Résection muqueuse endoscopique - EMR

Sur 479 patients porteurs de gros polypes du côlon qui auraient autrefois imposé une opération, 83,7 pour cent ont évité la chirurgie après une résection muqueuse endoscopique. Aucun patient n’est décédé des suites de l’intervention.

L’étude australienne Australian Colonic Endoscopic resection a suivi tous les patients adressés à ses centres pour le retrait d’un polype plan ou sessile de 20 millimètres ou plus, de taille moyenne 35,6 millimètres, et a montré qu’une seule séance avait permis d’éliminer la lésion chez 89,2 pour cent d’entre eux (Moss et collègues, Gastroenterology, 2011). La résection muqueuse endoscopique, ou EMR, décolle la lésion de la paroi musculaire par une injection de liquide et la retire avec une anse métallique à travers un endoscope ordinaire, dans l’œsophage, l’estomac, le duodénum ou le côlon. Elle traite les lésions précancéreuses et les cancers les plus précoces, ceux qui restent limités à la couche superficielle, sans incision, sans anesthésie chirurgicale et sans nuit à l’hôpital. Cette page explique ce que l’EMR permet de retirer, quelles lésions sont éligibles, comment elle se compare aux autres options, ce que montre la recherche, les risques, le suivi qui l’accompagne et comment les patients venant de l’étranger peuvent l’organiser à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce que l’EMR permet de retirer

Le revêtement du tube digestif, la muqueuse, repose sur une couche lâche de tissu conjonctif et, en dessous, sur le muscle de la paroi digestive. Les lésions qui naissent dans ce revêtement et n’ont pas franchi les couches profondes peuvent être retirées par l’intérieur. C’est tout le principe. Simple à énoncer. Plus difficile à bien réaliser.

1. Marquage et soulèvement. Le bord de la lésion est délimité par imagerie optimisée, puis une solution contenant un colorant et parfois de l’adrénaline est injectée sous la lésion. Une lésion qui se soulève nettement est adaptée. Une lésion qui ne se soulève pas a probablement envahi les couches profondes et relève d’une autre approche.
2. Mise à l’anse. Une boucle métallique est refermée autour de la lésion surélevée et un courant électrique coupe la base. Les lésions de moins de deux centimètres partent en un seul morceau. Les plus grandes sont retirées en plusieurs fragments.
3. Contrôle du lit de résection. La plaie est examinée à la recherche d’un saignement, d’une lésion musculaire et de tissu résiduel, et la marge est traitée avec une sonde de chaleur.
4. Récupération des fragments. Chaque fragment est récupéré et adressé au pathologiste, orienté et étiqueté, car c’est le compte rendu qui dira si le traitement est complet.

Quelles lésions sont éligibles

Le type le plus fréquent de gros polype, plan et granulaire, comportait un risque de 1,4 pour cent de cancer invasif caché. Les lésions présentant une zone déprimée, une surface lisse non granulaire ou un motif de surface désorganisé comportaient un risque bien plus élevé et étaient celles qui nécessitaient un autre plan.

Lire la surface

Avant toute injection, l’endoscopiste étudie la lésion sous grossissement et en lumière bleue. Le motif des cryptes et des vaisseaux à sa surface permet de prédire avec une bonne fiabilité si la lésion est bénigne, si elle est devenue un cancer et si ce cancer a commencé à envahir. Une lésion dont le motif de surface évoque une invasion profonde est biopsiée et stadifiée plutôt que résequée, car un retrait fragmenté d’un cancer invasif n’aide personne et peut rendre l’opération ultérieure plus difficile. Dans l’œsophage et l’estomac, l’EUS est parfois ajoutée pour juger de la profondeur. La décision de poursuivre est prise pendant l’endoscopie, par un médecin qui pratique souvent ce geste, et un patient adressé avec un compte rendu venu d’ailleurs doit s’attendre à ce que la lésion soit réévaluée avant d’être retirée.

EMR, ESD ou chirurgie

L’EMR retire le revêtement. La dissection sous-muqueuse endoscopique, ou ESD, coupe sous ce revêtement avec un couteau fin et détache toute la lésion du muscle en un seul morceau, quelle que soit sa taille. La chirurgie retire le segment digestif.

Quand la chirurgie reste la bonne option

Quatre situations. Un cancer qui a envahi les couches profondes, une lésion qui ne se soulève pas, une lésion qui entoure la plus grande partie de la circonférence de l’intestin et une récidive fixée par une cicatrice au muscle sont les raisons habituelles. La chirurgie devient aussi la réponse lorsque l’analyse anatomopathologique après l’EMR montre une invasion avec des critères à haut risque, puisque les ganglions lymphatiques doivent alors être retirés. Cette situation était peu fréquente dans la série australienne, et la plupart des 16 pour cent de patients opérés l’ont été parce que la lésion n’avait pas pu être retirée complètement plutôt que parce qu’un cancer avait été trouvé.

Ce que montre la recherche

Le problème de la récidive et sa solution

Le retrait d’une grande lésion en plusieurs fragments laisse des résidus microscopiques sur les bords dans une proportion des cas, et 15 à 30 pour cent des patients présentaient une repousse lors de la première coloscopie de contrôle dans les séries anciennes.

Risques et jours suivants

1. Saignement. Pendant l’intervention chez une minorité de patients, contrôlé sur le moment. Saignement retardé dans les jours qui suivent chez quelques pour cent des patients, plus fréquent pour les grandes lésions du côlon droit et chez les patients sous anticoagulants, traité par une nouvelle endoscopie s’il ne s’arrête pas.
2. Perforation. Un trou dans la paroi, dans environ un à deux pour cent des EMR coliques de grande taille, reconnu le plus souvent immédiatement et fermé par des clips. Une chirurgie est nécessaire dans une faible proportion des cas.
3. Douleur après l’intervention. Une brûlure de la couche musculaire provoque une douleur localisée et de la fièvre pendant un ou deux jours, qui cèdent avec le repos, les liquides et des antibiotiques.
4. Sténose. Rétrécissement après le retrait d’une large surface de l’œsophage, traité par dilatation.
5. Retrait incomplet. Reconnu à l’analyse anatomopathologique ou lors de la surveillance, et traité par une nouvelle séance endoscopique.

Sédation et anesthésie

L’EMR dure plus longtemps qu’une endoscopie diagnostique. Vingt minutes pour une lésion modeste. Bien plus d’une heure pour une grande lésion. Le patient doit rester immobile pendant toute la durée du geste. Une sédation profonde au propofol, assurée par un anesthésiste, est l’organisation habituelle, avec les mêmes règles de jeûne et de surveillance que pour toute endoscopie sous sédation.

Suivi et récidive

Le calendrier

• Lésion bénigne, retrait complet. Endoscopie de surveillance à six mois pour inspecter et biopsier la cicatrice, puis selon les intervalles fixés par les recommandations, en général à un an et trois ans pour le côlon.
• Cancer précoce, retrait complet, critères à faible risque. Le même calendrier, avec une attention plus étroite, et pour l’œsophage et l’estomac une endoscopie supplémentaire à trois mois.
• Cancer avec critères à haut risque. Orientation vers la chirurgie ou, lorsque la chirurgie n’est pas raisonnable, vers une discussion des autres options avec l’équipe pluridisciplinaire.

Venir de l’étranger

Ce qu’il faut envoyer

Le séjour

Un seul coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Pourquoi la première tentative compte le plus

Un polype biopsié à plusieurs reprises, partiellement retiré ou brûlé avec une sonde de chaleur lors d’une endoscopie antérieure devient fixé par une cicatrice au muscle sous-jacent. Il ne se soulève plus. Le plan de clivage dont dépend l’EMR a disparu, et il reste une intervention plus difficile et plus risquée, avec moins de chances de succès, ou une opération dont le patient aurait peut-être pu se passer. La série australienne a montré qu’une tentative antérieure ailleurs multipliait presque par quatre le risque d’échec, et les auteurs l’ont dit clairement. La première EMR est celle qui compte.

Deux leçons en découlent pour les patients. Lorsqu’un gros polype plan est découvert lors d’une coloscopie, il doit être photographié, mesuré et laissé en place jusqu’à ce que quelqu’un puisse le retirer complètement, quelqu’un qui retire ce type de lésion de façon régulière, et une seule biopsie du bord, le cas échéant, est tout ce qui doit être prélevé. Et un patient dont le polype a déjà été partiellement retiré doit le dire, envoyer le compte rendu antérieur et attendre une réponse franche sur ce qui reste possible.

La cicatrice est l’ennemie. Chaque tentative en crée davantage.

Œsophage de Barrett et œsophage en général

Deux tâches à la fois.

Dans l’œsophage, l’EMR retire l’anomalie visible et fournit en même temps au pathologiste un prélèvement assez profond pour dire jusqu’où un éventuel cancer est allé, ce qu’une biopsie ne permet pas. Cette fonction de stadification est la raison pour laquelle les recommandations demandent une EMR de toute lésion visible dans un œsophage de Barrett avant de décider du traitement ultérieur. Une fois la lésion retirée et la profondeur connue, le reste du revêtement de Barrett est traité par ablation par radiofréquence en deux ou trois séances, afin que le tissu qui a produit un cancer ne puisse pas en produire un autre. Les cancers épidermoïdes de l’œsophage, fréquents dans certaines régions d’Asie, d’Afrique et du Moyen-Orient, suivent le même principe et relèvent de l’ESD dans la plupart des centres, car c’est un prélèvement en un seul morceau dont le pathologiste a besoin pour dire si le cancer a atteint les vaisseaux qui le conduisent aux ganglions. Le retrait de plus des trois quarts de la circonférence comporte un risque élevé de sténose. Une cure d’injections de corticoïdes ou de comprimés en prévient la plupart.

La déglutition redevient normale en quelques jours. Les endoscopies de suivi se poursuivent pendant des années.

Coût

L’estimation est établie après l’examen du dossier et dépend de la taille et du siège de la lésion, du choix entre EMR et ESD, de l’anesthésie, de l’analyse anatomopathologique et d’une éventuelle nuit d’hospitalisation. Les hôpitaux de ce marché présentent la résection endoscopique sous forme d’honoraires d’intervention, l’anesthésie et l’anatomopathologie étant indiquées séparément.

Vérifiez ce que le montant comprend et si une endoscopie de surveillance y est incluse.