Chirurgie des cancers de la tête et du cou
L’opération qui retire le cancer occupe la moitié la plus courte de la journée. Voici ce que comporte la reconstruction, et pourquoi elle décide de la façon dont vous parlerez et mangerez pour le reste de votre vie.
À propos de ce département
Retirer le cancer occupe la moitié la plus courte de la journée. La chirurgie de la tête et du cou prélève du tissu là où vous parlez, là où vous mangez et là où vous présentez un visage aux autres, de sorte que l’opération qui remet quelque chose en place est habituellement la plus longue et c’est elle qui décide de la suite de votre vie. Toute page qui décrit la résection et s’arrête là ne vous a raconté que la moitié de ce qui vous arrive. Celle-ci donne à la reconstruction la place qu’elle occupe réellement au bloc opératoire.
Consultation gratuite
Envoyez la biopsie, les examens d’imagerie et une photographie de vos dents
Le dernier point surprend et ne devrait pas. Si une radiothérapie suit la chirurgie, les soins dentaires doivent avoir lieu avant et non après, de sorte que l’état de votre bouche modifie l’ordre de tout votre traitement. Envoyez le compte rendu de biopsie avec le résultat p16 ou HPV s’il a été réalisé, le scanner ou l’IRM de la tête et du cou et du thorax, tout compte rendu de PET, la liste de ce que vous prenez, et une note indiquant si vous fumez, si vous buvez, ou si vous avez déjà reçu une radiothérapie dans cette région. Ce qui vous revient est un avis sur l’opération qui convient, sur la probabilité d’un lambeau, et sur ce à quoi ressembleraient réellement les trois premiers mois. Cet examen du dossier est gratuit et sans engagement.
Pas une seule maladie
Le cancer de la tête et du cou est une catégorie administrative plus qu’un diagnostic. Il réunit les tumeurs de la bouche, de la gorge située derrière la bouche, du larynx, de l’espace situé derrière le nez, des sinus et des glandes salivaires, et ces tumeurs diffèrent les unes des autres par leur cause, par leur comportement, par ce que comporte l’opération et par la probabilité de guérison, ce qui signifie qu’un chiffre de survie trouvé en ligne pour le cancer de la tête et du cou dans son ensemble décrit une population dont vous ne faites presque certainement pas partie, et que le chiffre qui vous concerne dépend du site, du stade, du résultat p16 et de votre état de santé général plutôt que d’un titre d’article. Un cancer de l’amygdale provoqué par un virus et un cancer de la langue provoqué par quarante ans de tabac figurent dans le même chapitre du même manuel et n’ont presque rien d’autre en commun.
La première chose utile que l’on puisse vous dire est donc où se trouve le vôtre.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Site | Ce que l’opération comporte généralement |
|---|---|
| Cavité buccale | Langue, plancher buccal, gencive, muqueuse de la joue. La chirurgie est le traitement de première intention dans presque tous les cas. Les petites tumeurs sont retirées par la bouche et la perte de substance est refermée directement. Les plus grandes nécessitent un lambeau, et lorsque l’os de la mâchoire est atteint, un segment est retiré puis reconstruit avec de l’os de la jambe. |
| Oropharynx | Amygdale et base de langue, site où le cancer d’origine virale domine désormais. La chirurgie et la radiothérapie sont toutes deux des traitements de première intention raisonnables, ce qui est inhabituel et fait l’objet de la section suivante. L’accès robotisé par la bouche a remplacé l’ouverture de la mâchoire. |
| Larynx et hypopharynx | Les tumeurs précoces sont retirées au laser par la bouche et la voix est largement conservée. Les tumeurs avancées imposent la discussion la plus difficile de ce domaine, entre une chimioradiothérapie pour préserver le larynx et son ablation complète avec un orifice de respiration définitif dans le cou. |
| Nasopharynx | L’exception qui confirme la règle, traitée d’abord par chimioradiothérapie parce qu’elle y répond très bien et qu’elle siège dans une zone que la chirurgie atteint mal. Une opération ici est généralement une procédure de rattrapage pour une maladie qui est revenue. |
| Glandes salivaires | La chirurgie est le traitement de première intention, et la glande parotide est traversée de part en part par le nerf facial, ce qui fait de la préservation de la mobilité de votre visage le problème technique central de l’opération. |
| Sinus et base du crâne | Rares, et de plus en plus abordés par voie endoscopique par la narine par une équipe conjointe de chirurgiens de la tête et du cou et de neurochirurgiens plutôt que par le visage. |
Deux mots sur votre compte rendu d’anatomopathologie changent le tableau plus que presque tout le reste. Si une tumeur de l’amygdale ou de la base de la langue est p16 positive, c’est-à-dire provoquée par le papillomavirus humain, elle se comporte comme une maladie distincte avec des résultats nettement meilleurs que la même tumeur d’apparence identique chez un fumeur de longue date, et elle est classée selon un système de stadification séparé pour cette raison précise. Cherchez cette ligne. Si elle est absente d’un compte rendu portant sur une tumeur de l’oropharynx, demandez pourquoi.
Chirurgie ou radiothérapie
Pour la plupart des cancers décrits sur ce site, la question est de savoir quelle opération pratiquer. Ici, pour un groupe important de patients, la question est de savoir si une opération est bien le bon instrument, car la radiothérapie peut guérir la même tumeur sans rien couper. Cette comparaison a été menée correctement, et le résultat n’est pas celui qu’un service de chirurgie choisirait de mettre en avant.
L’essai qui les a comparées directement
ORATOR a réparti au hasard 68 patients atteints d’un cancer de l’oropharynx à un stade précoce entre une radiothérapie et une chirurgie robotisée par la bouche avec curage ganglionnaire cervical, et a mesuré la déglutition un an plus tard à l’aide d’un questionnaire validé. La radiothérapie a obtenu 86,9 et la chirurgie 80,1, une différence statistiquement significative mais inférieure à l’écart de dix points que les investigateurs avaient défini comme cliniquement pertinent. Le profil des effets secondaires a nettement divergé. La radiothérapie a entraîné davantage de pertes auditives, d’acouphènes et de baisses des globules blancs, la chirurgie a entraîné beaucoup plus de raideur de la mâchoire, et il y a eu un décès par hémorragie après la chirurgie. Les auteurs ont conclu que les patients devaient être informés des deux options.
Lisez cela attentivement, car il est facile de mal l’interpréter dans un sens comme dans l’autre. La chirurgie robotisée ne s’est pas révélée être l’alternative préservant la déglutition que l’on supposait largement. Elle ne s’est pas non plus révélée moins bonne d’une manière qu’un patient remarquerait, et elle évite six semaines de radiothérapie quotidienne ainsi que la perte auditive et la sécheresse buccale qui l’accompagnent.
Ce qui fait pencher la décision est autre chose que la moyenne.
- La chirurgie est attrayante lorsque la tumeur est petite et accessible par la bouche, lorsqu’éviter complètement la radiothérapie paraît plausible, et lorsque vous êtes assez jeune pour que des décennies de sécheresse buccale représentent un coût réel.
- La radiothérapie est attrayante lorsque la fermeture de la perte de substance nécessiterait un lambeau, lorsque l’atteinte ganglionnaire du cou est assez étendue pour que l’irradiation soit de toute façon nécessaire, et lorsqu’une anesthésie longue est une mauvaise idée.
- Recevoir les deux est ce que tout le monde cherche à éviter, et cela arrive lorsque l’analyse anatomopathologique après la chirurgie révèle des caractéristiques qui imposent l’irradiation.
La discussion avant l’opération doit donc comprendre une estimation franche de la probabilité de ce troisième scénario dans votre cas, et un chirurgien qui ne peut pas avancer un chiffre approximatif n’a pas réfléchi à votre dossier avec assez de détail.
Tout enlever
Une marge est la bordure de tissu normal autour de la tumeur. Dans la bouche et la gorge, il y a très peu de place pour en prendre une généreuse, puisqu’un centimètre dans n’importe quelle direction fait la différence entre une langue qui fonctionne et une langue qui ne fonctionne pas, et le chirurgien négocie avec l’anatomie sur tout le pourtour.
L’examen extemporané est la façon dont cette négociation se règle pendant l’opération, un anatomopathologiste examinant le tissu pendant que vous dormez encore afin que l’on puisse en retirer davantage si la limite n’est pas saine. Il existe deux façons de procéder et la différence entre elles n’est pas un détail technique.
Prélever sur la pièce opératoire ou prélever sur le lit tumoral
Une méta-analyse de neuf études portant sur 1 240 patients atteints d’un cancer de la cavité buccale a comparé la réalisation de l’examen extemporané sur la pièce opératoire retirée elle-même à sa réalisation sur le lit d’où la tumeur a été retirée. L’approche fondée sur la pièce opératoire a conduit à davantage de reprises de résection pendant l’opération, à un taux significativement plus faible de marges positives sur l’analyse définitive, et à moins de récidives locales. La récidive globale et la survie ne différaient pas significativement entre les deux méthodes.
En clair, vérifier la pièce que vous avez retirée permet de trouver des problèmes que la vérification de la cavité vide laisse passer, et les trouver pendant que le patient est encore sur la table est le seul moment où les corriger est simple. La méthode utilisée par un service est une question légitime à poser. Une marge positive sur le compte rendu définitif n’est pas une catastrophe et ce n’est pas rien. Cela signifie généralement qu’une radiothérapie est ajoutée, parfois avec une chimiothérapie, et parfois qu’il faut retourner au bloc pour en retirer davantage. L’invasion périnerveuse, c’est-à-dire une tumeur qui chemine le long d’un nerf, et l’extension extraganglionnaire, c’est-à-dire une maladie qui a franchi la capsule d’un ganglion, sont les deux autres constatations de ce compte rendu qui modifient le plus souvent le plan après l’opération, et toutes deux sont des raisons de lire vous-même l’anatomopathologie plutôt que d’en accepter un résumé par téléphone, puisque les mots écrits sur la page déterminent ce qui se passera pendant les six mois suivants et qu’une paraphrase perd exactement le détail qui décide de tout.
Ce qui arrive au cou
Presque toute opération pour un cancer de la bouche ou de la gorge comprend une opération sur le cou, et les patients arrivent souvent sans le savoir. Les examens d’imagerie passent à côté de petits dépôts dans les ganglions assez régulièrement pour qu’un cou d’apparence normale ne puisse pas être tenu pour sain.
La question d’opérer un cou qui paraît indemne a été débattue pendant des décennies jusqu’à ce que quelqu’un la tranche.
Opérer d’emblée plutôt qu’attendre et voir
Un essai randomisé portant sur 500 patients atteints de cancers buccaux précoces latéralisés sans atteinte ganglionnaire visible a comparé le curage du cou au moment de l’opération de la tumeur primitive à une surveillance avec curage seulement si la maladie apparaissait plus tard. À trois ans, la survie globale était de 80,0 pour cent dans le groupe opéré d’emblée et de 67,5 pour cent dans le groupe qui a attendu, avec un rapport de risque de décès de 0,64. La survie sans maladie était de 69,5 pour cent contre 45,9 pour cent. Des complications graves sont survenues chez 6,6 pour cent et 3,6 pour cent des deux groupes respectivement.
Douze points de pourcentage de survie, c’est à peu près aussi décisif que les essais chirurgicaux le permettent, et cela explique pourquoi le cou est aujourd’hui curé systématiquement plutôt que surveillé. Le curage ganglionnaire cervical moderne est sélectif, c’est-à-dire que le chirurgien retire les groupes de ganglions précis vers lesquels cette tumeur se draine et laisse en place le muscle, la grosse veine et le nerf que les anciennes opérations radicales sacrifiaient. Le nerf qui soulève votre épaule traverse le champ opératoire et il est préservé, mais il est souvent contusionné, ce qui provoque une épaule raide et douloureuse pendant quelques mois et répond bien à une kinésithérapie commencée tôt plutôt qu’une fois la raideur installée, ce qui est l’erreur que commettent la plupart des gens. Les exercices d’épaule commencent dans les quinze premiers jours et se poursuivent pendant des mois, et ils sont ennuyeux au point d’être faciles à abandonner. Un engourdissement du lobe de l’oreille et de la peau du cou est attendu et reste définitif par endroits.
Pour les très petits cancers buccaux, la biopsie du ganglion sentinelle offre une version réduite du même principe, en repérant le premier ganglion vers lequel la tumeur se draine et en ne curant le reste du cou que si ce ganglion est atteint. Qu’elle vous soit proposée dépend de la taille et du site de la tumeur et du fait que le service en réalise assez pour y être performant, et c’est une question à poser directement.
La deuxième opération
Voici la partie que la plupart des pages passent sous silence. Lorsqu’une perte de substance est trop grande pour être refermée directement, du tissu est prélevé ailleurs sur votre corps, transféré vers la tête avec son artère et sa veine, et raccordé aux vaisseaux du cou sous microscope. C’est un lambeau libre, et c’est une seconde opération complète réalisée par une seconde équipe, souvent en même temps que la première afin que la durée totale de l’anesthésie reste raisonnable.
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| Site donneur | Utilisation, et ce qu’il vous coûte là où il a été prélevé |
|---|---|
| Avant-bras | Peau fine et souple pour la langue, le plancher buccal ou la muqueuse de la joue, avec des vaisseaux longs et fiables. Laisse une greffe de peau sur la face interne de l’avant-bras, visible à vie, et une zone d’engourdissement sur le pouce. |
| Face externe de la cuisse | Un feuillet plus épais pour les pertes de substance plus importantes des tissus mous, et la solution de référence lorsqu’il faut du volume. La plaie du site donneur se referme directement, laissant une longue cicatrice sur la cuisse et aucune perte fonctionnelle digne d’être mentionnée. |
| Péroné | De l’os pour reconstruire la mâchoire, assez long pour être découpé en segments et mis en forme de mandibule, et assez solide pour recevoir plus tard des implants dentaires. Laisse une cicatrice sur la face externe du mollet et une jambe qui met une quinzaine de jours à retrouver une marche assurée. |
| Région de l’omoplate | Os et tissus mous ensemble sur un même pédicule vasculaire, utiles pour les pertes de substance tridimensionnelles complexes du massif facial et de la mâchoire. L’installation sur la table opératoire est plus difficile, de sorte que les deux équipes ne peuvent pas toujours travailler en même temps. |
Choisir le site de prélèvement
Le choix dépend de ce qu’exige la perte de substance, de la présence ou non d’os, et de l’aspect de vos propres vaisseaux sur un examen d’imagerie du membre, car environ un patient sur dix a une anatomie qui exclut l’option évidente et cela doit être découvert à l’avance plutôt qu’au bloc.
Lever et modeler le lambeau
Pendant que la première équipe retire la tumeur, la seconde lève le lambeau en gardant sa vascularisation intacte. Lorsqu’une mâchoire est reconstruite, le péroné est découpé en segments et assemblé selon la courbe d’une mandibule, et cela est de plus en plus planifié à l’avance sur ordinateur avec des guides de coupe imprimés correspondants, ce qui raccourcit le temps pendant lequel le tissu reste sans apport sanguin.
La suture vasculaire
Sous microscope, une artère de quelques millimètres de diamètre est suturée à une artère du cou et une veine à une veine, avec des fils plus fins qu’un cheveu. C’est l’étape dont tout dépend. Elle prend le temps qu’elle prend, et un chirurgien qui la précipite fait fausse route.
La surveillance
Pendant les deux ou trois premiers jours, une infirmière contrôle le lambeau toutes les heures, en observant sa couleur et en le piquant pour voir comment il saigne. Presque tous les lambeaux qui vont échouer se manifestent dans cette fenêtre, et presque tous ceux détectés tôt peuvent être sauvés en retournant immédiatement au bloc. C’est la raison d’être du personnel présent ces nuits-là.
À quelle fréquence le lambeau échoue
Une revue systématique regroupant 45 études et 9 663 reconstructions par lambeau libre de la tête et du cou a rapporté un échec du lambeau dans 2,5 pour cent des cas, une thrombose veineuse dans 3,8 pour cent et un retour au bloc dans 5,6 pour cent. La revue a comparé deux façons de raccorder la veine à la circulation du cou et n’a trouvé aucune différence significative entre elles pour aucun de ces résultats, ce qui rappelle utilement que les préférences techniques à ce niveau relèvent souvent de la préférence plutôt que de la preuve.
Environ dix-neuf lambeaux sur vingt se passent sans le moindre incident. Lorsque l’un d’eux échoue, l’opération n’est pas terminée et la reconstruction est refaite avec un autre tissu, ce qui allonge tout.
Les sites donneurs méritent plus d’attention qu’ils n’en reçoivent, car personne n’en avertit correctement les patients. Un lambeau d’avant-bras laisse une greffe de peau et une cicatrice que vous verrez tous les jours. Un lambeau de péroné laisse une jambe qui a besoin d’une quinzaine de jours avant de marcher avec assurance. Demandez à quoi ressemblera le site donneur et ce que vous y ressentirez, et demandez-le avant l’opération.
Parole, déglutition et l’équipe qui les accompagne
Que vous parliez clairement et mangiez normalement dans un an dépend du chirurgien, et cela dépend presque autant de personnes dont la plupart des patients n’apprennent jamais le nom.
Les orthophonistes vous évaluent avant l’opération, afin qu’il existe ensuite un point de comparaison, et ils mènent la rééducation de la déglutition qui décide de la rapidité avec laquelle la sonde d’alimentation est retirée. Les diététiciens maintiennent votre poids pendant une période où manger est difficile et où les calories comptent plus que jamais. Les dentistes contrôlent votre bouche avant la radiothérapie, car une dent extraite après l’irradiation cicatrise mal et peut conduire à une nécrose de l’os de la mâchoire, un problème bien pire que la perte précoce de la dent. Un service qui ne dispose pas de ces trois ressources n’est pas un service de tête et cou. Rencontrez l’orthophoniste avant d’accepter quoi que ce soit, car la qualité de cette conversation vous en dira plus sur l’endroit où vous avez atterri que n’importe quelle brochure, et un thérapeute incapable de décrire en quoi consistera votre rééducation de la déglutition semaine après semaine est un avertissement sur tout le service.
Il y a une bonne nouvelle, et elle concerne les opérations plus limitées.
La fonction cinq ans plus tard, après un petit cancer buccal
Quatre-vingt-un patients dont les cancers buccaux précoces avaient été retirés par la bouche sans lambeau, avec biopsie du ganglion sentinelle pour le cou, ont été évalués en médiane cinq ans plus tard à l’aide de tests de parole standardisés et de questionnaires de déglutition validés. Les scores de toutes les évaluations se situaient dans les dix pour cent supérieurs des échelles. La taille de la tumeur, son site, l’âge et le stade ganglionnaire n’ont fait aucune différence significative. Les deux éléments qui abaissaient les scores de déglutition étaient le fait d’avoir eu ensuite un curage ganglionnaire cervical complémentaire, ou d’avoir reçu une radiothérapie.
Remarquez ce que désigne cette dernière phrase. Ce n’est pas l’opération sur la tumeur qui a coûté de la fonction à ces patients. C’est le traitement supplémentaire, ce qui est un argument de plus pour prendre ces cancers quand ils sont petits et une raison de plus pour laquelle la question de la radiothérapie ajoutée compte tant au stade de la planification.
Les résections plus étendues sont une autre discussion et une discussion honnête doit inclure le fait qu’une partie de la fonction est modifiée définitivement. Ce que la chirurgie et la rééducation visent ensemble, c’est une bouche capable de gérer une alimentation ordinaire et une parole que des inconnus comprennent au téléphone, et pour la plupart des patients dont la langue et la mâchoire ont été reconstruites cet objectif est atteint.
La première semaine
Les patients ont plus de mal à se représenter la première semaine que l’opération elle-même, alors la voici clairement.
- Vous vous réveillez avec une trachéotomie si la bouche ou la gorge a été opérée de façon étendue, car l’œdème rend les voies respiratoires peu sûres pendant quelques jours. Elle est retirée dans la grande majorité des cas. Vous ne pouvez pas parler à travers elle au début, et vous communiquez par écrit ou avec un téléphone.
- Une sonde d’alimentation passée par le nez apporte la nutrition pendant que la reconstruction cicatrise et que la déglutition n’est pas sûre. Inconfortable, oui. Définitive, non.
- Des drains restent dans le cou pendant plusieurs jours, et le lambeau est contrôlé toutes les heures jour et nuit par quelqu’un qui vous réveillera pour le faire.
- Vous asseoir et marcher commencent dès le premier ou le deuxième jour, même avec tout cela en place, car les infections pulmonaires et les caillots sont les complications qui menacent réellement les patients à ce stade.
- Une valve de phonation est mise en place au cours de la première semaine, et la trachéotomie est retirée peu après, une fois l’œdème suffisamment réduit pour que les voies respiratoires se gèrent seules.
L’œdème du visage et du cou atteint son maximum vers le deuxième au quatrième jour. Il inquiète les familles qui n’ont pas été prévenues. Il se résorbe, et le visage que vous voyez à trois semaines n’est pas celui que vous avez vu à trois jours.
La douleur est moindre que ce que les gens attendent après une opération de cette ampleur, et les plaintes dominantes sont la sonde dans le nez, l’impossibilité de parler et la soif, dans cet ordre, ce à quoi personne ne se prépare. Toute personne qui voyage avec vous devrait savoir tout cela avant d’entrer dans la chambre, car sa réaction pendant les quarante-huit premières heures vous affecte plus que quiconque ne le prévoit.
Ce qui suit la chirurgie
Le compte rendu d’anatomopathologie arrive environ une semaine à dix jours après l’opération, et il décide si autre chose est nécessaire.
Quand une radiothérapie est ajoutée
Des marges positives ou très limites, plusieurs ganglions atteints, une maladie qui a franchi la capsule d’un ganglion, une invasion périnerveuse ou une tumeur primitive profondément infiltrante orientent toutes vers une radiothérapie ensuite, et l’extension extraganglionnaire ou une marge positive y ajoute une chimiothérapie. Le traitement commence environ six semaines après la chirurgie. Il se déroule ensuite tous les jours pendant six semaines. Attendre plus d’environ six semaines pour commencer est associé à un moins bon contrôle, ce qui compte énormément si vous voyagez et devez l’organiser chez vous.
Ce que la radiothérapie vous coûte
La sécheresse buccale est l’effet durable et elle est plus perturbante qu’il n’y paraît, affectant le goût, le sommeil, la santé dentaire et le plaisir de manger pendant des années. Le mal de gorge, la salive épaissie, la fatigue et une réaction cutanée dominent les six semaines elles-mêmes, et la fatigue en particulier arrive tard, s’accentue pendant les deux dernières semaines et met quelques mois après la dernière séance à disparaître vraiment. La déglutition demande un travail actif pendant le traitement et après, car les muscles qui cessent d’être utilisés se raidissent, et les thérapeutes vous pousseront à continuer d’avaler même au pire moment précisément pour cette raison, ce qui paraît déraisonnable sur le moment et constitue l’intervention qui sépare le plus sûrement les personnes qui mangent normalement à un an de celles qui n’y parviennent pas. Tout cela plaide pour que le plan chirurgical et le plan de radiothérapie soient établis ensemble, lors de la même réunion, par des personnes qui sont toutes présentes, puisqu’un chirurgien qui planifie une résection sans savoir si une irradiation suivra ne planifie qu’une demi-opération.
Combien de temps vous restez
Trois à cinq semaines dans le pays pour tout ce qui comporte un lambeau, et deux à trois semaines pour une résection plus limitée avec curage ganglionnaire cervical. Ce sont les séjours les plus longs de toutes les opérations décrites sur ce site, car la reconstruction doit faire ses preuves et la déglutition doit être rétablie avant que vous ne preniez l’avion.
Le bilan dure quatre à sept jours. Examen sous anesthésie avec biopsies lorsque l’étendue n’est pas claire, imagerie en coupes de la tête, du cou et du thorax, un PET scan dans certains cas, imagerie des vaisseaux du site donneur en cas de lambeau, bilan dentaire, évaluation initiale de la parole et de la déglutition, évaluation nutritionnelle et réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette réunion est le but de toute la semaine et elle devrait inclure un oncologue radiothérapeute présent dans la salle plutôt que consulté ensuite par courrier, puisque la décision sur ce qui suivra l’opération façonne ce que l’opération elle-même doit être. Le séjour hospitalier dure sept à quatorze jours pour une reconstruction par lambeau, dont les deux ou trois premiers en unité de surveillance continue, et trois à cinq jours pour une opération plus limitée. Ensuite une à deux semaines à proximité. Ces quinze jours couvrent les contrôles de la plaie, le retrait des drains et des sondes, la discussion de l’anatomopathologie qui détermine si une radiothérapie suivra, et les premières séances de rééducation de la déglutition avec quelqu’un qui restera joignable par appel vidéo après votre départ. Rien dans cette semaine n’est du temps perdu et très peu de choses se compriment, alors réservez vos vols en fonction de ce calendrier et non d’une estimation optimiste que quelqu’un vous a donnée au téléphone.
Quand vous êtes autorisé à prendre l’avion
L’avion est autorisé une fois que les plaies sont sèches, que la trachéotomie est retirée et refermée, que le lambeau est stable et que vous recevez assez de nutrition par la bouche ou par une sonde que vous pouvez gérer vous-même. Pour un lambeau sans complication, cela représente environ deux semaines et demie à trois semaines. Toute personne qui prend l’avion avec une trachéotomie encore en place doit en informer la compagnie aérienne à l’avance, avec le matériel nécessaire et un accompagnant. Tout cela s’organise. Rien de tout cela ne s’organise la veille.
Ce qui détermine le coût
De toutes les opérations présentées sur ce site, celle-ci produit l’écart le plus large, et deux patients ayant le même diagnostic peuvent aboutir à des situations réellement différentes. Huit éléments expliquent l’essentiel de cet écart.
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| Élément | Pourquoi il fait bouger le chiffre |
|---|---|
| Un lambeau libre | Il implique une seconde équipe chirurgicale, une séance opératoire bien plus longue et des nuits en surveillance continue. Ce seul oui ou non fait bouger le total plus que tout le reste de cette liste réuni. |
| Quel lambeau | Une reconstruction par péroné planifiée sur ordinateur avec des guides de coupe imprimés se situe bien au-dessus d’un lambeau d’avant-bras, et la planification est facturée séparément par certains services. |
| La voie d’abord | Robotisée, au laser par la bouche, endoscopique par le nez, ou ouverte. Le temps de console est facturé lorsqu’un robot est utilisé. |
| Le cou | Un côté ou les deux, et le nombre de niveaux curés, ce qui modifie le temps opératoire et la durée des drains. |
| Voies respiratoires et alimentation | La nécessité ou non d’une trachéotomie et d’une sonde d’alimentation, et le nombre de jours pendant lesquels chacune reste en place. |
| Anatomopathologie | Examen extemporané pendant l’opération, et étendue du compte rendu définitif y compris la recherche p16 et tout examen moléculaire. |
| Durée du séjour | Déterminée ici par le lambeau et par la déglutition plutôt que par la douleur, ce qui explique qu’elle soit plus longue que les patients ne l’imaginent. |
| Dents et prothèses | Soins dentaires avant la radiothérapie, et tout obturateur ou prothèse réalisé ensuite pour la bouche. |
Ce qui se situe en dehors du chiffre chirurgical
La radiothérapie ou la chimioradiothérapie adjuvante est un traitement distinct de six semaines, et le lieu où vous la recevez est une décision en soi. La rééducation de la parole et de la déglutition se poursuit pendant des mois et c’est la partie la plus régulièrement omise d’un devis, alors même qu’elle continue bien après le règlement de la facture chirurgicale et qu’elle fait alors plus pour votre vie quotidienne que tout le reste de la liste. Le soutien nutritionnel, la restauration dentaire et, pour certains, une prothèse phonatoire après laryngectomie se poursuivent bien au-delà du moment où l’épisode chirurgical est formellement clos. Les forfaits proposés ici couvrent habituellement les transferts, la semaine de bilan, les honoraires opératoires des deux équipes, les nuits d’hospitalisation et de surveillance continue indiquées, un interprète, l’hébergement et les rendez-vous avant votre départ. En dehors se situent les vols, l’assurance, les nuits supplémentaires, le traitement d’une complication, la radiothérapie et tout ce qui est nommé dans les phrases précédentes, ce qui, pris ensemble, peut représenter une somme plus élevée que l’opération, étalée sur une période plus longue et payée par versements que personne ne chiffre. Renseignez-vous tôt sur le lieu où la radiothérapie est censée avoir lieu, car la réponse change complètement le calcul et c’est la question qui reste le plus régulièrement sans réponse jusqu’à ce que le compte rendu d’anatomopathologie soit déjà arrivé.
Six questions à poser avant d’accepter un chiffre
Le chiffre suppose-t-il un lambeau, et que devient-il si l’examen extemporané impose une résection plus large que prévu. Combien de nuits d’hospitalisation et combien de nuits de surveillance continue sont incluses, et combien coûte une nuit supplémentaire. Un retour au bloc pour un problème de lambeau est-il couvert. L’orthophonie et le suivi diététique sont-ils inclus pour tout le séjour plutôt que sous forme d’une seule consultation. Le bilan dentaire est-il inclus, ainsi que toute extraction qui en découle. Et la radiothérapie est-elle chiffrée, ou supposée se dérouler ailleurs.
Rien de tout cela n’a de sens tant qu’un chirurgien n’a pas vu vos examens d’imagerie et votre anatomopathologie. Cet examen du dossier est gratuit, et c’est la seule chose qui transforme un chiffre de site internet en un chiffre qui vous concerne.
Une fois rentré chez vous
Le suivi est ici plus rapproché que pour la plupart des cancers, car les récidives dans cette région sont trouvées par un médecin qui passe un endoscope par le nez et regarde, plutôt que par un examen d’imagerie. Prévoyez une consultation tous les un à deux mois pendant les deux premières années, puis deux fois par an et ensuite une fois par an jusqu’à cinq ans, ce qui est un rythme exigeant à tenir depuis un autre pays et c’est le détail pratique qu’il vaut le plus la peine de régler avant de voyager plutôt qu’après. Un examen d’imagerie de référence trois mois après la fin du traitement est la règle, ce qui donne à chacun une image de comparaison pour les suivants, et l’imagerie ultérieure est guidée par les symptômes ou par une anomalie perçue à l’examen clinique.
Cinq documents doivent repartir avec vous, en anglais, puisque votre suivi sera assuré à partir d’eux par des personnes qui n’étaient pas présentes.
- Le compte rendu opératoire, précisant ce qui a été retiré, quel lambeau a été utilisé et quels niveaux ganglionnaires du cou ont été curés.
- L’anatomopathologie complète, avec les marges en millimètres, l’invasion périnerveuse, le nombre de ganglions et l’extension extraganglionnaire indiqués explicitement.
- La recommandation pluridisciplinaire concernant la radiothérapie, indiquant clairement la date à laquelle le traitement devrait avoir commencé.
- L’évaluation de la parole et de la déglutition, avec les exercices qui vous ont été donnés.
- Le compte rendu dentaire, avec tout ce qui doit être fait avant l’irradiation.
Deux choses doivent être signalées rapidement où que vous soyez. Toute nouvelle grosseur, tout ulcère qui ne cicatrise pas en trois semaines, toute douleur persistante dans une oreille ou toute modification de la voix, qui sont autant de façons dont une récidive se manifeste. Et une douleur de la mâchoire ou un os exposé après la radiothérapie, qui doit être évalué sans attendre plutôt que surveillé. Contactez-nous ici pour l’un ou l’autre, et pour toute question sur le lambeau, l’alimentation par sonde ou les exercices de déglutition.
Arrêter de fumer et arrêter l’alcool modifient vos chances d’éviter un second cancer plus que n’importe quel médicament que l’on puisse vous proposer. C’est une chose brutale à écrire sur une page d’hôpital. C’est aussi la phrase la plus vraie de cet article, et celle qui a le plus de chances de compter encore dans dix ans.
Questions fréquentes sur la chirurgie des cancers de la tête et du cou
Pourrai-je parler et manger normalement après l’opération ?
La chirurgie robotisée est-elle meilleure que la radiothérapie pour les cancers de l’amygdale et de la base de langue ?
Pourquoi opérer mon cou alors que les examens d’imagerie sont normaux ?
Que se passe-t-il si le lambeau échoue ?
Aurai-je besoin d’une trachéotomie et d’une sonde d’alimentation ?
Combien de temps dois-je rester à l’étranger, et quand puis-je prendre l’avion ?
Références
- D'Cruz AK, Vaish R, Kapre N, et al. Elective versus therapeutic neck dissection in node-negative oral cancer. The New England Journal of Medicine. 2015;373(6):521-529.
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Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Emir NEKAY, Chirurgie générale.
Vérifié médicalement par
Dr Emir NEKAY
Chirurgie générale
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