Soins intensifs médicaux (unité de soins intensifs médicaux)

Un transfert en soins intensifs signifie une prise en charge plus rapprochée. Plus de huit adultes sur dix sortent vivants de l’unité de soins intensifs.

Une unité de soins intensifs médicaux prend en charge les adultes dont la maladie, comme une pneumonie grave, un sepsis ou une insuffisance rénale, met en danger un organe vital, et elle soutient ces organes pendant que la maladie est traitée. Dans le plus grand audit international, portant sur 10 069 adultes dans 730 unités de 84 pays, plus de huit patients sur dix sont sortis vivants des soins intensifs (Vincent et collaborateurs, Lancet Respiratory Medicine, 2014). Cette page explique ce que traite l’unité de soins intensifs médicaux de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul, comment un proche gravement malade est transporté ici depuis un autre pays, et ce que les familles peuvent attendre pendant l’attente.

Ce que traite une unité de soins intensifs médicaux

La plupart des admissions en soins intensifs médicaux correspondent à un petit nombre de problèmes. L’insuffisance respiratoire vient en tête, causée par une pneumonie, une crise grave d’asthme ou de BPCO, un œdème pulmonaire ou un caillot dans les artères pulmonaires. Vient ensuite le sepsis, c’est-à-dire une infection qui commence à endommager des organes éloignés de son point de départ, et dans ce même audit international 29,5 % de tous les patients de soins intensifs présentaient un sepsis à l’admission ou pendant le séjour. Suivent l’insuffisance rénale aiguë, l’insuffisance hépatique, les hémorragies de l’estomac ou de l’intestin, les variations dangereuses de la glycémie et des sels sanguins, les intoxications et surdosages, ainsi que les complications des traitements anticancéreux comme une infection pendant une baisse des globules blancs.

Deux de ces problèmes surviennent souvent ensemble, et l’unité les traite ensemble.

Les hôpitaux répartissent les soins intensifs selon le type de problème, car le personnel, les médicaments et les équipements diffèrent d’un type à l’autre. Une unité chirurgicale reçoit surtout des patients après une opération ou un traumatisme. Dans une unité médicale, la cause est une maladie.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Les patients passent d’une unité à l’autre lorsque le problème change. Une personne admise pour une pneumonie qui doit ensuite être opérée passe à l’équipe chirurgicale puis revient, et l’ensemble du dossier la suit.

Qui prend soin du patient

La médecine intensive a ses propres spécialistes. Les médecins qui dirigent une unité de soins intensifs médicaux, appelés réanimateurs, se forment pendant des années à la ventilation, au soutien de la circulation, aux infections graves et à la défaillance rénale, et ils travaillent dans l’unité toute la journée.

L’organisation du personnel d’une unité influence la survie. Une revue systématique publiée dans JAMA a examiné 26 études comparant deux modèles. Dans le premier, un réanimateur dirige la prise en charge de chaque patient ou doit être consulté pour chacun, et dans le second cet avis est facultatif. La mortalité hospitalière était plus faible avec le premier modèle dans 16 études sur 17, avec un risque relatif global de 0,71, et la mortalité au sein de l’unité de soins intensifs baissait davantage, jusqu’à un risque relatif de 0,61 (Pronovost et collaborateurs, 2002). La durée de séjour était également réduite. Une famille qui compare des hôpitaux depuis un autre pays peut transformer ce résultat en une demande pratique, à savoir le nom du spécialiste de soins intensifs responsable de son proche ce jour-là. Autour de ce médecin travaille une équipe. Les infirmiers formés aux soins intensifs assurent l’essentiel du travail au chevet du patient, et des unités comparables rapportent un infirmier pour un ou deux patients. Des kinésithérapeutes respiratoires ou des infirmiers spécialement formés gèrent le respirateur. Un pharmacien clinicien vérifie chaque dose en fonction de la fonction rénale et hépatique, une diététicienne définit le plan nutritionnel, et les kinésithérapeutes commencent la mobilisation tôt.

Les appareils au chevet du patient

Lors d’une première visite, la chambre paraît encombrée. Chaque appareil a une seule fonction.

Les alarmes sonnent toute la journée. Presque toutes signalent qu’un capteur a glissé ou qu’une perfusion doit être changée, et l’infirmier les arrête après un coup d’œil.

Quelques patients présentant l’insuffisance pulmonaire la plus sévère ont besoin d’une ECMO, une machine qui oxygène le sang en dehors du corps, et seuls des centres spécialisés en disposent. Demandez directement à tout hôpital s’il propose l’ECMO avant de planifier un transfert qui en dépend.

Le déroulement d’une journée dans l’unité

Les soins suivent un rythme qui se répète toutes les 24 heures. Chaque matin, l’équipe se réunit au chevet du patient, passe en revue chaque système d’organes, fixe les objectifs de la journée et les note. Les analyses de sang de la nuit sont lues en premier.

La médecine intensive moderne a abandonné l’idée de garder les patients profondément endormis et immobiles. Ce changement porte un nom, le protocole ABCDEF, et chaque lettre correspond à une tâche quotidienne. Évaluer et traiter la douleur. Essayer à la fois une pause de la sédation et un test de respiration sans le respirateur. Choisir les sédatifs avec soin. Rechercher le delirium, cette confusion soudaine qui touche de nombreux patients de soins intensifs, et le prendre en charge lorsqu’il apparaît. Faire bouger le patient tôt, même si la première séance consiste à s’asseoir au bord du lit avec deux kinésithérapeutes et le respirateur toujours branché. Associer la famille. Une étude portant sur 15 226 adultes dans 68 unités de soins intensifs a montré que les jours où les patients recevaient toutes les composantes du protocole auxquelles ils étaient éligibles, le décès à l’hôpital dans les sept jours était moins probable, avec un rapport de risque ajusté de 0,32, de même que la ventilation, le coma, le delirium et la contention physique le lendemain (Pun et collaborateurs, Critical Care Medicine, 2019). Ces patients revenaient aussi moins souvent en soins intensifs et rentraient plus souvent chez eux plutôt que dans un établissement de soins.

Ainsi, un proche sous sédation que l’on réveille chaque matin est bien pris en charge.

Familles, visites et langues

Les recommandations internationales sur les soins centrés sur la famille, rédigées par un panel de 29 spécialistes pour la Society of Critical Care Medicine, préconisent que les proches puissent être présents au chevet du patient de façon libre ou souple et participent à la visite quotidienne (Davidson et collaborateurs, Critical Care Medicine, 2017).

La prévention des infections impose néanmoins des limites. Attendez-vous à une hygiène des mains à l’entrée, un ou deux visiteurs à la fois, des surblouses et des masques pour certains patients, et de courtes attentes à l’extérieur pendant les soins.

À l’Hôpital universitaire Biruni, un coordinateur de l’équipe des patients internationaux est désigné dès le premier message et accompagne la famille jusqu’à la sortie. Cette équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise des interprètes pour d’autres langues sur demande, ce qui compte surtout lors du point quotidien du médecin et de toute discussion sur le consentement. Une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite dès que le planning le permet, pensez donc à le préciser dans votre premier message. Les proches qui prennent l’avion ont aussi leurs besoins pratiques. Le bureau des patients internationaux organise leur hébergement, leur transfert depuis l’aéroport et les trajets entre l’hôtel et l’hôpital, et il délivre la lettre d’invitation que la plupart des consulats demandent lors d’une demande de visa. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital. Une salle de prière est disponible sur place. Une fois que le patient quitte les soins intensifs pour une chambre d’hospitalisation, cette chambre dispose d’un lit accompagnant, de sorte qu’un membre de la famille peut y passer la nuit jusqu’à la fin du séjour.

Transférer un patient gravement malade vers Istanbul

Tout transfert international commence par une décision. Le patient est-il assez stable pour voyager.

Les médecins qui le soignent actuellement et le directeur médical de la société de transport prennent cette décision ensemble et la consignent dans une attestation écrite d’aptitude au vol. Une hémorragie non contrôlée, une tension artérielle qui exige des doses croissantes de médicaments pour être maintenue, ou une intervention urgente encore à réaliser imposent d’attendre. Le seul fait d’être sous respirateur n’empêche pas un vol. Les sociétés de transport médical qui opèrent vers et depuis la Turquie décrivent trois niveaux de service. Un avion sanitaire dédié est un petit jet aménagé en lit de soins intensifs volant, avec respirateur, moniteurs, pompes à perfusion et un médecin et un infirmier formés à la médecine aéronautique, et sa cabine peut maintenir une pression équivalente au niveau de la mer pour les patients dont les poumons ne tolèrent pas l’air raréfié. Un brancard à bord d’un vol régulier avec une escorte médicale convient aux patients stables mais incapables de s’asseoir. Un vol en position assise avec un infirmier ou un médecin accompagnant convient à ceux qui sont plus avancés dans leur rétablissement. Les prestataires proposent les trois formules de lit à lit, c’est-à-dire qu’une ambulance terrestre prend le patient dans le service d’origine et une autre le conduit à l’unité d’accueil, et ces sociétés indiquent qu’un vol peut partir le jour même de la réservation lorsque l’état du patient et les documents le permettent.

Aucun avion n’est réservé tant que l’unité d’accueil n’a pas accepté le patient, ce qui signifie qu’un médecin de soins intensifs lit le dossier et que l’hôpital confirme l’admission par écrit, un document que les sociétés de transport et les assureurs demandent tous deux à voir.

Les documents déterminent le calendrier plus que les avions. L’hôpital d’origine doit laisser partir le patient avec un résumé médical, l’assureur ou la famille doit autoriser le vol, et les proches qui voyagent séparément ont parfois besoin d’un visa au préalable. À l’arrivée, l’équipe de l’ambulance effectue la transmission au chevet du patient à l’équipe de soins intensifs, avec les perfusions toujours en cours et les réglages du respirateur notés, et les premières heures sont consacrées à de nouvelles analyses de sang, des cultures et de l’imagerie afin que le traitement repose sur des résultats actuels.

Personne ne devrait réserver un vol avant que cette acceptation écrite n’existe.

Ce que les soins intensifs ne peuvent pas faire

Les soins intensifs soutiennent les organes défaillants pendant que la maladie sous-jacente est traitée. Ils font gagner du temps. Lorsque cette maladie ne peut pas être inversée, aucune machine ne change l’issue, et une bonne unité le dit à la famille tôt et avec des mots clairs.

Le sepsis montre l’ampleur du défi. Dans l’audit ICON, la mortalité en soins intensifs a atteint 16,2 % pour l’ensemble des patients et 25,8 % chez ceux atteints de sepsis, et le risque différait selon les hôpitaux et les pays, même après prise en compte de la gravité de l’état des patients.

Un séjour long entraîne ses propres problèmes, et chaque unité travaille chaque jour à les prévenir.

Le transfert comporte lui aussi des risques. Un patient qui s’améliore là où il se trouve, dans une unité disposant des compétences nécessaires, a parfois intérêt à rester, et un examen attentif du dossier doit le dire.

Après les soins intensifs et le vol de retour

Les chiffres rapportés pour les unités de soins intensifs médicaux situent la durée médiane de séjour à deux jours et la moyenne plutôt à trois jours et demi. Le rétablissement se poursuit ensuite dans un service d’hospitalisation, et un patient ayant passé des semaines sous respirateur a besoin de plus de temps à chaque étape ultérieure.

Les survivants d’une maladie critique remarquent souvent des troubles qui n’existaient pas auparavant. Faiblesse, mauvais sommeil, difficultés de concentration, humeur basse, souvenirs intenses de l’unité. Une conférence de la Society of Critical Care Medicine a donné un nom à cet ensemble en 2012, le syndrome post-réanimation, et a noté qu’il touche aussi les membres de la famille et pas seulement les patients (Needham et collaborateurs, Critical Care Medicine, 2012). Connaître ce nom aide, car un médecin dans votre pays peut alors le rechercher et orienter vers la kinésithérapie, la psychologie ou une consultation mémoire.

L’autorisation de prendre l’avion pour rentrer est donnée par écrit par le médecin du service et dépend avant tout des besoins en oxygène, donc toute personne qui a encore besoin d’oxygène supplémentaire au repos doit l’organiser à l’avance avec la compagnie aérienne ou voyager avec une escorte médicale. Demandez le compte rendu de sortie, la liste des médicaments et les derniers résultats en anglais avant de partir, et remettez-en des copies à votre médecin dans la première semaine.

Une fois rentré chez vous, votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp.

Un essoufflement nouveau, de la fièvre, une confusion, une douleur thoracique ou un mollet gonflé et douloureux imposent de consulter un médecin sur place le jour même. N’attendez pas une réponse de l’étranger.

Ce qui détermine le coût d’un séjour en soins intensifs

Une facture de soins intensifs reflète ce dont le patient a réellement besoin, aucun chiffre n’a donc beaucoup de sens avant qu’un médecin ait lu le dossier. Les journées passées dans l’unité comptent le plus. Viennent ensuite les journées sous respirateur, la dialyse, les antibiotiques et antifongiques choisis, les produits sanguins, l’isolement en cas d’infections résistantes, et l’imagerie comme le scanner. Chaque élément augmente le total, et aucun n’est connu le premier jour.

Les hôpitaux de ce marché facturent les soins intensifs à la journée, et leurs conditions publiées précisent ce que le tarif journalier couvre, dans la plupart des devis le lit, les soins infirmiers, la surveillance et les examens de routine, et ce qui est facturé à part, principalement les médicaments, les produits sanguins, la dialyse, les actes et les consultations de spécialistes. La société de transport facture le transport aérien séparément.

Quatre questions rendent un devis lisible. Que comprend le tarif journalier. La ventilation et la dialyse y sont-elles incluses. Comment les médicaments sont-ils facturés. Qui met à jour l’estimation si le séjour dure plus longtemps que prévu.

Les assureurs voyage et les sociétés d’assistance règlent directement de nombreux séjours internationaux en soins intensifs, contre une garantie de paiement envoyée à l’hôpital, communiquez donc à l’hôpital le nom de votre assureur, votre numéro de police et votre numéro de dossier le plus tôt possible. Une estimation réelle commence par l’examen des comptes rendus, qui est gratuit.

Ce qu’il faut envoyer pour une évaluation

1. Le dernier compte rendu de soins intensifs ou la note d’évolution quotidienne
2. Le mode de ventilation et le pourcentage d’oxygène, ou le débit d’oxygène s’il n’y a pas de respirateur
3. Les médicaments soutenant la tension artérielle, avec leurs doses actuelles
4. Les résultats sanguins des 48 dernières heures, y compris la gazométrie, la fonction rénale et le lactate
5. Les résultats des cultures et les antibiotiques en cours
6. Les comptes rendus de la radiographie thoracique, du scanner ou de l’échographie les plus récents
7. Votre assureur ou société d’assistance et le numéro de dossier, si vous en avez un

Des photos du dossier prises avec un téléphone suffisent pour commencer. Envoyez-les par WhatsApp ou par e-mail et indiquez la langue que vous préférez.

Questions fréquentes sur les soins intensifs médicaux