Reconstruction par lambeau libre

Consultation gratuite

Parlez-nous des vaisseaux, pas seulement de la perte de substance

La faisabilité de cette opération dépend des raccordements aux deux extrémités, c’est-à-dire des vaisseaux au niveau de la perte de substance et des vaisseaux du site d’où le tissu sera prélevé. Envoyez l’imagerie de la zone concernée, les comptes rendus de toute opération antérieure portant sur cette région, une note sur toute radiothérapie reçue à cet endroit, ainsi que des précisions sur le tabac, le diabète, la tension artérielle et tout trouble circulatoire des bras ou des jambes. Ajoutez tout angiogramme ou écho-doppler dont vous disposez déjà. Vous recevez en retour un avis indiquant si un lambeau libre est la bonne réponse, quel site donneur votre anatomie permet, et ce que représenteront les soixante-douze premières heures. Cette analyse est gratuite et sans engagement.

Ce qui rend un lambeau libre

Le mot libre n’a rien à voir avec le coût et tout à voir avec le détachement. Un lambeau est un morceau de tissu vivant déplacé alors que sa vascularisation reste intacte. La plupart des lambeaux restent attachés par un bord et pivotent en place comme une porte sur ses gonds, ce qui limite la distance parcourue et les maintient reliés à leur point de départ. Un lambeau libre est détaché complètement, artère et veine sectionnées, puis transporté vers un site qui peut se trouver à l’opposé du corps.

Le détachement offre la liberté. Le détachement crée aussi la totalité du risque.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Les lambeaux perforants ont transformé la discipline. Au lieu de prélever un muscle entier pour emporter les vaisseaux, le chirurgien suit les vaisseaux individuels, de la largeur d’une mine de crayon, à mesure qu’ils traversent le muscle, les dissèque et ne prélève que la peau et la graisse, laissant le muscle en place et fonctionnel. La reconstruction mammaire abdominale moderne laisse donc les muscles abdominaux en place, et c’est pourquoi les sites donneurs récupèrent bien mieux qu’il y a une génération.

Le compte à rebours qui démarre

Dès que l’artère est sectionnée, le tissu que le chirurgien tient entre les mains ne reçoit plus de sang et n’en évacue plus. Le tissu vit sur un temps emprunté. La peau et la graisse le tolèrent assez bien pendant quelques heures. Le muscle le tolère nettement moins bien, ce qui constitue l’un des arguments les plus discrets en faveur des lambeaux perforants par rapport aux lambeaux musculaires. Tout ce que l’équipe fait entre la section des vaisseaux et le retrait des clamps vise à raccourcir cet intervalle. C’est pourquoi le tissu est mis en forme et positionné avant l’anastomose plutôt qu’après, et pourquoi les deux équipes chirurgicales travaillent simultanément chaque fois que l’anatomie le permet. Rien de tout cela n’est visible depuis l’extérieur du bloc, et c’est pourtant ce qui fait la différence entre un lambeau qui survit confortablement et un lambeau qui passe sa première nuit en difficulté. Demandez combien de temps votre opération doit durer. Une équipe qui a réfléchi à la réponse vous donnera une fourchette plutôt qu’un haussement d’épaules.

Quand les clamps sont retirés, le lambeau change de couleur en quelques secondes. Y assister vaut comme premier verdict, et c’est un bon moment à vivre.

Cela ne conclut rien. Un sang qui circule en fin d’opération dit que l’anastomose est ouverte maintenant, et ne dit rien sur le fait qu’elle le sera encore à quatre heures du matin, question à laquelle le reste de cette page est consacré.

L’anastomose

Deux vaisseaux sont suturés l’un à l’autre, chacun de la largeur d’une mine de crayon, avec un fil plus fin qu’un cheveu humain et sous microscope opératoire. Tout le reste de cette opération est une préparation à ce geste.

Vingt-cinq minutes gagnées sur une seule anastomose ressemblent à un confort. Ce sont aussi vingt-cinq minutes de moins passées par le tissu sans apport sanguin, ce qui explique précisément pourquoi la différence de résultats existe.

Soixante-douze heures de surveillance

Presque tout ce qui peut mal tourner avec un lambeau libre survient dans les trois premiers jours, et presque tout peut être corrigé si quelqu’un s’en aperçoit à temps. Ces deux faits réunis expliquent pourquoi la surveillance est aussi soutenue. Quelqu’un passe toutes les heures, et pendant le premier jour ou les deux premiers jours cela inclut chaque heure de la nuit. Ce qui est fait paraît peu spectaculaire et reste le meilleur examen disponible. On regarde la couleur. On appuie sur la peau et on compte le temps nécessaire pour qu’elle rosisse à nouveau. On évalue la température. Lorsqu’une palette cutanée est visible, on la pique avec une aiguille et on observe à la fois la couleur du sang qui apparaît et la vitesse à laquelle il vient, car un sang rouge vif après quelques secondes signe un lambeau sain tandis qu’un sang foncé apparaissant instantanément signe une congestion, et aucune machine construite à ce jour ne lit cette distinction aussi fiablement qu’une infirmière qui l’a déjà vue.

Les machines aident et n’ont pas remplacé cette surveillance. La plus simple d’entre elles est une sonde portative qui retrouve le pouls dans le lambeau. Une sonde implantable peut être placée autour du vaisseau lui-même et laissée en place pour fournir un signal continu, et l’on débat depuis des années de la question de savoir si elle doit se trouver sur l’artère ou sur la veine.

Moins de fausses alertes, cela compte, car une fausse alerte à trois heures du matin signifie un passage inutile au bloc. Personne ne devrait s’entendre dire qu’une position particulière de la sonde sauvera son lambeau.

Votre rôle dans tout cela est modeste et il n’est pas nul. Restez au chaud, buvez suffisamment, évitez toute pression sur le lambeau et signalez immédiatement si la zone vous paraît différente, car les patients remarquent parfois un changement avant la feuille de surveillance.

Quand cela tourne mal

Deux éléments peuvent se boucher, et ils ne se ressemblent pas du tout.

L’obstruction artérielle prive le lambeau de sang, qui devient pâle, froid et flasque, le retour de la coloration après pression devient lent et la piqûre ne donne presque rien. L’obstruction veineuse est plus fréquente et bien plus spectaculaire. Le sang arrive et ne peut plus repartir, le lambeau devient violacé, gonfle, paraît tendu, se recolore instantanément et saigne un sang foncé dès qu’il est piqué. L’un ou l’autre de ces constats impose un retour au bloc, et la rapidité fait tout. Le caillot est retiré, l’anastomose est refaite ou un autre vaisseau est utilisé, et les lambeaux réexplorés rapidement s’en sortent nettement mieux que ceux réexplorés tardivement, ce qui justifie entièrement les contrôles horaires et explique pourquoi personne n’attend le matin pour voir si cela se calme. Un retour au bloc après un lambeau libre n’est pas le signe d’un geste mal fait. Le système fonctionne comme prévu, et le savoir à l’avance enlève l’essentiel de la peur lorsque quelqu’un vient vous emmener hors du service à minuit. Abordez ce point avant l’opération, tant qu’il reste une abstraction, plutôt que sur le moment.

Lorsque la congestion persiste et qu’aucune solution chirurgicale n’est possible, un traitement très ancien reste réellement utile et horrifie presque tous ceux à qui il est proposé.

Les deux moitiés de ce constat méritent d’être énoncées, car une sangsue sécrète un anticoagulant puissant pendant qu’elle se nourrit et maintient la plaie saignante pendant des heures ensuite, ce qui draine un lambeau congestif assez longtemps pour que de nouveaux petits vaisseaux se développent. Trois lambeaux sur quatre ont été sauvés. Quatre patients sur cinq ont eu une complication, le plus souvent nécessitant des antibiotiques ou une transfusion, et quiconque présente l’hirudothérapie comme une curiosité pittoresque sans mentionner ce second chiffre ne décrit pas honnêtement ce traitement.

Quel lambeau, prélevé où

Une douzaine de sites donneurs couvrent la grande majorité des interventions, et le choix découle de ce dont la perte de substance a besoin plutôt que de la préférence du chirurgien.

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Votre propre anatomie prime sur ce tableau, car l’imagerie de la zone donneuse envisagée avant l’opération montre les vaisseaux qui l’alimentent, et chez une minorité non négligeable de personnes ces vaisseaux sont absents, trop petits ou disposés de façon défavorable, ce qu’il vaut bien mieux découvrir sur un examen d’imagerie que sur la table d’opération.

Chez qui cela fonctionne

L’âge à lui seul n’exclut personne. Des lambeaux libres sont réalisés avec succès chez des personnes de plus de quatre-vingts ans, et l’aptitude à supporter une anesthésie longue compte bien plus que le chiffre inscrit dans le dossier. Ce qui diminue réellement les chances, c’est tout ce qui abîme les petits vaisseaux ou la cicatrisation. Le tabac figure en tête de cette liste et reste la seule chose que le patient peut encore changer, car la nicotine resserre précisément les vaisseaux dont dépend cette opération, et arrêter quatre à six semaines avant suffit pour que cela compte. Un diabète mal équilibré, une artériopathie périphérique avérée, une radiothérapie antérieure sur la zone receveuse et un trouble de la coagulation augmentent tous le risque, ce qui conduit à une mise en balance plutôt qu’à une exclusion automatique, et un chirurgien qui refuse d’opérer pour ces motifs doit pouvoir vous dire quel facteur précis a emporté la décision. Un refus vague mérite un second avis ailleurs. Un refus précis en a rarement besoin, car un chirurgien capable de nommer le vaisseau ou la maladie qui l’a arrêté a déjà fait le travail.

Questions qu’il est légitime de poser

Combien de lambeaux libres ce service réalise-t-il par an. Qui surveille le lambeau la nuit, et à quelle fréquence. Y a-t-il un chirurgien capable de me reprendre au bloc à trois heures du matin, présent dans l’hôpital plutôt que d’astreinte à domicile. Quel est le plan si ce lambeau échoue.

Tout service qui répond à ces quatre questions sans hésiter vous dit l’essentiel de ce que vous devez savoir.

Le quotidien dans le service

Le quotidien du service a changé de deux manières au cours de la dernière décennie, et les deux vous concerneront, elles méritent donc chacune un paragraphe.

Se lever plus tôt

On gardait autrefois les patients allongés, immobiles et à jeun pendant des jours, en partant du principe que le mouvement menaçait l’anastomose. Les protocoles de récupération structurée ont remplacé cette approche par une alimentation précoce, une mise au fauteuil précoce, une marche précoce et moins de sédation, et les résultats ont été mesurés.

Mettre la jambe en déclivité

Lorsque le lambeau se trouve sur un membre inférieur, la jambe reste surélevée les premiers jours, et elle ne peut pas le rester indéfiniment puisqu’il faudra bien vous lever. Cette transition est encadrée par un protocole de mise en déclivité, en abaissant la jambe quelques minutes à la fois et en augmentant progressivement afin que la nouvelle circulation apprenne à supporter la gravité sans que le lambeau ne devienne congestif.

Cela résume assez bien l’état des connaissances, à savoir que commencer plus tôt semble permettre un retour à domicile plus rapide sans nuire de façon mesurable au lambeau, et que les effectifs concernés restent assez faibles pour que des équipes sérieuses procèdent encore différemment.

Récupération et site donneur

Vous avez deux plaies qui cicatrisent selon deux calendriers différents, et celle dont on parle le moins est souvent celle qui gêne le plus longtemps.

1. Le lambeau lui-même est insensible, le restera pendant des mois, et peut ne jamais retrouver une sensibilité complète. Ses glandes sudoripares ne fonctionnent pas normalement au début, ce que les patients remarquent par temps chaud.
2. L’œdème du lambeau est maximal pendant les deux premières semaines et continue de diminuer pendant trois mois, sa forme définitive ne peut donc pas être jugée avant ce délai.
3. Le site donneur fixe le rythme de la marche, du port de charges et de la conduite. Un site donneur à la jambe demande deux semaines avant de marcher avec assurance, un site abdominal limite le port de charges pendant six semaines, un site à l’avant-bras nécessite une attelle et de la rééducation de la main.
4. Une intervention de retouche pour affiner, remodeler ou corriger le lambeau est prévue plutôt qu’exceptionnelle, et a lieu généralement trois à six mois plus tard.
5. Les cicatrices des deux sites rougissent et s’épaississent entre six semaines et trois mois avant de s’estomper au cours de l’année suivante.

Personne ne devrait juger l’aspect de tout cela à six semaines.

Un avertissement évite bien des déceptions, à savoir qu’un lambeau prélevé sur l’abdomen ou la cuisse conserve le comportement du tissu dont il provient, ce qui signifie qu’il grossit et maigrit avec le reste de votre corps. Une variation de poids importante après la reconstruction modifie le résultat, et il vaut mieux le savoir avant qu’après.

Durée du séjour

Prévoyez deux semaines et demie à quatre semaines dans le pays, et cette fourchette dépend bien plus du site donneur que du lambeau. Une reconstruction de la partie supérieure du corps se situe dans la fourchette basse. Un lambeau du membre inférieur se situe dans la fourchette haute, car la jambe doit réapprendre à rester en position déclive avant que vous ne puissiez marcher jusqu’à une porte d’embarquement. Le bilan prend trois à cinq jours. Imagerie des vaisseaux donneurs, qui est l’examen le plus susceptible de modifier le plan, évaluation de la zone receveuse avec prise en compte de toute radiothérapie antérieure, consultation d’anesthésie, bilan sanguin et photographies, ainsi qu’une discussion commune entre l’équipe de reconstruction et l’équipe qui réalise la résection lorsque celle-ci a lieu durant la même opération. Très peu de cette semaine peut être comprimé, et l’imagerie en particulier ne peut pas être escamotée pour obtenir une date opératoire plus précoce, puisque tout son intérêt est de repérer le problème qui serait sinon découvert au milieu de l’opération, le tissu déjà levé.

L’hospitalisation dure sept à quatorze jours, dont les deux ou trois premiers dans une unité de surveillance continue où ont lieu les contrôles horaires, suivis d’une à deux semaines à proximité pour le contrôle des plaies, le retrait des drains et des fils, la remise en mouvement et le premier travail sur le site donneur. Ces deux semaines ne sont pas du remplissage, et les supprimer est la façon la plus courante de transformer une reconstruction par ailleurs réussie en un problème géré par des inconnus.

Quand vous êtes autorisé à prendre l’avion

Environ trois semaines. Cette autorisation suppose des plaies sèches, des drains retirés, un lambeau stable depuis une semaine complète et un site donneur vous permettant de vous déplacer dans la cabine. Les bas de contention et la marche régulière comptent ici plus qu’après la plupart des opérations, car une intervention longue et un vol long sont chacun un risque de thrombose et leurs effets s’additionnent.

Ce qui détermine le coût

L’essentiel de ce qui rend cette opération coûteuse se passe en dehors du bloc opératoire, soit l’inverse de ce que les patients imaginent, et sept éléments font bouger le chiffre.

1. Le temps de bloc, qui pour un lambeau libre occupe la plus grande partie d’une journée de travail.
2. Les nuits en surveillance continue, liées aux contrôles horaires plutôt qu’à votre état général.
3. Les effectifs infirmiers que ces contrôles horaires exigent, poste le moins visible de tout devis.
4. Les consommables, notamment les coupleurs, les instruments de microchirurgie et toute sonde de surveillance implantée.
5. L’imagerie vasculaire préopératoire, ainsi que la planification informatique avec guides imprimés lorsqu’un os est reconstruit.
6. La provision pour un retour non programmé au bloc, événement réel et non simple clause.
7. L’intervention de retouche réalisée des mois plus tard, que les devis omettent régulièrement.

Les forfaits couvrent habituellement ici les transferts, le bilan, les honoraires opératoires, les nuits d’hospitalisation et de surveillance continue indiquées, un interprète, l’hébergement et les consultations avant votre départ. En dehors restent les vols, l’assurance, les nuits supplémentaires, les étapes ultérieures, les vêtements de compression et la rééducation, ainsi que le traitement d’une complication.

Six questions à poser avant d’accepter un chiffre

Combien de nuits en surveillance continue sont incluses et combien coûte une nuit supplémentaire. Qui paie si le lambeau doit être réexploré. Que se passe-t-il financièrement si le lambeau échoue et qu’un second est nécessaire. L’imagerie des vaisseaux donneurs est-elle comprise dans le chiffre. Un coupleur ou une sonde implantée sont-ils facturés séparément. Et l’étape de retouche est-elle chiffrée, ou considérée comme le problème de quelqu’un d’autre.

La deuxième et la troisième sont celles qui distinguent les devis sérieux des devis optimistes.

Rien de tout cela n’a de sens tant qu’un microchirurgien n’a pas vu votre imagerie. Cette analyse est gratuite, et elle vous dira en moins d’une semaine si cette opération est la bonne pour votre perte de substance et vos vaisseaux, ce qu’aucun chiffre publié ne peut faire.

Une fois rentré chez vous

Au moment où vous prenez l’avion, la fenêtre dangereuse est refermée. Le suivi porte dès lors sur la cicatrisation et la forme plutôt que sur la survie du lambeau, avec un contrôle à environ six semaines, trois mois et un an, la discussion sur l’étape de retouche ayant lieu au deuxième de ces rendez-vous plutôt qu’au premier.

Quatre documents voyagent avec vous, en anglais. Le professionnel qui vous verra ensuite n’était pas au bloc et travaillera uniquement à partir de ce que vous lui remettrez.

• Le compte rendu opératoire, précisant le lambeau, les vaisseaux donneurs et receveurs, et la façon dont la veine a été raccordée.
• Une mention indiquant si le lambeau a nécessité une réexploration, car cela change l’interprétation de tout problème futur.
• Les consignes concernant le site donneur, avec le calendrier de rééducation et toute restriction de poids ou de port de charges.
• Les photographies prises avant la sortie, seule référence fiable dont disposera quiconque par la suite.

Signalez un lambeau qui fonce, gonfle ou devient tendu, une plaie qui s’ouvre, une rougeur qui s’étend ou de la fièvre, ainsi que toute augmentation brutale de la douleur sur l’un ou l’autre site. Envoyez une photographie à la lumière du jour plutôt que de décrire la couleur, car une couleur décrite par message est presque inutile alors qu’une image répond à la question en quelques secondes, à toute heure et de n’importe où. Prenez-la à la lumière du jour. Prenez-la sous le même angle à chaque fois, pour que deux photographies prises à un jour d’intervalle puissent réellement être comparées plutôt que discutées. À long terme, ce tissu est le vôtre et se comporte comme tel. Il vieillit avec vous, bronze avec vous, et s’il vient de votre abdomen il saura encore qu’il vient de votre abdomen dans vingt ans. C’est là que réside la force de cette opération, et la raison pour laquelle une intervention imposant trois jours d’observation horaire a survécu à toutes les solutions plus simples proposées pour la remplacer.

Questions fréquentes sur la reconstruction par lambeau libre