Reperméabilisation après vasectomie - vasovasostomie

Votre chirurgien choisit l’opération à réaliser une fois que vous êtes endormi. Assurez-vous qu’il sait pratiquer les deux.

Une goutte de liquide exprimée de l’extrémité sectionnée du canal décide de tout. S’il contient des spermatozoïdes entiers, raccorder les deux extrémités fonctionne presque à chaque fois. S’il n’en contient aucun, l’obstruction s’est déplacée dans l’épididyme, ce qui impose une opération bien plus difficile que beaucoup de chirurgiens qui annoncent des reperméabilisations ne savent pas réaliser. Personne ne sait dans quel cas vous êtes avant que l’incision ne soit ouverte.

Le choix fait une fois que vous êtes endormi

Les hommes réservent une reperméabilisation après vasectomie comme ils font réparer une voiture. Le canal a été sectionné, donc on le raccorde, et le prix affiché sur le site couvre l’intervention. Cette description correspond à environ trois hommes sur quatre qui entrent au bloc opératoire pour cela, et le quatrième a besoin d’une opération complètement différente, décidée à mi-parcours, sur la foi d’une seule goutte de liquide, pendant qu’il est inconscient et que sa partenaire patiente en salle d’attente. Voici pourquoi. Une vasectomie bloque le canal en un point, mais la plomberie située derrière ce blocage continue de produire des spermatozoïdes, et la pression doit aller quelque part. Parfois elle reste contenue et le système en amont tient. Parfois elle provoque un second blocage, plus fin, plus en arrière dans l’épididyme, ce tube finement enroulé contre le testicule où les spermatozoïdes maturent, et une fois que cela s’est produit, raccorder le déférent ne sert absolument à rien. Le liquide ne peut toujours pas passer. L’opération paraît parfaite et le spermogramme trois mois plus tard ne montre rien.

Il n’existe qu’une seule façon de le savoir, ouvrir l’extrémité sectionnée et regarder ce qui en sort.

Si ce liquide est fluide et rempli de spermatozoïdes entiers, l’épididyme est intact et un simple raccordement des deux extrémités du déférent redeviendra presque certainement perméable. Si le liquide est épais, pâteux et ne contient aucun spermatozoïde, le second blocage s’est produit, et l’opération correcte consiste à contourner entièrement l’épididyme en suturant le déférent directement sur un seul de ses tubules. Cette seconde opération, la vaso-épididymostomie, est l’une des procédures les plus exigeantes techniquement en urologie. Elle dure des heures. Elle demande une véritable maîtrise microchirurgicale. Et un chirurgien qui ne sait pas la faire réalisera quand même l’opération la plus facile et vous laissera le découvrir au spermogramme trois mois plus tard. Rien de tout cela ne figure sur une grille tarifaire. Une clinique qui annonce une reperméabilisation après vasectomie à un prix fixe unique vous a discrètement promis l’une de ces deux opérations et a exclu l’autre par son tarif, ce qui revient à une décision commerciale prise sur votre fertilité pendant que vous êtes inconscient.

Deux opérations, une seule incision

Les mots, avant les chiffres

La littérature sur la reperméabilisation est écrite en abréviations et les abréviations masquent ce qui compte. Voici les termes qui reviennent en consultation et dans un compte rendu opératoire.

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La goutte de liquide

Une fois le déférent sectionné et le segment cicatriciel retiré, le chirurgien exprime l’extrémité testiculaire et recueille ce qui en sort sur une lame de verre. Cela prend quelques secondes. Il le regarde d’abord à l’œil nu, pour juger s’il est clair et fluide ou épais et crémeux, puis il le place sous un microscope présent dans la salle, étape qui distingue une unité sérieuse d’une unité approximative. Une reperméabilisation réalisée sans examen du liquide au microscope est une reperméabilisation réalisée à l’aveugle, et des reperméabilisations à l’aveugle se font chaque semaine dans des unités qui possèdent un microscope opératoire pour suturer et ne pensent jamais à le pointer sur le seul élément de preuve qui détermine l’opération dont l’homme a réellement besoin.

Ce que montre le microscope

Quatre constatations sont possibles et elles forment une échelle. Des spermatozoïdes entiers et mobiles sont la meilleure. Des spermatozoïdes entiers immobiles viennent ensuite et signifient à peu près la même chose sur le plan chirurgical. Des têtes ou des fragments de spermatozoïdes sans flagelle se situent entre les deux et s’interprètent avec prudence. L’absence totale de spermatozoïdes, dans un liquide épais et pâteux, est la constatation qui change l’opération, car elle indique que l’épididyme situé derrière le blocage a cédé.

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Ce que vaut cette constatation

Deux chirurgiens ont regroupé 1 331 reperméabilisations bilatérales consécutives réalisées entre 2006 et 2013 et ont cherché quels facteurs prédisaient réellement la réouverture du canal. L’âge médian était de 39 ans et le délai médian depuis la vasectomie de sept ans. La perméabilité est ressortie à 98 pour cent, avec 24 hommes restés obstrués, et 410 couples ont rapporté une conception.

Prenez la mesure de ce résultat. Tout ce qu’un couple peut savoir avant l’opération ne prédisait presque rien, et la seule chose qui prédisait beaucoup ne peut être connue avant que le chirurgien ne soit déjà en train d’opérer. C’est un constat inconfortable pour qui veut un pourcentage annoncé en consultation, et c’est un constat éclairant pour qui choisit où se faire opérer, car il déplace toute la question de votre histoire vers le fait de savoir si l’unité place cette goutte de liquide sous un microscope et sait quoi faire des deux réponses possibles.

Les chiffres, regroupés

Une méta-analyse a rassemblé 31 études portant sur 6 633 hommes ayant eu un raccordement microchirurgical du déférent. L’âge moyen au moment de la reperméabilisation était de 38,9 ans. Le délai moyen depuis la vasectomie était de 7,2 ans. Pondérés par la taille des échantillons, les spermatozoïdes ont réapparu dans l’éjaculat chez 89,4 pour cent des hommes et une grossesse a suivi dans 73,0 pour cent des cas. Ces deux chiffres méritent d’être lus ensemble plutôt que comme un seul titre, car le premier décrit ce que le chirurgien a obtenu et le second ce pour quoi le couple est venu, et l’écart de seize points entre eux tient presque entièrement à des éléments sans rapport avec l’opération, c’est-à-dire l’âge de la femme, sa propre fertilité, la durée pendant laquelle le couple continue d’essayer, et le fait qu’elle ait ou non été évaluée avant de programmer la chirurgie de l’homme.

La même analyse a tranché un vieux débat sur la technique. Les chirurgiens se divisent depuis longtemps entre suture du déférent en un plan ou en deux plans, la méthode en deux plans prenant plus de temps et étant enseignée comme la plus méticuleuse. Le regroupement des études a donné un rapport de 1,04 pour la perméabilité entre les deux méthodes, avec un intervalle de confiance touchant 1,00, ce qui signifie en clair aucune différence justifiant le débat.

Les plans de suture comptent donc peu. Ce que le chirurgien observe avant de commencer à suturer compte beaucoup.

Notez aussi que 89 pour cent est un chiffre regroupé issu de séries publiées, rédigées par des unités qui publient, et ces unités ne constituent pas un échantillon représentatif de tous ceux qui proposent cette opération. Lisez ce chiffre comme ce qu’obtient une bonne microchirurgie, et prenez la peine de demander à chaque chirurgien ses propres résultats au lieu d’accepter un chiffre regroupé de la littérature comme s’il le décrivait lui.

Le temps écoulé depuis la vasectomie

Presque tous les hommes posent cette question en premier. La réponse se révèle moins effrayante que ce que laisse entendre internet, et elle se partage de façon intéressante entre les deux résultats.

Un chirurgien a revu 213 reperméabilisations et les a regroupées selon les années écoulées depuis la vasectomie. La perméabilité a à peine bougé sur toute la plage, ressortant à 91 pour cent à moins de cinq ans, 88 pour cent entre cinq et dix ans, 91 pour cent entre dix et quinze ans, et 89 pour cent au-delà de quinze ans. La grossesse s’est comportée différemment. Elle était de 89 pour cent, 82 pour cent et 86 pour cent sur les trois premières tranches, puis est tombée à 44 pour cent au-delà de quinze ans, une baisse assez importante pour être significative. Le canal se rouvre encore après vingt ans. Le couple a simplement vingt ans de plus, et l’essentiel de cet effondrement revient à l’âge de la femme et non à la plomberie de l’homme. Cela mène à une conclusion pratique que les hommes dans cette situation entendent rarement. Lorsqu’une reperméabilisation doit avoir lieu, l’argument en faveur d’une intervention précoce est un argument qui la concerne elle, et il n’a rien à voir avec une quelconque dégradation du canal à réparer.

Cette méta-analyse regroupée est parvenue à une version plus nuancée de la même conclusion, en trouvant une perméabilité et des grossesses modestement meilleures à moins de dix ans qu’au-delà, avec des rapports de 1,17 et 1,24 respectivement. Les deux travaux vont dans le même sens. Le temps compte, et il compte moins pour la chirurgie que pour la biologie du couple.

Cette même revue a trouvé un résultat contre-intuitif dans les données sur le granulome spermatique. Les hommes porteurs d’un granulome au site de la vasectomie, un petit nodule sensible qui se forme là où les spermatozoïdes ont fui, avaient une perméabilité de 95 pour cent contre 78 pour cent chez les hommes sans granulome, une différence proche de la significativité. L’explication se comprend aisément. Un granulome signifie que la pression derrière le blocage a trouvé un endroit où s’échapper, ce qui a protégé l’épididyme fragile d’une rupture sous cette pression. Ce qui ressemblait à une complication après la vasectomie se révèle avoir été discrètement utile.

La reperméabilisation face à la voie de la FIV

Deux routes vers la même destination

Les couples dans cette situation ont deux véritables options. Reconnecter la plomberie et essayer naturellement, ou laisser la vasectomie en l’état, prélever des spermatozoïdes directement dans l’épididyme ou le testicule à l’aiguille, et les injecter dans des ovocytes recueillis chez la partenaire. Les deux fonctionnent. Ce qui les différencie, c’est de savoir qui porte la charge, ce qui se passe si la tentative échoue, et combien d’enfants une seule procédure peut finalement donner au couple.

1. Une reperméabilisation réussie restaure la fertilité au lieu de produire une seule grossesse, de sorte qu’un couple souhaitant deux ou trois enfants ne fait le déplacement qu’une fois et peut ensuite essayer aussi longtemps qu’il le souhaite.
2. La voie du prélèvement demande à la femme de subir une stimulation hormonale et un recueil d’ovocytes, ce qui comporte des risques pour elle et qu’elle répète à chaque tentative.
3. Une reperméabilisation qui échoue laisse la voie du prélèvement ouverte, puisque des spermatozoïdes peuvent être prélevés dans le testicule à tout moment par la suite.

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1. Cette comparaison date de 2000 et les deux domaines ont évolué depuis, les taux de succès de l’injection s’étant nettement améliorés.
2. Les groupes n’étaient pas randomisés, donc les couples choisissant chaque voie différaient dès le départ.
3. Le sens des résultats s’est confirmé dans des travaux ultérieurs, même là où les chiffres exacts ont changé.

Lorsque la femme a dépassé la fin de la trentaine, ou qu’elle a elle-même un problème de fertilité, le calcul penche vers le prélèvement avec injection, car les mois nécessaires avant que les spermatozoïdes ne réapparaissent après une reperméabilisation sont des mois dont elle ne dispose pas. Lorsqu’elle est plus jeune et en bonne santé, et que le couple souhaite plus d’un enfant, la reperméabilisation l’emporte largement. Dans tous les cas, une clinique qui vend une voie sans jamais s’enquérir d’elle vous a indiqué de quelle voie elle tire profit.

Quand une première reperméabilisation a échoué

Les hommes dont la première reperméabilisation n’a rien donné ont tendance à penser que la porte s’est refermée. Ce n’est pas le cas.

Elle est grande ouverte.

Un centre coréen a rapporté 62 reperméabilisations répétées réalisées après un premier échec ailleurs. La perméabilité est ressortie à 92 pour cent, la grossesse à 57 pour cent et la naissance par conception naturelle à 52 pour cent. Ces chiffres sont proches de ceux des premières tentatives, ce qui surprend, et la raison avancée par les auteurs est instructive. Chez la plupart de ces hommes, l’opération initiale avait échoué parce que la suture elle-même s’était refermée par cicatrisation, et non parce que quelque chose n’allait pas plus profondément dans le système, de sorte qu’une seconde tentative correctement réalisée disposait d’un épididyme intact. La détection de spermatozoïdes dans le liquide pendant la seconde opération n’a rien changé au résultat dans leurs mains, pas plus que les années écoulées depuis la vasectomie. L’âge de l’épouse était le seul facteur prédictif de grossesse, et c’est le schéma auquel tout ce sujet revient sans cesse.

Une reperméabilisation échouée est donc une raison de poser des questions exigeantes sur qui l’a réalisée et sur ce que dit le compte rendu opératoire, et ce n’est pas à soi seul une raison d’abandonner l’idée.

Procurez-vous le compte rendu.

Toute unité incapable d’en fournir un vous a déjà appris quelque chose d’utile sur sa façon de tenir ses dossiers.

La convalescence, et l’attente

La récupération physique est facile. Vraiment facile. Deux semaines de gêne, un sous-vêtement de maintien et pas de port de charges, le travail de bureau reprenant en quelques jours et le reste en trois ou quatre semaines, avec des complications de quelques pour cent dans les séries publiées, surtout un saignement dans le scrotum ou une infection de la plaie, ce qui ressemble beaucoup à ce que produit la vasectomie elle-même à plus petite échelle. Personne ne trouve cette partie difficile, et presque tous les hommes ayant vécu les deux opérations décrivent la reperméabilisation comme pas plus pénible que la vasectomie, ce qui les surprend et reflète le fait que la difficulté de cette opération revient au chirurgien et non au patient.

Le plus dur, c’est le calendrier qui suit.

Les spermatozoïdes ne réapparaissent pas la semaine suivant la chirurgie. Un déférent raccordé montre généralement des spermatozoïdes dans l’éjaculat entre six semaines et six mois, et un contournement de l’épididyme prend encore plus de temps, parfois un an ou plus, car les spermatozoïdes ont un trajet plus long à parcourir à travers une réparation plus étroite. Le premier spermogramme a lieu vers deux ou trois mois, et un résultat nul à ce moment-là ne signifie pas grand-chose en soi. Les examens se poursuivent tous les deux ou trois mois, et une unité qui arrête les contrôles à six mois et déclare l’échec a abandonné trop tôt une proportion d’hommes qui se seraient ouverts plus tard. Réglez cela dès le départ. Dix à douze mois de suivi biologique sont un engagement raisonnable à demander, et une clinique qui en propose trois vous a indiqué comment elle compte comptabiliser ses propres résultats.

Cette étape pratique fait partie du plan dès le début. Lorsque des spermatozoïdes apparaissent, congeler un échantillon immédiatement protège le couple contre une cicatrisation tardive refermant la suture, ce qui survient chez une minorité d’hommes et reste invisible jusqu’à ce qu’un examen le montre. La congélation coûte peu par rapport à l’opération et transforme un résultat fragile en un résultat durable.

Les questions à poser

Six questions distinguent une unité microchirurgicale d’une clinique à grille tarifaire. Aucune n’est impolie, et la façon dont un chirurgien répond à la deuxième vous apprend l’essentiel.

1. Pratiquez-vous vous-même la vaso-épididymostomie, et combien en avez-vous réalisées l’an dernier.
2. Si le liquide ne montre aucun spermatozoïde d’un côté, que ferez-vous concrètement, et le prix annoncé tient-il toujours.
3. Le liquide vasal est-il examiné au microscope dans la salle d’opération elle-même, et par qui.
4. Quels sont vos propres résultats pour les deux opérations.
5. Pendant combien de mois continuerez-vous à contrôler mon sperme avant de parler d’échec.
6. Ma partenaire a-t-elle été évaluée, et sinon, pourquoi programmons-nous mon opération en premier.

La deuxième question est la plus importante, car un prix fixe annoncé pour une reperméabilisation crée une incitation discrète à réaliser l’opération la moins coûteuse quel que soit l’aspect du liquide, et cette incitation agit sur les bons chirurgiens aussi sûrement que sur les mauvais, puisque personne n’aime téléphoner à une partenaire qui attend pour expliquer que l’opération est devenue plus longue et plus chère que ne l’annonçait le site. Une unité qui répond clairement, et qui tarife l’opération la plus difficile séparément et ouvertement avant toute réservation, s’est alignée sur votre résultat et non sur votre acompte. Écoutez la rapidité de la réponse. Un chirurgien qui y a déjà réfléchi aura une réponse toute prête, et une réponse toute prête est ici bon signe.

Se faire opérer à Istanbul

Envoyez la date de la vasectomie, le compte rendu opératoire correspondant si vous l’avez, tout compte rendu d’une reperméabilisation antérieure, votre spermogramme s’il a été fait, ainsi que l’âge de votre partenaire et tout bilan de fertilité qu’elle a réalisé. Un urologue lit l’ensemble et répond par écrit, gratuitement et sans engagement, et lorsque la réponse raisonnable est un prélèvement de spermatozoïdes avec injection plutôt qu’une chirurgie sur vous, la réponse le dit clairement.

Prévoyez trois à quatre nuits. Cela couvre la consultation et les analyses de sang, l’opération sous anesthésie générale ou rachidienne, une nuit en hospitalisation et un contrôle de la plaie avant le vol. L’aptitude à voyager en avion est confirmée par écrit vers le troisième jour par un médecin qui vous a examiné le matin même, et un siège côté couloir avec un sous-vêtement de maintien rend le vol confortable. Nous travaillons en sept langues sans réserver d’interprète, à savoir l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, et toute autre langue est organisée à l’avance. Un coordinateur reçoit votre premier message et vous accompagne jusqu’à la sortie, puis continue de répondre sur WhatsApp une fois que vous êtes rentré, ce qui, pour cette opération, signifie un échange qui dure un an plutôt qu’une semaine. Un proche peut dormir dans la chambre sur un lit fourni par le service. Les nuits d’hôtel avant et après l’hospitalisation ainsi que tous les transferts sont réservés avant votre arrivée, et une lettre d’invitation pour une demande de visa part de notre bureau environ dix jours avant le vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, et une salle de prière se trouve à l’étage du service.

Venez avec votre partenaire si vous le pouvez.

Une fois rentré chez vous, les spermogrammes peuvent être faits sur place, et c’est là que la relation avec une unité à l’étranger fonctionne ou se délite discrètement, car un examen nul au troisième mois signifie tout autre chose qu’un examen nul au dixième mois, et un homme qui les lit sans aide tirera la mauvaise conclusion de l’un des deux. Envoyez-nous chaque résultat. Nous vous répondons en expliquant ce qu’il signifie et ce qui vient ensuite, et lorsque des spermatozoïdes apparaissent, nous vous dirons clairement d’aller congeler un échantillon.

Personne ne devrait avoir à le demander deux fois.

Sur le coût, nous ne publions aucun chiffre. Le prix dépend de la nécessité d’un pontage épididymaire d’un côté ou des deux, de la durée de l’opération, et de l’organisation ou non d’une congélation ensuite. Rien de tout cela n’est connaissable avant qu’un urologue n’ait lu ce que vous envoyez, et un chiffre unique annoncé avant cela exclut soit l’opération la plus difficile, soit a été calculé pour la plus facile.

Si cela ne fonctionne pas

Environ un homme sur dix ressort d’une reperméabilisation bien réalisée sans que le canal se rouvre jamais, et un nombre plus important voit le canal se rouvrir sans qu’une grossesse suive. Ces deux issues méritent un plan établi à l’avance plutôt qu’improvisé ensuite dans un cabinet.

Trois portes restent ouvertes. Nommez les trois à l’avance. Une seconde reperméabilisation, dont la série coréenne suggère qu’elle peut donner presque d’aussi bons résultats qu’une première tentative chaque fois que c’est la suture initiale qui a échoué. Un prélèvement de spermatozoïdes avec injection, qui fonctionne que la plomberie ait été réparée ou non et qui n’est pas affecté par une reperméabilisation échouée. Et arrêter, qui est une réponse légitime que personne dans ce domaine ne dit à voix haute assez souvent. Chacune de ces trois portes a une forme et un coût différents, et un couple qui a pesé les trois avant l’opération affronte le résultat très différemment d’un couple qui entend les options pour la première fois en consultation de suivi, encore porteur de la déception du matin. Décidez quelle porte vous prendriez, maintenant, tant que la question reste théorique et que ni l’un ni l’autre n’en est affecté.

Une chose à organiser avant l’opération, et facile à annuler ensuite, est un entretien avec un conseiller en fertilité pour les deux partenaires. Les couples qui en réservent un et ne l’utilisent jamais ne perdent rien. Les couples qui en ont besoin et doivent en trouver un en partant de zéro, dans les semaines suivant un résultat négatif, décrivent cette recherche comme la pire partie de tout le parcours. Il y a une solitude particulière dans ce diagnostic, que les hommes décrivent mal et souvent pas du tout, car une reperméabilisation échouée s’accompagne d’un sentiment intime d’avoir gaspillé l’argent de la famille pour une décision prise par l’homme des années plus tôt, et cette pensée se glisse sous un grand nombre de conversations où aucun des deux partenaires ne dit rien de vrai. Un conseiller qui travaille en fertilité l’entend dans les dix premières minutes, le nomme, et retire à chacun de vous le poids de le porter en privé, ce qui constitue l’essentiel de l’intérêt de cette heure.

FAQ sur la reperméabilisation après vasectomie

Références

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