Le carcinome hépatocellulaire de l’enfant répond moins à la chimiothérapie, de sorte que l’exérèse complète, ou la transplantation lorsque l’exérèse est impossible, joue un rôle plus important. Les tumeurs bénignes ne nécessitent le plus souvent qu’une chirurgie, et l’opération peut être plus limitée.
Que montrent les essais internationaux ?
Nous avons défini et adopté quatre groupes de risque.
Children's Hepatic tumors International Collaboration, Lancet Oncology, 2017
- Le groupe PRETEXT, c’est-à-dire la part du foie occupée par la tumeur.
- L’âge.
- L’alpha-fœtoprotéine, pour laquelle, de façon inattendue, un taux très bas au diagnostic signale une tumeur plus agressive, qui se comporte différemment d’un hépatoblastome typique et nécessite la prise en charge des formes à haut risque.
- L’extension aux poumons, l’envahissement des veines principales, les tumeurs multiples ou la rupture.
La doxorubicine peut être omise sans danger dans le traitement de l’hépatoblastome à risque standard.
Essai SIOPEL-3 portant sur 255 enfants, New England Journal of Medicine, 2009
- Perte auditive liée au cisplatine, surveillée par des tests auditifs avant chaque cycle.
- Baisse des cellules sanguines et infections entre les cycles.
- Effets sur les reins, surveillés par des analyses de sang.
Hépatoblastome à risque standard
Les tumeurs à risque standard laissent au moins un secteur du foie indemne et produisent beaucoup d’alpha-fœtoprotéine. SIOPEL-3 a cherché à savoir si l’un des deux médicaments de l’association habituelle pouvait être supprimé, en épargnant aux enfants ses effets indésirables, et a réparti par tirage au sort 255 enfants entre cisplatine seul et cisplatine avec doxorubicine.
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SIOPEL-3, 255 enfants atteints d’un hépatoblastome à risque standard
| Résultat |
Cisplatine seul |
Cisplatine et doxorubicine |
| Résection complète |
95 pour cent |
93 pour cent |
| Sans événement à 3 ans |
83 pour cent |
85 pour cent |
| En vie à 3 ans |
95 pour cent |
93 pour cent |
| Effets indésirables aigus sévères |
20,6 pour cent |
74,4 pour cent |
Hépatoblastome à haut risque
Le protocole SIOPEL-4 est réalisable et efficace pour obtenir une rémission complète en fin de traitement chez les patients atteints d’un hépatoblastome à haut risque.
Essai SIOPEL-4 portant sur 62 enfants, Lancet Oncology, 2013
SIOPEL-4 a traité 62 enfants atteints de tumeurs à haut risque, dont 39 avec des métastases pulmonaires, par une chimiothérapie intensive à base de cisplatine et une chirurgie, incluant la transplantation et l’ablation des localisations pulmonaires lorsque cela était nécessaire. Les chirurgiens ont retiré la totalité de la tumeur chez 74 pour cent des enfants, 79 pour cent étaient en rémission complète à la fin du traitement et 83 pour cent étaient en vie à trois ans. Le prix en a été élevé. Presque tous les enfants ont présenté des atteintes sévères des cellules sanguines, et la moitié ont subi une perte auditive modérée ou sévère.
La transplantation lorsque la résection est impossible
La planification détermine le résultat.
Une analyse de l’étude SIOPEL-1 et de l’expérience mondiale a comparé les enfants chez qui une transplantation était prévue dès le départ à ceux qui en ont eu une seulement après l’échec d’une tentative de résection ou après une exérèse laissant de la tumeur en place. Seul l’envahissement des veines principales modifiait la survie chez les enfants ayant eu une transplantation d’emblée.
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Transplantation hépatique pour hépatoblastome, expérience mondiale
| Type de transplantation |
Patients |
Survie |
| Transplantation d’emblée, prévue à la place de la résection |
106 |
82 pour cent à 6 ans |
| Transplantation de rattrapage, après une résection échouée ou incomplète |
41 |
30 pour cent à 6 ans |
L’opération
Comment se déroule une résection hépatique
Par une incision en travers de la partie haute du ventre, le chirurgien libère le foie, repère les vaisseaux et les voies biliaires de la partie à retirer, puis sectionne le tissu hépatique avec des instruments qui scellent les petits vaisseaux au fur et à mesure. L’échographie peropératoire guide la section. Selon la tumeur, l’opération retire un segment, un lobe ou un lobe élargi, jusqu’aux deux tiers du foie, et dure de trois à six heures.
Une tumeur proche des veines principales ou de la convergence des voies biliaires demande une expérience particulière. Lorsque la tumeur ne peut pas être retirée avec une marge saine, l’équipe prévoit une transplantation dès le départ, car une transplantation planifiée donne de bien meilleurs résultats qu’une transplantation de rattrapage après une résection échouée.
1
Soins intensifs
Un à deux jours de surveillance rapprochée de la glycémie, de la coagulation, des tests hépatiques et de la prise en charge de la douleur.
2
Le service d’hospitalisation
L’alimentation reprend en quelques jours. Les drains sont retirés une fois la fuite biliaire écartée. Retour à la maison après sept à dix jours chez la plupart des enfants.
3
Suite du traitement
La chimiothérapie postopératoire commence deux à trois semaines plus tard lorsqu’elle est prévue, et l’alpha-fœtoprotéine est contrôlée tous les mois au début.
Récupération et suivi
Les enfants récupèrent vite. La plupart retrouvent leurs jeux en quelques semaines. Les complications comprennent le saignement, la fuite biliaire, l’infection et, rarement, une insuffisance hépatique transitoire après de très larges résections. Après le traitement, l’alpha-fœtoprotéine et l’échographie ou l’IRM sont contrôlées régulièrement pendant plusieurs années, avec des tests auditifs et rénaux pour les enfants ayant reçu du cisplatine.
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Un calendrier de traitement type
| Étape |
Durée |
| Diagnostic et stadification |
Une à deux semaines |
| Chimiothérapie avant la chirurgie |
Deux à quatre mois |
| Chirurgie et séjour hospitalier |
Une à deux semaines |
| Chimiothérapie après la chirurgie, si elle est prévue |
Un à deux mois |
La durée du séjour à Istanbul dépend du plan de traitement. Pour l’opération seule, prévoyez deux à trois semaines. Pour le traitement complet, l’équipe travaille avec votre équipe d’oncologie locale afin que la chimiothérapie se fasse plus près de chez vous lorsque c’est possible, la famille venant à Istanbul pour la stadification, la chirurgie et les consultations clés.
Le coût dépend des examens, de la chimiothérapie administrée à Istanbul, de l’opération, des soins intensifs et du séjour hospitalier. Le coordinateur explique chaque poste une fois le plan établi.
Un coordinateur unique accompagne la famille à chaque séjour, en préparant la lettre d’invitation pour le visa dix jours à l’avance, le transfert et un appartement proche de l’hôpital pour les semaines de traitement. Un parent reste avec l’enfant en permanence. L’équipe travaille en sept langues, avec des repas halal et une salle de prière disponibles. Une fois rentrés, les équipes d’oncologie pédiatrique et de chirurgie examinent les résultats d’alpha-fœtoprotéine et les examens d’imagerie envoyés par vos médecins locaux et restent joignables sur le même numéro WhatsApp, afin qu’une hausse du marqueur soit prise en charge rapidement. La plupart des récidives se manifestent d’abord par une alpha-fœtoprotéine qui monte, des semaines ou des mois avant que quoi que ce soit ne soit visible à l’imagerie, et cette alerte précoce donne à l’équipe le temps de trouver et de traiter une petite localisation tant qu’elle est encore curable. Les familles tiennent un relevé simple de chaque résultat, et le coordinateur veille à ce que chaque valeur parvienne au chirurgien et à l’oncologue en quelques jours, quel que soit le décalage horaire. Le retour en avion est sans danger une fois la cicatrice guérie, lorsque l’enfant mange bien et que les analyses sanguines le permettent, deux à trois semaines après la chirurgie pour la plupart des enfants.
Questions fréquentes sur la résection hépatique chez l’enfant
Un enfant peut-il vivre normalement après l’ablation d’une partie du foie ?
Oui. Le foie restant repousse en quelques semaines à quelques mois et fonctionne normalement.
Quel est le taux de survie de l’hépatoblastome ?
Dans SIOPEL-3, 95 pour cent des enfants atteints de tumeurs à risque standard étaient en vie à trois ans. Dans SIOPEL-4, 83 pour cent des enfants atteints de tumeurs à haut risque étaient en vie à trois ans.
Pourquoi donne-t-on la chimiothérapie avant la chirurgie ?
Elle réduit la tumeur, parfois de façon spectaculaire chez de nombreux enfants, ce qui rend l’exérèse complète plus sûre et préserve davantage de foie sain.
Quand faut-il plutôt une transplantation hépatique ?
Lorsque la tumeur atteint les quatre secteurs du foie ou les veines principales et ne peut pas être retirée sans danger. Une transplantation planifiée donne de meilleurs résultats qu’une transplantation de rattrapage.
Combien de temps allons-nous rester à Istanbul ?
Deux à trois semaines pour l’opération. Votre équipe locale peut administrer une grande partie de la chimiothérapie.
Un parent peut-il rester avec l’enfant ?
Oui. Un parent reste avec l’enfant pendant toute l’hospitalisation.
Références
- Meyers RL, Maibach R, Hiyama E, et al. Risk-stratified staging in paediatric hepatoblastoma: a unified analysis from the Children's Hepatic tumors International Collaboration. Lancet Oncology. 2017;18(1):122-131.
- Perilongo G, Maibach R, Shafford E, et al. Cisplatin versus cisplatin plus doxorubicin for standard-risk hepatoblastoma. New England Journal of Medicine. 2009;361(17):1662-1670.
- Zsiros J, Brugieres L, Brock P, et al. Dose-dense cisplatin-based chemotherapy and surgery for children with high-risk hepatoblastoma (SIOPEL-4): a prospective, single-arm, feasibility study. Lancet Oncology. 2013;14(9):834-842.
- Roebuck DJ, Aronson D, Clapuyt P, et al. 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood developed by the SIOPEL group. Pediatric Radiology. 2007;37(2):123-132.
- Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al. Liver transplantation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatric Blood and Cancer. 2004;42(1):74-83.
