Chirurgie ou antibiotiques ?
La chirurgie mini-invasive reste la référence, et les antibiotiques seuls sont devenus une option pour certains enfants.
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Antibiotiques seuls contre chirurgie, 1 068 enfants avec une appendicite non compliquée
| Résultat à un an |
Antibiotiques en première intention |
Appendicectomie par cœlioscopie |
| Enfants ayant choisi cette option |
370 |
698 |
| Chirurgie évitée pendant un an |
67,1 pour cent |
Sans objet |
| Jours sans activités normales |
6,6 |
10,9 |
Antibiotiques seuls
Quand les antibiotiques seuls ne conviennent pas
Un appendice rompu, un abcès, un calcul dur dans l’appendice à l’échographie, une péritonite, un enfant très malade ou une famille incapable de revenir rapidement si la douleur réapparaît orientent tous vers la chirurgie. Les chirurgiens ne proposent les antibiotiques seuls qu’à des enfants sélectionnés dont l’appendicite est clairement non compliquée.
Ce qu’a montré l’étude américaine
Dix hôpitaux pédiatriques ont proposé aux familles d’enfants âgés de 7 à 17 ans avec une appendicite non compliquée un choix entre les antibiotiques seuls et la chirurgie mini-invasive dans les douze heures. Sur 1 068 enfants, 370 ont choisi les antibiotiques. À un an, 67,1 pour cent d’entre eux avaient évité une opération, et ils avaient manqué moins de jours d’activités normales, 6,6 contre 10,9.
Les auteurs ont souligné les limites. Un quart des familles ont été perdues de vue, le taux de succès n’a pas clairement atteint l’objectif de 70 pour cent, et la différence de jours manqués était plus faible que prévu. Un tiers des enfants ont tout de même dû être opérés dans l’année, certains dans les premières semaines et d’autres des mois plus tard, la famille pouvant alors se trouver loin de l’hôpital qui avait assuré le premier traitement. Pour une famille qui voyage, cette éventualité pèse lourd, et la plupart choisissent la chirurgie.
Appendicectomie par cœlioscopie
La chirurgie mini-invasive a remplacé l’opération ouverte dans la plupart des hôpitaux pédiatriques.
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Appendicectomie par cœlioscopie contre voie ouverte chez l’enfant, 6 477 patients
| Résultat |
Cœlioscopie |
Voie ouverte |
| Infection de la plaie |
1,5 pour cent |
5 pour cent |
| Iléus, pause du fonctionnement intestinal |
1,3 pour cent |
2,8 pour cent |
| Durée d’hospitalisation |
Une demi-journée de moins en moyenne |
Référence |
Les résultats de cette méta-analyse suggèrent que l’appendicectomie par cœlioscopie chez l’enfant réduit les complications.
Méta-analyse de 23 études, Annals of Surgery, 2006
Comment se déroule l’opération
Sous anesthésie générale, le chirurgien réalise trois petites incisions, ou une seule au nombril, insuffle du gaz dans l’abdomen, repère l’appendice à l’aide d’une caméra, ferme sa vascularisation et sa base, puis le retire dans un sac. Le pus éventuel est lavé. L’opération dure 30 à 60 minutes. Des fils résorbables referment les petites incisions.
Appendicite perforée
Le taux de rupture appendiculaire chez les enfants d’âge scolaire était associé à l’origine ethnique et à la couverture d’assurance maladie, et non au taux d’appendicectomies blanches, et il est donc plus probablement lié à des facteurs préhospitaliers tels que l’accès aux soins.
Étude portant sur 24 411 appendicectomies, JAMA, 2004
Pourquoi le temps compte
Dans l’étude américaine menée dans 36 hôpitaux pédiatriques, le taux médian de rupture était de 35,08 pour cent, allant de 22 à 62 pour cent selon les hôpitaux, et les enfants ayant un accès aux soins plus limité présentaient plus souvent une rupture. Le taux d’appendicectomies blanches, c’est-à-dire le retrait d’un appendice normal, était de 3,06 pour cent et diminuait à mesure que l’expérience de l’hôpital augmentait. Les familles doivent consulter tôt. Les hôpitaux doivent poser le diagnostic avec soin. Tous les enfants souffrant de douleurs abdominales n’ont pas besoin d’être opérés. Des chirurgiens pédiatriques expérimentés, un examen clinique répété avec attention et une bonne échographie comptent donc plus que n’importe quel examen isolé.
1
Jour de l’opération
Admission, perfusion, antibiotiques et traitement de la douleur, puis chirurgie dans les heures qui suivent le diagnostic.
2
Appendicite non compliquée
Alimentation et marche le soir même, retour à la maison après un à deux jours, pas d’antibiotiques après l’opération pour la majorité des enfants.
3
Appendice rompu
Antibiotiques par voie veineuse pendant plusieurs jours, puis par voie orale, retour à la maison après quatre à sept jours, une fois la fièvre disparue et l’enfant s’alimentant bien.
La convalescence à la maison
Le paracétamol et l’ibuprofène contrôlent la douleur. Les enfants retournent à l’école trois à cinq jours après une opération non compliquée, et reprennent le sport et la natation après deux à trois semaines. Une fièvre qui réapparaît après quelques jours, une douleur abdominale croissante, des vomissements ou une rougeur avec écoulement au niveau des incisions peuvent signaler un abcès ou une infection de la plaie et imposent de consulter un médecin.
Pour les familles à Istanbul
Les familles en vacances ou résidant à Istanbul peuvent joindre notre équipe de chirurgie pédiatrique 24 heures sur 24. La durée d’hospitalisation est de un à deux jours après une opération non compliquée et de quatre à sept jours après une rupture. Le vol de retour est sûr dès que l’enfant s’alimente, marche et n’a plus de fièvre, soit une semaine après l’opération pour la majorité, et un court contrôle avant le vol confirme que les plaies cicatrisent.
Certains enfants reçoivent d’abord des antibiotiques. En cas d’abcès, ou par choix de la famille, le chirurgien recommande ensuite de retirer l’appendice quelques semaines à quelques mois plus tard, une appendicectomie dite d’intervalle. Les familles peuvent planifier cette opération à l’avance, avec la lettre pour le visa, le transfert et un hôtel pour les parents organisés par le bureau des patients internationaux. L’équipe travaille en sept langues, des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont servis, un parent reste auprès de l’enfant en permanence, et une salle de prière est disponible sur place. Une fois rentrés, la coordinatrice reste joignable sur WhatsApp, et le compte rendu d’anatomopathologie de l’appendice suit dans la semaine, accompagné d’un résumé destiné à votre médecin de famille ou à votre pédiatre qui précise l’opération réalisée, les antibiotiques administrés, les fils utilisés et les signes qui doivent amener à consulter, afin que toute personne qui verra l’enfant ensuite, à Istanbul ou chez vous, sache exactement ce qui a été fait et ce qu’il faut surveiller durant les premières semaines.
Le coût dépend du type d’appendicite, du nombre de jours d’hospitalisation et des antibiotiques, et nous en discutons avec la famille une fois l’enfant hors de danger, jamais avant le début du traitement.
Questions fréquentes sur l’appendicectomie chez l’enfant
Quels sont les premiers signes d’une appendicite chez l’enfant ?
Une douleur autour du nombril qui se déplace vers la partie inférieure droite de l’abdomen, une perte d’appétit, des nausées ou vomissements et de la fièvre. Les tout-petits peuvent seulement être irritables, refuser de marcher et avoir le ventre gonflé.
L’appendicite de l’enfant peut-elle être traitée sans chirurgie ?
Chez des enfants sélectionnés avec une appendicite non compliquée, les antibiotiques seuls ont permis d’éviter la chirurgie pendant un an dans 67,1 pour cent des cas dans une grande étude américaine. Un tiers des enfants ont tout de même dû être opérés.
La chirurgie mini-invasive est-elle meilleure que la chirurgie ouverte chez l’enfant ?
Une méta-analyse portant sur 6 477 enfants a montré moins d’infections de la plaie, 1,5 contre 5 pour cent, et des séjours hospitaliers plus courts avec la chirurgie mini-invasive.
Combien de temps mon enfant restera-t-il à l’hôpital ?
Un à deux jours pour une appendicite non compliquée, quatre à sept jours après une rupture.
Quand pouvons-nous prendre l’avion après une appendicectomie ?
Dès que l’enfant s’alimente, marche et n’a plus de fièvre, soit une semaine après l’opération pour la majorité.
Un parent peut-il rester avec l’enfant ?
Oui. Un parent reste auprès de l’enfant pendant tout le séjour à l’hôpital.
Références
- Samuel M. Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery. 2002;37(6):877-881.
- Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology. 2006;241(1):83-94.
- Minneci PC, Hade EM, Lawrence AE, et al. Association of Nonoperative Management Using Antibiotic Therapy vs Laparoscopic Appendectomy With Treatment Success and Disability Days in Children With Uncomplicated Appendicitis. JAMA. 2020;324(6):581-593.
- Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Annals of Surgery. 2006;243(1):17-27.
- Ponsky TA, Huang ZJ, Kittle K, et al. Hospital- and patient-level characteristics and the risk of appendiceal rupture and negative appendectomy in children. JAMA. 2004;292(16):1977-1982.
