donne la date. Réservez un billet modifiable et souscrivez une assurance couvrant un séjour prolongé et un rapatriement sanitaire, et lisez le contrat avant d’acheter au prix le plus bas.

Le suivi après votre retour est organisé avant votre départ, car le travail de long terme se fait là où vous vivez. Vous rentrez avec les comptes rendus opératoires, des photographies du résultat, la prescription des vêtements compressifs avec les mesures, le programme d’attelles et d’étirements rédigé, et un plan de soins de la cicatrice qu’un kinésithérapeute local peut suivre. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp et vous envoyez des photographies aux intervalles convenus, ce qui permet de repérer un problème de greffe depuis un autre pays. Une plaie qui s’ouvre, une fièvre, une greffe qui change de couleur ou une rétraction qui se resserre plus vite que prévu vont chez un médecin local le jour même, et chez nous immédiatement après. Les photographies sont ce qui rend cela possible à distance, car la description d’une greffe est presque inutile alors qu’une photographie prise à la lumière du jour répond à la question en quelques secondes, alors prenez l’habitude tôt et gardez les mêmes angles à chaque fois. Personne ici ne se plaint de recevoir des images de quelque chose qui se révèle n’être rien.

L’équipe des patients internationaux travaille directement en sept langues, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, avec une interprétation dans toute autre langue organisée sur demande. Un seul coordinateur prend le dossier dès votre premier message et le suit jusqu’à la sortie. Après le transfert en chambre classique, une personne peut rester la nuit car ces chambres disposent d’un lit accompagnant, et l’hébergement pour les nuits précédant et suivant l’hospitalisation est pris en charge par le bureau des patients internationaux, avec les transferts aéroport. Les repas halal, végétariens et pour diabétiques viennent de la cuisine de l’hôpital, il y a une salle de prière sur place, et une demande de chirurgienne est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Ce qui fait varier le coût des soins intensifs pour brûlures

Traiter une brûlure grave compte parmi les traitements les plus coûteux de la médecine, et aucun chiffre publié ne correspondra à votre cas, car le total dépend de la surface atteinte et du nombre d’opérations plutôt que du nom d’une intervention.

Faites glisser le tableau latéralement si le téléphone coupe la dernière colonne.

L’état de santé du patient à l’arrivée fait varier le total avant même que quoi que ce soit commence. L’âge, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires, le tabac et un mauvais état nutritionnel ralentissent tous la cicatrisation des greffes, et une greffe qui échoue doit être refaite, et c’est ainsi qu’un facteur lié au patient devient un passage supplémentaire au bloc et une ligne supplémentaire sur la facture. La nutrition est le seul élément de cette liste qu’une famille peut influencer directement, car un patient qui atteint ses objectifs caloriques et protéiques greffe mieux qu’un patient qui ne les atteint pas, et atteindre ces objectifs à travers des semaines d’opérations, de périodes de jeûne et de nausées demande que quelqu’un y veille chaque jour. Demandez comment se passe l’alimentation aussi souvent que vous demandez à quoi ressemble la plaie, car ces deux questions sont plus proches l’une de l’autre qu’il n’y paraît.

Cinq questions à poser par écrit avant de vous engager

Combien d’opérations ce chiffre suppose-t-il, et que se passe-t-il financièrement si ce nombre augmente ? Les substituts dermiques ou la peau cultivée sont-ils inclus dans le chiffre, ou facturés à part si leur besoin apparaît ? Combien de nuits de réanimation le chiffre suppose-t-il ? Couvre-t-il les vêtements compressifs et les attelles, y compris leur réfection à mesure que l’œdème diminue et, chez un enfant, à mesure qu’il grandit ? Une étape ultérieure de reconstruction est-elle chiffrée dès maintenant, et pendant combien de temps ce devis reste-t-il valable ?

Tout chiffre qui veut dire quelque chose vient d’un chirurgien qui a vu les photographies. Cette lecture ne coûte rien.

Questions fréquentes sur le traitement des brûlures graves

Références

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