Soins intensifs cardiaques (unité de soins intensifs cardiaques)

Aujourd’hui, une unité de soins intensifs cardiaques traite bien plus que les infarctus. Plus de neuf patients sur dix en sortent vivants.

Une unité de soins intensifs cardiaques prend en charge les adultes dont le cœur ou la circulation est devenu instable. L’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque sévère, un trouble du rythme dangereux et l’arrêt cardiaque en sont les causes habituelles. Un registre portant sur 3 049 admissions dans 16 unités de soins intensifs cardiaques avancées aux États-Unis et au Canada a montré que 91,7 pour cent des patients sont sortis vivants de l’unité (Bohula et collaborateurs, JAMA Cardiology, 2019). Cette page explique qui l’unité de soins intensifs cardiaques de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul prend en charge, à quoi servent ses moniteurs et ses dispositifs, et à quel moment un patient cardiaque peut voyager en sécurité.

Le temps décide de la quantité de muscle cardiaque qui survit.

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie fixent un objectif de 120 minutes ou moins entre le diagnostic d’un infarctus étendu et la réouverture de l’artère bouchée par ballonnet et stent (Ibanez et collaborateurs, European Heart Journal, 2018).

Documents à réunir pour un transfert programmé

Pour un transfert programmé, le cardiologue qui reçoit le patient souhaite disposer des éléments suivants.

• Tous les ECG enregistrés depuis l’événement
• Le compte rendu de l’échocardiographie
• Les images de coronarographie sur disque ou par lien, avec le compte rendu écrit
• Les résultats de troponine et de la fonction rénale
• La liste actuelle des médicaments avec les doses
• Le compte rendu de l’unité qui traite le patient

Les médecins traitants et le directeur médical de la société de transport décident ensemble si le patient est apte au vol, et ils mettent cette décision par écrit, tandis que l’Hôpital universitaire Biruni étudie le dossier gratuitement et confirme son acceptation par écrit avant toute réservation d’avion.

Les unités de soins coronariens ont ouvert dans les années 1960 pour surveiller les patients victimes d’un infarctus et détecter les troubles du rythme mortels, afin de choquer le cœur en quelques secondes. Cette mission demeure. Tout ce qui l’entoure a changé.

Ce que montre un registre de 16 unités

Dans le registre du Critical Care Cardiology Trials Network, le syndrome coronarien aigu, qui regroupe l’infarctus et l’angine de poitrine instable, représentait 31,8 pour cent des admissions et l’insuffisance cardiaque 18,6 pour cent. Ce sont des atteintes d’organes plus larges qui ont conduit ces patients jusqu’à l’unité. L’insuffisance respiratoire était le motif principal de soins intensifs chez 26,7 pour cent des patients, le choc chez 21,1 pour cent, un trouble du rythme instable chez 17,1 pour cent et l’arrêt cardiaque chez 8,7 pour cent. Plus de la moitié des patients, 58,2 pour cent, ont eu besoin d’un traitement avancé, c’est-à-dire de médicaments par voie veineuse pour soutenir la pression artérielle (36,2 pour cent), de cathéters qui mesurent les pressions dans le cœur et les poumons (30,8 pour cent) ou d’un respirateur (21,4 pour cent). L’âge médian était de 65 ans. Beaucoup de ces patients arrivaient avec un diabète, une maladie rénale ou une maladie pulmonaire associée au problème cardiaque. Les centres différaient beaucoup, le syndrome coronarien aigu représentant de 15 à 57 pour cent des admissions selon l’hôpital.

Les résultats varient largement, et le motif d’admission explique presque toute cette variation.

Le groupe à faible risque

Une admission sur dix dans le registre faisait suite à une intervention, par exemple une angioplastie complexe ou une valve implantée par cathéter, pour une simple surveillance. Pour ces patients, l’unité est une précaution d’une nuit.

Dans une unité de soins intensifs cardiaques, les décès sont passés de 8,9 pour cent à 4,1 pour cent après qu’un intensiviste cardiaque dédié a pris la direction de l’unité.

Le Samsung Medical Center de Séoul a modifié l’organisation de son unité de soins intensifs cardiaques en janvier 2013. Avant cette date, les cardiologues venaient voir leurs propres patients dans l’unité entre d’autres tâches, et après, un intensiviste cardiaque dédié, c’est-à-dire un cardiologue ayant une formation complémentaire en réanimation, dirigeait la prise en charge de chaque patient depuis l’intérieur de l’unité. Les chercheurs ont comparé 616 patients traités selon l’ancien modèle et 1 815 patients traités selon le nouveau. Les décès dans l’unité sont passés de 8,9 pour cent à 4,1 pour cent. Après appariement de patients de risque comparable, le risque de décès dans l’unité était environ divisé par deux, avec un rapport de cotes ajusté de 0,53, et parmi les 135 patients qui ont eu besoin d’une ECMO, la mortalité est passée de 54,5 pour cent à 22,5 pour cent (Na et collaborateurs, Journal of the American College of Cardiology, 2016). La durée de séjour et les réadmissions sont restées identiques. Une déclaration de l’American Heart Association citée par la Cleveland Clinic recommande ce même modèle de haute intensité pour les unités de soins intensifs cardiaques avancées.

Demandez donc qui dirige l’unité.

Le rythme

Chaque battement cardiaque est enregistré. Le signal est analysé au lit du patient et à une centrale où une infirmière surveille tous les écrans ensemble, et comme les troubles du rythme dangereux après un infarctus se concentrent dans les 24 à 48 premières heures, même un patient qui se sent bien reste relié aux moniteurs.

Pression et débit

Un fin cathéter placé dans l’artère du poignet mesure la pression artérielle battement par battement. Lorsque l’équipe a besoin de connaître la quantité de sang que le cœur éjecte et le niveau des pressions dans les poumons, un cathéter fin est introduit par une veine du cou jusque dans la partie droite du cœur. Ces chiffres permettent de choisir entre davantage de liquides, moins de liquides, un médicament plus puissant ou une pompe.

L’échographie au lit du patient

L’échocardiographie montre le cœur en mouvement en temps réel. Elle prend dix minutes, ne nécessite aucun transport et répond aux questions qui changent le traitement, comme la force de contraction de la cavité principale, l’existence d’une fuite valvulaire ou la présence de liquide autour du cœur. Les analyses de sang complètent le tableau, la troponine suivant l’atteinte du muscle cardiaque et le lactate indiquant si l’organisme reçoit assez de sang.

Certains traitements exigent une infirmière au lit du patient et un médecin à portée de voix. Les services d’hospitalisation classiques ne les administrent pas.

Les médicaments qui soutiennent la circulation

La noradrénaline, la dobutamine et des médicaments similaires passent par une voie veineuse centrale et sont ajustés toutes les quelques minutes en fonction de la pression artérielle. Les médicaments qui contrôlent le rythme, comme l’amiodarone, sont administrés de la même manière en dose de charge, et de puissants diurétiques en perfusion continue dégagent les poumons en cas d’insuffisance cardiaque sévère. Les doses changent d’une minute à l’autre.

Le traitement électrique

Un choc synchronisé sous sédation brève rétablit un rythme normal en quelques secondes. Lorsque le cœur bat dangereusement lentement, une sonde de stimulation temporaire introduite par une veine maintient la fréquence jusqu’à ce que le cœur récupère ou qu’un stimulateur définitif soit posé.

Pompes, respirateurs et dialyse

Certains cœurs défaillants ont besoin d’une assistance mécanique pendant quelques jours. Le ballon de contre-pulsion intra-aortique et les petites pompes montées sur cathéter prennent en charge une partie du travail, l’ECMO oxygène le sang en dehors du corps lorsque le cœur et les poumons défaillent ensemble, et comme seuls des centres spécialisés disposent de ces dispositifs, une famille qui prépare un transfert reposant sur l’un d’eux doit demander directement à l’hôpital receveur s’il le propose. Les respirateurs et les machines de dialyse fonctionnent comme dans toute unité de soins intensifs. Après un arrêt cardiaque, les patients qui restent inconscients sont maintenus à une température contrôlée pendant le premier jour afin de protéger le cerveau.

Les risques liés au traitement

Les anticoagulants et les ponctions de l’artère au pli de l’aine ou au poignet font du saignement le problème le plus fréquent, et les infirmières vérifient au début toutes les heures le point de ponction et le pouls en aval. Le produit de contraste utilisé pendant la coronarographie sollicite les reins, ce qui est géré par des perfusions et des contrôles quotidiens de la fonction rénale. Les voies veineuses centrales comportent un risque d’infection et sont retirées dès que les traitements le permettent. Le délire touche les patients âgés dans toute unité de soins intensifs. Une sédation légère, la lumière du jour, le sommeil et la présence de la famille au lit du patient le réduisent.

Les visites en soins intensifs cardiaques sont courtes et calmes. Prévoyez une ou deux personnes au lit du patient, une désinfection des mains à l’entrée et la demande de sortir pendant les gestes médicaux.

Interprètes, repas et lieu de prière

Dès le premier message, un coordinateur de l’équipe des patients internationaux de l’Hôpital universitaire Biruni accompagne la famille et reste à ses côtés jusqu’à la sortie. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et des interprètes pour d’autres langues sont organisés sur demande, ce qui compte surtout lorsqu’un cardiologue explique une coronarographie et demande le consentement à une intervention. Une demande de médecin femme est transmise au service et honorée chaque fois que le planning le permet, et les proches reçoivent de l’aide pour les nuits d’hôtel près de l’hôpital, les transferts depuis l’aéroport, les déplacements quotidiens et la lettre d’invitation que les consulats demandent avec une demande de visa. Des repas adaptés au cœur, pour diabétiques, halal et végétariens sont préparés par la cuisine de l’hôpital. Une salle de prière est disponible sur place. Après le passage des soins intensifs à une chambre d’hospitalisation, un membre de la famille dort dans cette chambre sur le lit d’accompagnant pour le reste du séjour. Indiquez au coordinateur, dès votre premier message, qui voyage et de quoi ces personnes ont besoin.

Les patients quittent les soins intensifs cardiaques dès qu’ils n’ont plus besoin de médicaments pour la pression artérielle et qu’ils respirent sans assistance, avec un rythme stable depuis une journée, et la surveillance continue dans le service grâce à un petit émetteur sans fil, si bien que la marche dans le couloir commence tôt.

Quand vous pouvez prendre l’avion

Quand pourrai-je prendre l’avion est la question que pose chaque patient international.

La British Cardiovascular Society a publié des recommandations sur l’aptitude au vol que les compagnies aériennes et les cardiologues utilisent encore (Smith et collaborateurs, Heart, 2010).

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Votre cardiologue donne l’autorisation finale par écrit, car le tableau suppose une évolution sans complication.

Préparez votre bagage en pensant à votre cœur. Emportez une copie de votre dernier ECG, vos médicaments en bagage à main avec une semaine de comprimés en plus, et la carte de tout stent, stimulateur cardiaque ou défibrillateur, car le personnel de sécurité de l’aéroport demande à la voir. Passez le portique de sécurité d’un pas normal, ce que les mêmes recommandations considèrent comme sûr pour les dispositifs implantés. Choisissez un siège côté couloir, buvez de l’eau et levez-vous toutes les heures.

La réadaptation à votre retour

La récupération se poursuit pendant des mois, et la réadaptation cardiaque est la partie que les patients négligent le plus. Une revue Cochrane de 63 essais portant sur 14 486 participants a montré que la réadaptation basée sur l’exercice après un infarctus ou une revascularisation réduisait la mortalité cardiovasculaire, avec un risque relatif de 0,74, et les hospitalisations, avec un risque relatif de 0,82 (Anderson et collaborateurs, Journal of the American College of Cardiology, 2016). Inscrivez-vous à un programme près de chez vous, emportez le compte rendu de sortie et la carte de votre stent ou de votre dispositif, et n’arrêtez jamais les deux antiagrégants prescrits après un stent sans en parler à un cardiologue.

Les signes d’alerte après le voyage

Une fois rentré chez vous, votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Une douleur thoracique qui dure plus de quelques minutes, une perte de connaissance, un essoufflement en position allongée ou un saignement qui ne s’arrête pas imposent d’appeler d’abord les urgences locales. N’attendez pas.

Les nuits passées dans l’unité pèsent le plus dans le total, suivies par ce qui y est réalisé. La coronarographie, le nombre et le type de stents, un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur, une pompe cardiaque temporaire, les jours sous respirateur et les séances de dialyse s’y ajoutent chacun, tandis que la fonction rénale, le diabète, un pontage antérieur et la faiblesse du muscle cardiaque allongent le séjour sans figurer dans aucun forfait publié.

Ce que couvre un forfait

Les forfaits publiés pour les interventions cardiaques sur ce marché couvrent l’intervention, le dispositif nommé, un nombre fixe de nuits dont une en soins intensifs, les examens de routine et les transferts, et les nuits supplémentaires en soins intensifs, les stents additionnels, les dispositifs d’assistance, les produits sanguins et le traitement des complications en sont exclus.

Les questions à poser par écrit

Quatre questions rendent un devis lisible.

• Quel stent ou quel dispositif est nommé
• Combien de nuits en soins intensifs sont comptées
• Ce qu’ajoute une nuit supplémentaire imprévue
• Qui met à jour l’estimation lorsque le plan de traitement change

L’assurance et la relecture gratuite

Les assureurs voyage et les sociétés d’assistance règlent de nombreux séjours cardiaques urgents directement avec l’hôpital contre une garantie de paiement, envoyez donc tôt votre police et votre numéro de dossier. Aucun chiffre n’a de sens avant qu’un cardiologue ait lu le dossier, et cette relecture est gratuite. Demandez-la en premier.

Questions fréquentes sur les soins intensifs cardiaques