Soins intensifs postopératoires

Les deux hôpitaux avaient le même taux de complications. Dans l’un d’eux, deux fois plus de patients sont décédés.

Sur 84 730 opérations américaines de chirurgie générale et vasculaire, les hôpitaux aux meilleurs taux de décès et ceux aux pires taux présentaient des taux de complications presque identiques. Ce qui les séparait, c’était ce qui se passait dans les heures suivant le début d’une complication. C’est exactement le travail pour lequel une unité de soins intensifs existe.

Un lit réservé n’est pas une mauvaise nouvelle

La plupart des personnes qui se réveillent en unité de soins intensifs après une opération allaient de toute façon s’y réveiller. Quelqu’un a réservé ce lit au moment où la chirurgie a été programmée, et cette réservation décrit l’ampleur de l’opération sans porter le moindre jugement sur la façon dont elle s’est déroulée.

Cette distinction se perd à la traduction plus souvent que toute autre partie de la convalescence chirurgicale, parce que les familles entendent les mots soins intensifs et les lisent comme un verdict sur l’opération qui vient de se terminer. Les chiffres disent autre chose. Dans un grand hôpital privé analysé sur trois ans, 3 584 de ses 4 363 admissions en soins intensifs faisaient suite à une chirurgie programmée et avaient été réservées à l’avance, ce qui place l’admission planifiée à plus de quatre cas sur cinq.

Demandez lequel des deux votre chirurgien a en tête. Cela ne change rien au bloc opératoire et cela change beaucoup la façon dont vous et votre famille lirez les vingt-quatre premières heures.

Quelles opérations s’accompagnent d’un lit réservé

Deux ensembles de facteurs en décident, et ils sont pesés ensemble.

Du côté de l’opération, chirurgiens et anesthésistes regardent la durée de l’anesthésie, la perte de sang attendue, la nécessité de clamper un gros vaisseau, celle d’affaisser un poumon pour atteindre l’autre, et le fait que le plan prévoie d’ouvrir plus d’une cavité du corps. La chirurgie cardiaque, la chirurgie de l’aorte, les grandes résections du foie et du pancréas, les curages étendus pour cancer dans l’abdomen, les reconstructions rachidiennes majeures et la transplantation s’accompagnent presque toujours d’un lit réservé, tout comme toute opération abdominale en urgence, pour laquelle les séries publiées montrent des taux de décès et de complications bien supérieurs à ceux de la même intervention réalisée de façon programmée. De votre côté, tout tourne autour de la réserve. La capacité de votre cœur à supporter un apport liquidien soudain, la capacité pulmonaire dont vous disposez avant qu’une opération n’en retire une partie, le fait que vos reins travaillent déjà à la limite de leurs possibilités, le fait que vous cessiez de respirer la nuit, et la prise d’anticoagulants ainsi que la durée depuis leur arrêt. L’âge compte moins que les gens ne le pensent. La tolérance à l’effort compte davantage, et c’est pourquoi l’anesthésiste demande combien d’étages vous pouvez monter avant de demander votre poids.

Une personne fragile de soixante-quinze ans opérée d’une hernie se voit réserver un lit. Une personne de cinquante ans en bonne condition physique qui subit une opération bien plus lourde, non.

La première nuit, étape par étape

Voici une séquence quasi universelle dans les unités de soins intensifs chirurgicaux, quelle qu’ait été l’opération.

1. Vous arrivez du bloc opératoire avec l’anesthésiste, qui transmet le relais à l’équipe de soins intensifs au lit du patient. Cette transmission couvre ce qui a été fait, ce qui a été difficile, ce qui a été administré et ce qu’il faut surveiller. Elle prend plusieurs minutes et c’est la conversation la plus importante de la nuit.
2. Le premier relevé complet est noté sur la feuille de surveillance. Tension artérielle, rythme cardiaque, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, température, diurèse, et analyses de sang prélevées sur le cathéter artériel pour que personne n’ait à chercher une veine.
3. On vous réchauffe. Les blocs opératoires sont froids et un patient refroidi saigne davantage, frissonne et consomme un oxygène que le cœur préférerait garder. Une couverture chauffante est installée et reste en place jusqu’au retour d’une température normale.
4. Le traitement de la douleur est construit comme un plan pour tout le séjour. Selon l’opération, cela signifie une péridurale, un cathéter de bloc nerveux, une pompe que vous contrôlez vous-même, ou une association programmée. Personne n’attend que vous le demandiez.
5. La question du respirateur est tranchée. Certaines personnes sont réveillées et la sonde d’intubation est retirée dans l’heure. D’autres sont maintenues endormies et ventilées jusqu’au matin, ce qui relève d’un jugement de sécurité pris par l’anesthésiste.
6. Vous vous asseyez. Souvent le soir même, en général avec deux personnes qui vous aident, et pour quelques minutes seulement. S’asseoir bien droit ouvre les bases des poumons, et les bases des poumons sont là où commence la pneumonie.

Chaque tube et chaque moniteur, et quand on les retire

Le matériel effraie les visiteurs plus que tout le reste de la chambre, et l’essentiel mesure au lieu de traiter. Savoir à quoi sert chaque élément rend la chambre lisible au lieu d’inquiétante.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Rien sur cette liste n’est définitif et rien n’y est décoratif.

Le sevrage du respirateur

Les gens redoutent la sonde d’intubation plus que tout le reste et s’en souviennent moins que de tout le reste. La sédation vous maintient à un niveau où la sonde reste tolérable, et presque personne ne s’en souvient ensuite. Le sevrage suit ensuite une routine qui varie peu d’une unité à l’autre. L’équipe allège d’abord la sédation, tôt le matin, pour voir si vous vous réveillez, si vous suivez une consigne simple et si vous toussez sur demande, puis réduit l’assistance du respirateur pour que vous assuriez vous-même l’essentiel de la respiration pendant une période d’épreuve, pendant que quelqu’un surveille votre fréquence, votre oxygénation et l’intensité de l’effort. Une épreuve qui se passe bien se termine par le retrait de la sonde et de l’oxygène administré par un masque ou des lunettes nasales, et toute la séquence, du réveil à la respiration autonome, prend quelques heures dans un cas simple.

Une sonde laissée en place toute la nuit

Une sonde d’intubation laissée en place jusqu’au matin n’est pas une complication.

Cela signifie en général que l’opération a été longue, que les mouvements de liquides ont été importants, que la température corporelle n’était pas complètement remontée, ou que l’anesthésiste a jugé que vous réveiller au milieu de la nuit avec moins de personnel était la moins bonne option. Attendre le jour et une équipe complète est un choix réfléchi, et c’est souvent le plus sûr.

La confusion dans les jours qui suivent la chirurgie

Le délire postopératoire (confusion aiguë) désigne un trouble aigu de l’attention et de la pensée dans les premiers jours après une opération, et chez les patients âgés il survient très souvent. Une revue systématique de 2023 publiée dans le Journal of Clinical Anesthesia a regroupé 54 études portant sur 20 988 patients de 60 ans et plus, et a trouvé un délire chez 19 % après une chirurgie programmée et chez 32 % après une chirurgie en urgence. La même revue l’associe à une mortalité plus élevée à un an, à davantage de complications, à des séjours hospitaliers plus longs et à une moindre probabilité de rentrer directement chez soi depuis l’hôpital, ce qui ne prouve pas que le délire cause ces dommages, mais identifie un patient dont la convalescence demande une prise en charge plus attentive que la seule plaie ne le laisserait penser.

Les familles s’attendent à de l’agitation. La forme calme survient plus souvent et passe bien plus facilement inaperçue, avec un patient replié sur lui-même, somnolent et répondant par un seul mot. Les deux formes comptent. Les deux sont repérées par une évaluation brève au lit du patient que les infirmières répètent à chaque équipe, car se contenter de demander si quelqu’un semble confus laisse entièrement passer la moitié calme.

Ce qui réduit réellement ce risque

Les lunettes sur le nez. Les appareils auditifs en place et fonctionnels. Les rideaux ouverts la journée et la chambre sombre et silencieuse la nuit. Une sédation réduite au minimum que la situation permet. Une douleur correctement traitée, car une douleur non traitée provoque le délire aussi sûrement que les médicaments utilisés pour la soulager. S’asseoir hors du lit tôt. Une voix familière dans la chambre, qui dit où se trouve le patient et quel jour on est, répété sans impatience.

Mettez les lunettes et les appareils auditifs dans le bagage à main plutôt qu’en soute. Les familles qui voyagent pour une chirurgie les laissent à la maison plus souvent qu’on ne le croit, et ils comptent plus que presque tout ce qu’un visiteur peut apporter.

Davantage de kinésithérapie fait-elle sortir plus vite ?

La mobilisation précoce en soins intensifs est promue avec force depuis dix ans. Le plus grand essai sur le sujet mérite une lecture honnête, y compris les parties qui ne flattent pas l’idée, car une page qui ne cite que la moitié encourageante d’un essai ne vaut rien pour quelqu’un qui choisit un hôpital.

L’essai TEAM, publié dans le New England Journal of Medicine en 2022, a réparti au hasard 750 patients de soins intensifs sous ventilation entre une mobilisation précoce renforcée et la pratique habituelle de leur unité. L’intervention a fonctionné comme prévu, avec 20,8 minutes de mobilisation active par jour contre 8,8 minutes dans le groupe de soins habituels. Les patients du groupe mobilisation précoce se tenaient debout plus tôt, avec une médiane de trois jours contre cinq. Pourtant, le nombre de jours en vie et hors de l’hôpital à six mois s’est établi à 143 contre 145, soit une différence de deux jours en faveur des soins habituels, bien à l’intérieur du hasard. La qualité de vie, le handicap, la fonction cognitive et la fonction psychologique à six mois étaient identiques dans les deux groupes, et des événements possiblement causés par la mobilisation elle-même, c’est-à-dire des troubles du rythme, des variations de tension artérielle et des baisses de saturation en oxygène, ont été rapportés chez 9,2 % du groupe intervention contre 4,1 % des autres.

Augmenter la dose n’achète pas une meilleure récupération, et cela a un coût.

Rien de tout cela ne plaide pour rester immobile. S’asseoir, faire des exercices respiratoires et se mettre debout dès que cela devient sûr font partie des soins ordinaires, l’essai confirme que ces gestes remettent les gens debout plus tôt, et là où les preuves s’arrêtent, c’est sur l’idée qu’une unité qui fait deux fois plus de kinésithérapie vous offre un meilleur résultat pour cette peine. Jugez une unité à la façon dont elle vous mobilise et à la façon dont elle vous laisse tranquille.

Le sauvetage, et pourquoi c’est le chiffre qui compte

L’étude la plus utile jamais publiée sur la sécurité chirurgicale a examiné 84 730 opérations générales et vasculaires dans des hôpitaux américains et a posé une question simple. Pourquoi certains hôpitaux perdent-ils deux fois plus de patients opérés que d’autres.

Ils ne provoquent pas davantage de complications. Ghaferi et ses collègues, dans le New England Journal of Medicine en 2009, ont trouvé des taux globaux de complications de 24,6 % dans les hôpitaux à mortalité la plus basse et de 26,9 % dans ceux à mortalité la plus élevée, avec des complications majeures à 16,2 et 18,2 %, et aucune différence significative entre les groupes pour aucune complication prise isolément. Tout l’écart tenait à ce qui se passait ensuite. Parmi les patients ayant subi une complication majeure, 12,5 % sont décédés dans les meilleurs hôpitaux et 21,4 % dans les pires, ce qui a produit une mortalité chirurgicale globale de 3,5 % contre 6,9 % à partir du même taux brut d’incidents.

Les complications surviennent presque partout au même rythme. Y survivre, non. Les chirurgiens appellent cet écart l’échec du sauvetage, et une unité de soins intensifs est le principal endroit où ce sauvetage a lieu ou n’a pas lieu.

Cela change ce que vous devriez demander à un hôpital, et cela a très peu à voir avec les brochures.

Quatre questions à poser à tout hôpital

Qui est présent dans l’établissement à trois heures du matin

Les complications ne respectent pas les horaires de bureau, donc les effectifs de nuit viennent en premier. Demandez combien de patients une infirmière prend en charge pendant l’équipe de nuit, et si un médecin formé en soins intensifs se trouve physiquement dans l’établissement toute la nuit ou attend chez lui à trente minutes l’appel annonçant qu’une tension baisse à deux heures du matin.

À quelle vitesse l’hôpital peut réagir une fois que quelque chose commence

Un scanner à trois heures du matin et un bloc opératoire ouvert dans l’heure sont les deux éléments qui transforment un saignement en une nuit dont on sort vivant. Un hôpital qui s’est organisé autour de cela répond en minutes et en heures plutôt qu’en adjectifs.

Des données appuient cette intuition. Parmi 3 584 admissions programmées en soins intensifs après une chirurgie élective, 29,8 % sont arrivées en dehors des heures de journée du lundi au vendredi, et ces patients ont ensuite présenté davantage d’infections, davantage de transfusions sanguines et davantage de retours non prévus au bloc opératoire, et ils sont restés 1,74 jour de plus à l’hôpital une fois l’analyse ajustée sur leur gravité initiale. Le moment de votre arrivée reflète la minceur des effectifs d’un hôpital à l’instant où vous en avez besoin.

Posez ces questions à tout hôpital que vous envisagez, y compris celui-ci. Une unité qui y répond précisément vous apprend quelque chose qu’aucun certificat ne peut dire.

Ce qui peut mal tourner dans l’unité, et ce qui est fait

Chaque élément ci-dessous est anticipé, surveillé nommément, et dispose d’une réponse standard qui commence avant que le patient ne ressente quoi que ce soit. C’est la raison d’être de la surveillance.

Les colonnes dépassent le bord sur un petit écran. Faites glisser le tableau pour les lire.

Les taux varient bien trop selon l’opération et selon le patient pour qu’un chiffre unique ait ici beaucoup de sens, et ce qui vaut pour toutes les opérations de la liste est le principe de l’étude citée plus bas sur cette page, à savoir que les unités qui s’en sortent bien sont celles qui repèrent tôt.

Votre famille, la chambre, et être compris

On défend les visites libres en affirmant qu’elles préviennent la confusion. Le plus grand essai sur le sujet démonte cette affirmation et la remplace par quelque chose de meilleur. L’essai ICU Visits, publié dans JAMA en 2019, a réparti au hasard 36 unités de soins intensifs brésiliennes entre des visites flexibles pouvant aller jusqu’à douze heures par jour et leurs horaires restreints habituels, chez 1 685 patients, et le temps de visite est effectivement passé de 1,4 heure par jour à 4,8. Le délire est survenu chez 18,9 % des patients sous visites flexibles et chez 20,1 % sous visites restreintes, un écart bien à l’intérieur du hasard, et les taux d’infection se sont révélés identiques. Ce sont les familles qui ont changé. Les scores d’anxiété et de dépression chez les proches étaient nettement meilleurs partout où les portes restaient ouvertes.

Les visites libres sont faites pour les personnes dans le couloir. Raison suffisante à elle seule.

Les visites à l’intérieur de l’unité de soins intensifs suivent les règles propres à l’unité, et votre coordinateur vous remet ces règles par écrit avant votre arrivée, pour que personne ne les découvre à la porte. Une fois dans une chambre normale, la situation devient simple, car les chambres disposent d’un lit d’accompagnant et une personne reste la nuit pendant tout le reste de l’hospitalisation. Une seule personne gère la langue pendant tout votre séjour. Notre équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et organise une interprétation dans d’autres langues sur demande, et le coordinateur attribué dès votre premier message reste avec vous jusqu’à la sortie et demeure joignable sur le même numéro WhatsApp après votre retour. Si vous préférez une femme médecin, dites-le dans ce premier message et la demande est transmise au service, qui y répond chaque fois que le planning le permet.

Les régimes halal, végétarien et pour diabétiques sont préparés par la cuisine de l’hôpital, et une salle de prière est disponible sur place. L’hébergement pour vous et pour la personne qui vous accompagne, couvrant les nuits avant et après l’hospitalisation, est organisé par le bureau des patients internationaux, de même que les transferts depuis l’aéroport.

Quitter l’unité, et les mois qui suivent

Passer dans un service classique ressemble à la fois à une promotion et à un abandon. Les alarmes cessent. La surveillance infirmière individuelle cesse, et beaucoup de patients dorment mal leur première nuit en service pour exactement cette raison, puis s’installent en un jour ou deux.

La faiblesse, et le souvenir du séjour

Personne ne prévient les gens de la faiblesse. Le muscle disparaît vite pendant une maladie grave, plus vite que lors d’un simple alitement, et quelqu’un qui a passé plusieurs jours sous ventilation découvre que se lever d’une chaise coûte plus que la plaie. La kinésithérapie commence dans l’unité et se poursuit dans le service, et la courbe se compte en semaines à mois. La mémoire fait la même chose dans l’autre sens. Des trous dans le souvenir du séjour sont la règle, tout comme des rêves très vifs qui semblaient alors entièrement réels, y compris des rêves où l’on est attaché ou transporté quelque part, que certaines personnes trouvent envahissants pendant des semaines. Reparler de ce qui s’est réellement passé, avec quelqu’un qui était présent ou avec le compte rendu écrit sous les yeux, en dissipe l’essentiel, et des cauchemars persistants, des reviviscences ou une humeur basse dans les mois suivant un long séjour méritent d’être évoqués avec un médecin. Attendre que cela passe est le mauvais réflexe.

Prévenez votre coordinateur si l’un de ces troubles apparaît. Cela arrive à beaucoup de personnes ayant vécu un long séjour, cela répond au traitement, et cela ne dit rien de la façon dont vous gérez votre propre convalescence.

Séjourner à Istanbul, et quand vous pourrez prendre l’avion

C’est votre opération qui fixe la durée du séjour, pas l’unité. Un séjour en soins intensifs qui se déroule comme prévu n’ajoute rien au total, car ces nuits étaient comptées avant votre départ. Un séjour qui se prolonge ajoute à la fois des journées en service et des journées de convalescence avant qu’on vous autorise à voyager.

Prendre l’avion demande sa propre autorisation, distincte de la sortie d’hôpital, et c’est celle qu’il faut explicitement demander. La pression en cabine réduit l’oxygène disponible, rester assis des heures augmente le risque de caillot dans une veine de la jambe, et l’air emprisonné dans le corps après une chirurgie thoracique ou abdominale se dilate à mesure que l’avion monte, c’est pourquoi un chirurgien fixe votre date en fonction de l’opération que vous avez réellement subie et pourquoi la réponse varie de plusieurs semaines entre une intervention par voie coelioscopique et une ouverture du thorax.

Réservez le vol retour avec un billet modifiable.

Le modifier coûte peu et cela supprime la pire pression que porte un patient en convalescence, le sentiment qu’un vol est là à attendre quoi que décide la plaie. Lisez bien l’assurance voyage avant d’acheter au prix le plus bas, en vérifiant qu’elle couvre un séjour prolongé et un rapatriement sanitaire.

Avant de voyager, envoyez les comptes rendus et les images dont vous disposez déjà. Pour une opération susceptible d’impliquer des soins intensifs, cela signifie vos examens d’imagerie, vos analyses de sang les plus récentes, une échocardiographie ou une épreuve fonctionnelle respiratoire si elle a été faite, une liste écrite de vos médicaments avec les doses, et tout compte rendu opératoire ou compte rendu de sortie antérieur. Un chirurgien et un médecin réanimateur les lisent ensemble et reviennent vers vous avec ce à quoi ressemblerait le plan, si un lit réservé en fait partie, et ce qui les conduirait à vous déconseiller totalement le voyage pour cette opération. Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Notre bureau des patients internationaux délivre ensuite une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant, document que la plupart des consulats demandent pour une demande de visa médical, et il est envoyé environ dix jours avant le voyage. Les transferts depuis l’aéroport et les trajets entre l’hôtel et l’hôpital sont assurés par le même bureau.

Ce qui détermine le coût d’un séjour en soins intensifs

Aucun chiffre publié sur un site web ne s’appliquera à vous, car le coût d’un séjour en soins intensifs dépend de ce que ce séjour devient. Apprenez plutôt quels postes font bouger le montant, afin que le devis qu’on vous envoie devienne lisible.

Six postes pèsent plus que tout le reste.

Faites glisser le tableau latéralement là où un téléphone coupe la dernière colonne.

L’état de santé avec lequel vous arrivez fait bouger le chiffre avant même que quoi que ce soit n’arrive. Diabète, insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire, atteinte rénale, obésité, traitement anticoagulant et chirurgie antérieure au même endroit augmentent tous la probabilité d’une nuit supplémentaire et d’une intervention supplémentaire.

Les forfaits publiés par les hôpitaux et les agences de tourisme médical sur ce marché couvrent en général les honoraires du chirurgien et de l’anesthésie, les nuits prévues en service, les examens préopératoires, tout implant ou dispositif nommé dans le devis, un interprète, les transferts et un nombre défini de nuits d’hôtel, avec les consultations de suivi avant le départ incluses. Les exclusions habituelles comptent ici plus que sur la plupart des sujets. Les vols, l’assurance voyage, les nuits d’hôpital supplémentaires et le traitement d’une complication se situent en dehors de presque tous les forfaits vendus sur ce marché, et il en va de même, de façon précise et importante pour toute personne qui lit cette page, de tout séjour en soins intensifs au-delà des nuits que le devis supposait au moment de sa rédaction. Cinq questions séparent donc un vrai devis d’un devis d’affichage, et chacune d’elles peut légitimement être posée par écrit avant de vous engager. Combien de nuits de soins intensifs ce montant suppose-t-il, et que se passe-t-il financièrement si ce nombre augmente. Inclut-il le temps sous ventilation et une éventuelle dialyse. Un retour au bloc opératoire serait-il couvert, ou facturé à part. Les examens et les imageries préopératoires sont-ils compris dans le montant ou s’y ajoutent-ils. Combien de séances de kinésithérapie ont été comptées avant la sortie.

Tout chiffre qui a un sens vient d’un clinicien qui a lu vos propres comptes rendus et vos propres images. Cette lecture est gratuite.

Questions fréquentes sur les soins intensifs postopératoires

Références

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• Yan E, Veitch M, Saripella A, Alhamdah Y, Butris N, Tang-Wai DF, et al. Association between postoperative delirium and adverse outcomes in older surgical patients. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;90:111221.
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