Chirurgie de cytoréduction

Consultation gratuite

Découvrez si la chirurgie ou la chimiothérapie doit venir en premier dans votre cas

Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez le scanner le plus récent du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec les images elles-mêmes, vos résultats de CA-125 avec leurs dates, le compte rendu de biopsie ou de cytologie si un prélèvement a été réalisé, et une note indiquant toute chimiothérapie déjà reçue. Un oncologue gynécologue vous dira ce que l’imagerie laisse supposer de l’étendue de la maladie et si le retrait de la totalité en une seule opération paraît réalisable.

Le mot, et ce que visent aujourd’hui les chirurgiens

Le terme debulking, ou réduction tumorale, est entré dans le langage à l’époque où les chirurgiens pensaient que diminuer la quantité de cancer dans l’abdomen aidait la patiente quelle que soit la quantité laissée en place. Quatre décennies de données ont démonté cette conviction.

Le nom, lui, a survécu.

Aujourd’hui, l’opération est classée selon ce qui reste à la fin, sur une échelle que tous les services d’oncologie gynécologique du monde consignent et rapportent. Trois résultats existent, et l’écart entre le premier et les deux autres porte l’essentiel de la différence de survie dans le cancer de l’ovaire avancé.

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Une conséquence de cette échelle mérite une mise en garde. Les hôpitaux affichent leur taux de cytoréduction optimale, et le mot optimale sonne comme le meilleur résultat possible alors qu’il recouvre tout jusqu’à un centimètre de cancer résiduel. Un service annonçant un taux optimal de 90 % peut n’obtenir une R0 que chez la moitié de ses patientes.

Lorsque vous posez des questions sur les résultats chirurgicaux, demandez précisément le taux de R0, avec le nombre de cas avancés sur lequel il repose.

Le terme debulking est aussi employé en dehors de la gynécologie, pour les tumeurs cérébrales et pour les sarcomes volumineux, où réduire une masse soulage réellement une compression ou une douleur. La quasi-totalité des données publiées, et la quasi-totalité des personnes qui cherchent ce terme, concernent les cancers avancés de l’ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine primitif, ce que décrit le reste de cet article.

Ce que l’opération retire

Une cytoréduction commence par la résection gynécologique standard et s’étend ensuite selon l’endroit où la maladie s’est installée. Les deux ovaires et les trompes de Fallope sont retirés, ainsi que l’utérus et le col dans presque tous les cas, et l’épiploon, ce tablier graisseux qui pend de l’estomac au-dessus de l’intestin et qui est le site de dissémination le plus fréquent. Cela se fait dans presque tous les cas avancés. Au-delà, l’opération suit le cancer, et elle s’étend par paliers.

Rien dans cette liste n’est systématique. Ce qui s’applique à vous découle de vos examens d’imagerie et, de façon plus fiable, de ce que le chirurgien trouve une fois l’abdomen ouvert, si bien que l’entretien de consentement doit passer en revue chaque possibilité avant le jour de l’opération.

Se réveiller avec une stomie après n’avoir consenti qu’à une hystérectomie signifie que la consultation a échoué.

Opérer d’abord ou donner la chimiothérapie d’abord

L’ordre des traitements façonne tout le reste de cette prise en charge, et les patientes qui voyagent à l’étranger arrivent avec des convictions fortes à ce sujet. L’instinct dit d’opérer maintenant, de tout enlever. Trois essais randomisés ont examiné cet instinct.

Ce que les essais ont montré

Selon PubMed, un essai européen a réparti au hasard 670 femmes atteintes d’une maladie de stade IIIC ou IV entre une chirurgie d’emblée et trois cycles de chimiothérapie suivis d’une chirurgie d’intervalle. Un résidu tumoral d’un centimètre ou moins a été obtenu chez 41,6 % après chirurgie première et chez 80,6 % après chirurgie d’intervalle, et le rapport de risque de décès était de 0,98, atteignant le critère de non-infériorité (Vergote et al, 2010). La résection complète de toute maladie visible, quel que soit le moment où elle était obtenue, était le facteur prédictif isolé le plus fort de la durée de vie des femmes.

L’essai britannique CHORUS est parvenu au même point par une autre voie. Parmi 550 femmes éligibles, la survie globale médiane a été de 22,6 mois avec la chirurgie première et de 24,1 mois avec la chimiothérapie première, le rapport de risque de 0,87 penchant légèrement en faveur de la chimiothérapie (Kehoe et al, 2015), également selon PubMed.

Un essai italien a ensuite resserré la question sur les femmes chez qui elle se pose le plus durement, celles ayant une charge tumorale élevée confirmée par cœlioscopie. Parmi 171 patientes, une résection complète a été obtenue chez 47,6 % du groupe chirurgie première et chez 77,0 % du groupe chimiothérapie première, tandis que les complications postopératoires majeures s’élevaient à 25,9 % contre 7,6 %. La survie globale médiane a été de 41 et 43 mois, une différence sans conséquence (Fagotti et al, 2020).

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Ce que cela signifie dans votre cas

Trois essais, une seule conclusion.

Lorsque la charge tumorale est élevée, opérer d’emblée n’apporte aucun mois supplémentaire et impose un taux de complications plus lourd, car un chirurgien qui travaille au milieu d’une maladie étendue doit en faire davantage, prendre plus de temps et accepter plus de risques pour atteindre le même résultat. La chimiothérapie réduit d’abord l’étendue de la maladie et le chirurgien atteint alors plus souvent la R0, au cours d’une opération plus courte.

Rien de tout cela ne fait de la chimiothérapie première la bonne réponse pour toutes. Lorsque la maladie est assez limitée pour qu’une résection complète en une seule intervention paraisse réaliste, la chirurgie première reste la norme, et elle évite le délai. La quantité de maladie et sa localisation décident de l’ordre.

Comment cette décision est prise

Quatre étapes séparent un examen d’imagerie d’une date au bloc opératoire, et un service qui saute la troisième avance à l’aveugle.

Pour une patiente internationale, la troisième étape a une conséquence pratique qu’il vaut mieux anticiper. L’évaluation par cœlioscopie et la chirurgie définitive se font parfois lors d’une même hospitalisation et parfois en deux interventions séparées de quelques jours, et la seconde organisation allonge le temps passé dans le pays. Vérifiez quel modèle le service applique avant de réserver vos vols. Demandez aussi comment le plan lui-même est établi. Ici, la réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie gynécologique examine l’imagerie et la biopsie avant qu’une opération soit proposée, et une patiente venant de l’étranger peut faire présenter son dossier avant toute réservation, ce qui veut dire que la réponse à la question de savoir si la chirurgie vient en premier arrive avant le vol plutôt qu’après.

Les ganglions que les chirurgiens ont cessé de retirer

Le retrait systématique des ganglions pelviens et lombo-aortiques a fait partie d’une cytoréduction standard pendant des décennies, au motif que le cancer chemine par eux et que les retirer devait aider. Un essai publié en 2019 a testé ce raisonnement directement, chez des femmes déjà débarrassées de toute maladie abdominale visible et dont les ganglions paraissaient normaux à l’imagerie et à la palpation du chirurgien.

Relisez ces deux chiffres de mortalité. Retirer 57 ganglions sains a triplé le risque de décès dans les deux mois suivant une opération et n’a rien apporté de mesurable en échange. Les recommandations ont changé rapidement ensuite, et un chirurgien qui propose aujourd’hui une lymphadénectomie systématique doit pouvoir expliquer pourquoi votre cas sort du cadre de l’essai, le plus souvent parce qu’un ganglion paraît anormal à l’imagerie ou au toucher pendant l’opération.

Les ganglions augmentés de volume ou suspects sont toujours retirés. Les ganglions sains restent en place.

Le jour de l’opération et les premières nuits

La journée se déroule dans un ordre fixe, et chaque étape existe pour une raison qu’il est utile de connaître à l’avance.

Le déroulement de la journée

La convalescence dans le service commence là. L’alimentation reprend en un ou deux jours lorsque aucun intestin n’a été réuni, et plus lentement lorsqu’une anastomose a été faite. Le séjour hospitalier après une cytoréduction avancée dure de cinq à dix jours, et une résection intestinale l’allonge.

Les complications et les taux publiés

Les complications majeures après une cytoréduction première pour maladie étendue ont atteint 25,9 % dans l’essai randomisé italien, contre 7,6 % après chirurgie d’intervalle. Cet écart est l’argument pratique le plus fort pour bien décider du moment, et il faut demander à tout service annonçant un chiffre très inférieur à l’un de ces nombres comment il définit une complication majeure et sur quelle période il la compte. Les complications précises se classent dans un ordre assez prévisible. L’infection de la plaie et une collection nécessitant un drainage se situent du côté fréquent. Les chirurgiens surveillent avant tout une fuite au niveau d’une anastomose intestinale, qui se manifeste entre le cinquième et le dixième jour par de la fièvre, des douleurs et une hausse d’un marqueur inflammatoire, et les caillots dans la jambe ou le poumon comportent un risque réel après une chirurgie du cancer dans le pelvis, aussi les injections anticoagulantes se poursuivent plusieurs semaines après la sortie. Une collection de liquide lymphatique dans le pelvis, un épanchement thoracique nécessitant un drain après un geste sur le diaphragme, et une lésion de l’uretère ou de la vessie complètent la liste publiée.

Les stomies méritent d’être nommées clairement. Lorsqu’un segment d’intestin est retiré et que le chirurgien juge une anastomose immédiate risquée, une iléostomie temporaire la protège, et cette éventualité fait partie de l’entretien de consentement pour tout cas avancé.

Beaucoup de ces stomies sont refermées après plusieurs mois. Certaines restent.

Ménopause, hormones et fertilité

Retirer les deux ovaires met fin à la fertilité et déclenche la ménopause le jour de l’opération, et pour une femme qui ne l’avait pas encore atteinte, ce changement survient sans les années de transition progressive qui l’amortiraient autrement. Ce qui suit n’est ni anodin ni temporaire.

• Bouffées de chaleur, sommeil perturbé, sécheresse vaginale et changements de l’humeur, qui commencent en quelques jours chez certaines femmes au lieu des mois que prendrait une ménopause naturelle.
• Une densité osseuse qui diminue plus vite à partir de ce moment, ce qui se gère sur des décennies avec de la vitamine D et du calcium et, lorsque l’équipe la juge utile, une densitométrie osseuse de référence servant de point de comparaison.

La possibilité d’un traitement hormonal substitutif ensuite dépend du type de tumeur et de l’analyse de votre cas par l’oncologue, et les pratiques varient d’un service et d’un pays à l’autre. Abordez le sujet avant la chirurgie. Une femme qui entend parler pour la première fois de ménopause chirurgicale en salle de réveil a été doublement mal accompagnée, par l’oubli et par le moment.

La préservation de la fertilité concerne un groupe restreint et précis, surtout des femmes jeunes avec une maladie de stade précoce limitée à un seul ovaire, chez qui une opération conservatrice laissant l’utérus et l’autre ovaire est parfois possible. La maladie avancée du type décrit dans cet article le permet rarement. Toute personne pour qui la question se pose doit en parler avant le premier cycle de chimiothérapie, car les options se réduisent fortement une fois le traitement commencé.

La convalescence, semaine après semaine

La sortie marque un début. Pendant les quinze premiers jours, la plaie domine tout, se tenir droite paraît impossible, et des marches courtes et fréquentes valent mieux que toute tentative de longue promenade.

Entre la deuxième et la sixième semaine, l’appétit revient de façon irrégulière et la fatigue arrive par vagues qui surprennent des femmes qui se sentaient bien la veille, tandis que la paroi abdominale gagne lentement en solidité et a besoin de trois mois avant de supporter le port d’une charge importante. La conduite attend qu’un freinage d’urgence ne vous fasse plus grimacer, ce qui se situe pour la plupart entre la quatrième et la sixième semaine. Se sentir à nouveau soi-même prend deux à trois mois lorsque l’opération s’est bien passée. La reprise de la chimiothérapie remet ce compteur à zéro, et pour les femmes opérées en chirurgie d’intervalle, les cycles restants commencent une fois la plaie suffisamment cicatrisée pour les supporter, habituellement trois à quatre semaines après le bloc.

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Deux symptômes ramènent les femmes à l’hôpital et aucun des deux n’est évident à l’avance. Une jambe qui gonfle d’un seul côté doit être évaluée le jour même. Une plaie qui se met à laisser couler un liquide clair une semaine après la sortie doit être revue plutôt que surveillée sans rien faire, car cela peut être le premier signe d’une collection en dessous.

Voyager pour l’opération

Trois à quatre semaines dans le pays couvrent un cas avancé sans complication. Plusieurs jours au début servent à la relecture de l’imagerie, aux analyses de sang, à la consultation d’anesthésie et à la consultation chirurgicale, plus l’évaluation par cœlioscopie lorsque le service la réalise séparément, le séjour hospitalier représente cinq à dix jours avec davantage après une résection intestinale, et le reste couvre le contrôle de la plaie, le retrait des agrafes ou des fils, et une évaluation de l’aptitude à prendre l’avion, car voler trop tôt après une chirurgie abdominale du cancer augmente le risque de caillots que les injections servent à contrôler.

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Le vol de retour se réserve après que l’équipe chirurgicale a fixé une date, jamais avant.

Venez accompagnée. Porter des charges, faire les courses et les premières marches demandent une deuxième personne pendant au moins quinze jours, et un accompagnant qui a assisté à la consultation retient mieux ce qui a été dit qu’une patiente au quatrième jour après une chirurgie lourde.

Deux dispositions doivent être prises avant le départ et toutes deux sont souvent oubliées. Les injections anticoagulantes se poursuivent pendant quatre semaines après cette opération, donc l’ordonnance, l’approvisionnement et une personne capable de les administrer doivent être organisés avant votre retour en avion. Et si la chimiothérapie doit reprendre, l’oncologue qui vous suit chez vous a besoin du compte rendu opératoire et de l’anatomopathologie définitive avant votre premier rendez-vous là-bas, car un retard de documents devient un retard de traitement.

Ce qui détermine le coût

Pourquoi un chiffre unique ne pourrait pas couvrir les deux opérations

Les devis varient parce que les opérations varient. Une hystérectomie avec omentectomie pour une maladie limitée et une résection complète comportant une péritonectomie diaphragmatique, une résection intestinale et une splénectomie diffèrent par le temps au bloc, le nombre de chirurgiens présents, le matériel et la durée du séjour qui suit, si bien qu’un chiffre unique couvrant les deux n’aurait aucun sens. Les heures de bloc, le second chirurgien lorsqu’il est nécessaire, les nuits en soins continus, les agrafeuses pour une anastomose intestinale, l’anatomopathologie de plusieurs prélèvements et les produits sanguins lorsqu’une transfusion est requise entrent tous dans le total. Les facteurs liés à la patiente le font bouger. Une chirurgie abdominale antérieure ayant laissé des adhérences, le poids, la fonction rénale et la quantité de chimiothérapie déjà reçue comptent tous. Les forfaits publiés sur ce marché couvrent habituellement les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le temps de bloc, un nombre défini de nuits, l’imagerie et les analyses préopératoires, l’anatomopathologie, et les transferts avec interprétariat, tandis que les vols, l’hébergement au-delà des nuits annoncées, le traitement d’une complication, une reprise au bloc, les anticoagulants et la chimiothérapie systémique restent en dehors, si bien qu’avec des complications majeures survenant chez une patiente sur quatre après une chirurgie première pour maladie étendue, la clause portant sur une prolongation du séjour mérite une lecture plus attentive que le chiffre affiché.

Vérifiez quatre points avant d’accepter un devis. Si l’évaluation par cœlioscopie est incluse dans le chiffre ou facturée à part. Combien de nuits en soins continus le devis prévoit et ce que coûte une nuit supplémentaire. Ce qui se passe financièrement si le chirurgien ouvre l’abdomen, trouve plus de maladie que ne le montrait l’imagerie, et referme sans achever la résection prévue. Si l’anatomopathologie définitive est couverte, ainsi que son envoi à votre propre oncologue une fois disponible, ce qui arrive après le retour au pays de la plupart des patientes internationales.

Seul un chirurgien ayant examiné votre propre imagerie peut répondre à l’une de ces questions.

De retour chez vous, et le suivi

Emportez quatre documents avec vous.

• Le compte rendu opératoire, qui indique exactement ce qui a été retiré et exactement ce qui restait à la fin.
• Le résultat du résidu tumoral, énoncé comme R0, optimal ou sous-optimal.
• Le compte rendu anatomopathologique complet avec le type et le grade de la tumeur.
• Une copie de l’imagerie postopératoire, avec les fichiers d’images eux-mêmes sur un disque ou une clé plutôt qu’un compte rendu les décrivant.

Ce résultat du résidu tumoral compte plus que toute autre ligne du dossier. Il détermine ce que votre oncologue recommandera ensuite, il décide si un traitement d’entretien entre dans la discussion, et un compte rendu qui l’indique clairement évite une conversation menée autrement à tâtons entre deux pays. Demandez aussi par écrit le statut des tests génétiques, puisque les résultats BRCA et de recombinaison homologue orientent les médicaments proposés ensuite et prennent des semaines à arriver. Une fois chez vous, le suivi se partage entre les deux équipes qui vous prennent désormais en charge. Le CA-125 et la consultation clinique se poursuivent près de chez vous aux intervalles fixés par votre oncologue, avec une imagerie lorsque le marqueur monte ou que les symptômes le suggèrent. Un suivi à distance avec le chirurgien qui vous a opérée garde son utilité pendant les premiers mois, car un examen interprété chez vous montrant quelque chose dans le champ opératoire est bien plus facile à lire pour la personne qui était dans la salle.

Questions fréquentes