Chirurgie cytoréductrice - chirurgie de réduction tumorale

Retirer toute trace visible a donné une médiane de 30 mois. Laisser quelques dépôts de moins d’un millimètre a donné 7,3.

Dans une série publiée de cancers de l’estomac disséminés sur le revêtement de l’abdomen, les patients dont le chirurgien avait retiré toute trace visible de la maladie ont vécu 30 mois en médiane. Les patients chez qui il restait quelque chose, même quelques dépôts de moins d’un millimètre, ont vécu 7,3 mois. Laisser peu de maladie ne leur a rien apporté de plus que d’en laisser beaucoup.

À qui s’adresse cette intervention

Un cancer disséminé sur le revêtement de l’abdomen, à partir de l’appendice, de l’intestin, de l’ovaire, de l’estomac ou du péritoine lui-même, et que le chirurgien estime pouvoir retirer dans sa totalité. L’intervention ne traite pas un cancer qui a atteint l’intérieur du foie, les poumons ou les os, et elle ne sert pas à réduire une masse tumorale qui ne peut pas être éliminée complètement.

Ce que l’intervention retire

Le péritoine tapisse l’intérieur de la paroi abdominale sous forme d’une fine membrane et enveloppe chaque organe qu’elle contient. Certains cancers se propagent sur cette surface au lieu de voyager par le sang, en semant des dépôts qui recouvrent l’intestin, le diaphragme, la capsule du foie et le tablier graisseux appelé épiploon. La chimiothérapie administrée dans une veine atteint mal ces dépôts, car le péritoine possède une vascularisation propre limitée.

La cytoréduction s’attaque à ce problème de façon mécanique. Le chirurgien enlève le péritoine atteint par lambeaux, un ensemble de gestes appelés péritonectomies, et retire les organes que la maladie a envahis au-delà de toute conservation possible.

Tout ce qu’une cytoréduction complète peut comprendre

En pratique, une cytoréduction complète peut comprendre le retrait de l’épiploon, de la rate, de la vésicule biliaire, de segments d’intestin grêle et de côlon, d’une partie de l’estomac, de l’utérus et des ovaires, ainsi que le décollement du revêtement péritonéal sous les deux diaphragmes et sur les parois latérales du pelvis. Tous les patients n’ont pas besoin de l’ensemble. Ce qui détermine l’étendue des gestes, c’est la localisation de la maladie, et un chirurgien qui prépare cette intervention prépare en réalité plusieurs opérations réunies en une seule incision et une seule journée.

D’où la durée de l’intervention, et d’où sa concentration dans des unités qui la pratiquent souvent.

Complète, ou sans intérêt

Les chirurgiens évaluent le résultat d’une cytoréduction sur une échelle en quatre points qui indique la quantité de maladie restante à la fin. On l’appelle le score de complétude de la cytoréduction, et il pèse plus lourd que tout autre chiffre dans ce domaine.

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Selon PubMed, une étude portant sur 125 patients atteints d’un cancer de l’estomac disséminé au péritoine a retrouvé une survie globale médiane de 30 mois dans le groupe traité jusqu’au stade CC-0, contre 7,3 mois chez tous ceux chez qui il restait une maladie résiduelle, sans différence statistiquement significative entre les groupes CC-1, CC-2 et CC-3 comparés entre eux (Ji et al, 2021). Les auteurs déconseillent la cytoréduction incomplète.

Lisez ce résultat attentivement, car il inverse ce que la plupart des gens imaginent de la chirurgie du cancer. Retirer la plus grande partie d’une masse tumorale n’apporte pas la plus grande partie du bénéfice. Soit l’intervention permet une éradication complète, soit elle expose le patient à une très lourde opération pour un bénéfice très faible. Toute la discipline est donc construite autour d’une prédiction, avant l’incision, de la possibilité d’obtenir une éradication complète.

Mesurer la maladie avant de décider

Les chirurgiens quantifient l’étendue de la maladie à l’aide de l’index de carcinose péritonéale, un score établi en trois étapes.

1. L’abdomen est divisé en treize régions, neuf dans la cavité elle-même et quatre le long de l’intestin grêle.
2. Le plus gros dépôt de chaque région reçoit une note de zéro, pour rien de visible, à trois, pour un dépôt de plus de cinq centimètres ou une nappe confluente de maladie.
3. Les treize notes sont additionnées, ce qui donne un total compris entre 0 et 39.

Un total bas décrit une maladie limitée à un secteur de l’abdomen. Un total élevé décrit une maladie présente partout.

L’index prédit la probabilité d’une éradication complète, et le seuil varie selon le type de tumeur. Les maladies d’origine appendiculaire et colorectale tolèrent un score plus élevé que les maladies d’origine gastrique. Dans l’étude gastrique citée plus haut, le point où la probabilité d’obtenir un retrait complet tombait à cinquante pour cent allait d’un index de 16 jusqu’à 5, selon le moment d’apparition de la dissémination et l’élévation éventuelle des marqueurs tumoraux.

La sélection porte toute la discipline, et une unité qui refuse de vous opérer vous a quand même donné une réponse.

Cinq constatations conduisent habituellement une unité spécialisée à déconseiller l’opération.

• Une maladie disséminée dans l’abdomen à un niveau où tout retirer n’est pas réaliste.
• Une atteinte étendue de l’intestin grêle et de sa vascularisation, car en retirer suffisamment laisserait la personne incapable d’absorber les aliments.
• Un cancer qui s’est également propagé à l’intérieur du foie, aux poumons, aux os ou à des ganglions lymphatiques distants.
• Une maladie qui a progressé sous chimiothérapie, ce qui évoque une biologie que la chirurgie ne devancera pas.
• Un état général qui ne permettrait pas de supporter huit heures d’anesthésie, un passage en réanimation puis une quinzaine de jours en hospitalisation.

Une unité qui refuse d’opérer pour ces motifs applique les données disponibles. Une unité qui accepte d’opérer sans aborder aucun de ces points mérite un second avis.

Une difficulté honnête traverse tout cela. L’imagerie sous-estime régulièrement la maladie péritonéale, en particulier les petits dépôts sur l’intestin, si bien que la décision finale se prend parfois pendant une cœlioscopie exploratrice ou dans la première heure de l’intervention elle-même. Tout patient qui consent à une cytoréduction doit comprendre que le chirurgien peut ouvrir l’abdomen, trouver plus de maladie que ne le montrait l’imagerie et refermer sans poursuivre. C’est un bon résultat déguisé en déception.

La HIPEC, et ce que montrent les essais

Une fois la maladie visible retirée, de nombreuses unités lavent l’abdomen pendant trente à quatre-vingt-dix minutes avec une chimiothérapie chauffée à environ 42 degrés, une étape appelée chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, ou HIPEC. Le raisonnement est que la chaleur améliore la pénétration du médicament et qu’une administration directe dans l’abdomen atteint les cellules microscopiques restantes à des concentrations qu’une veine ne pourrait jamais obtenir.

La HIPEC est aussi la partie de ce traitement la plus mise en avant auprès des patients internationaux, ce qui rend utile de citer précisément les données des essais.

Là où elle n’a pas aidé

Selon PubMed, un essai randomisé français a réparti 265 patients atteints d’un cancer colorectal disséminé au péritoine, tous déjà opérés d’une cytoréduction complète ou quasi complète, pour recevoir une HIPEC à l’oxaliplatine ou rien de plus. La survie globale médiane a été de 41,7 mois avec HIPEC et de 41,2 mois sans, soit un rapport de risque exactement égal à 1,00, et les complications graves à 60 jours ont été plus fréquentes dans le groupe HIPEC, 26 pour cent contre 15 pour cent (Quénet et al, 2021). Les investigateurs ont conclu que la chirurgie cytoréductrice seule devait rester la pierre angulaire du traitement de ces patients.

Là où elle a aidé

Un essai néerlandais mené dans une autre maladie a abouti au résultat inverse. Chez 245 femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire de stade III opérées d’une cytoréduction d’intervalle après chimiothérapie, l’ajout d’une HIPEC au cisplatine a porté la survie médiane sans récidive de 10,7 à 14,2 mois et la survie globale médiane de 33,9 à 45,7 mois, avec des effets indésirables de grade 3 ou 4 à un taux comparable dans les deux groupes, 25 et 27 pour cent (van Driel et al, 2018), également selon PubMed.

La HIPEC dépend donc de la maladie. Demandez quel essai s’applique à votre cancer.

La chirurgie cytoréductrice seule doit rester la pierre angulaire du traitement de ces patients.

Conclusion des investigateurs eux-mêmes dans l’essai randomisé français, après que l’ajout d’une chimiothérapie chauffée a modifié la survie médiane d’un demi-mois et doublé les complications graves.

Si un hôpital présente la HIPEC comme la raison de voyager, ou la décrit comme une thérapie avancée sans nommer les types de tumeurs où son efficacité a été démontrée, considérez cela comme du marketing. La chirurgie retire la maladie. Le lavage peut y ajouter quelque chose ou non, et la réponse dépend entièrement du cancer d’origine. La décision ne revient pas non plus à un seul chirurgien. Une réunion dédiée aux tumeurs de la surface péritonéale examine ensemble l’imagerie, l’anatomopathologie et l’étendue de la maladie avant de proposer une intervention de cette ampleur, et le dossier d’un patient international peut être présenté à cette réunion avant son départ, de sorte que le plan pour lequel vous voyagez a déjà été discuté par plusieurs spécialités plutôt que formé lors d’une première consultation.

Quels cancers en tirent bénéfice, et dans quelle mesure

Les résultats varient énormément selon l’organe d’origine du cancer, et un chiffre de survie unique valable pour tous n’aurait aucun sens.

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Les chiffres issus de la pratique des centres spécialisés remettent cela en perspective. PubMed référence un registre international de 1 491 femmes traitées pour une maladie péritonéale d’origine ovarienne dans 11 unités, avec une éradication complète ou quasi complète dans 81,3 pour cent des cas et une survie médiane de 58 mois lorsque la chirurgie venait en premier, 60 mois en situation d’intervalle et 42 mois en cas de récidive (Torun et al, 2023). La survie à cinq ans allait de 45 pour cent à 28 pour cent selon ces mêmes groupes.

L’intervention et les jours qui suivent

La journée suit un déroulé précis, et le connaître enlève l’essentiel de ce qui fait peur dans sa durée.

Le déroulé d’une longue journée

Suit un séjour en réanimation de un à trois jours, et l’équipe réserve ce lit avant le début de l’intervention. La surveillance rapprochée fait partie du plan et n’indique pas que quelque chose s’est mal passé. Les mouvements de liquides après une opération de cette durée sont importants, et ils évoluent assez vite pour exiger une attention horaire plutôt qu’un contrôle quotidien. La température corporelle a été délibérément modifiée, elle doit donc être ramenée à la normale et maintenue. Et l’abdomen a perdu une grande partie de son revêtement, la surface qui régule normalement les échanges. Trois raisons, un lit.

La reprise alimentaire est lente, car un intestin manipulé pendant huit heures met plusieurs jours à se réveiller, et la nutrition se fait par voie intraveineuse pendant cet intervalle. Le séjour en hospitalisation dure ensuite une à trois semaines.

Complications, stomies et chiffres réels

La chirurgie cytoréductrice comporte un taux de complications à la mesure de son ampleur, et les unités qui publient leurs propres résultats le disent directement.

Les chirurgiens surveillent surtout une fuite au niveau d’une suture intestinale. Elle se manifeste en général entre le cinquième et le dixième jour, ce qui explique en partie un séjour qui se compte en semaines, et elle peut imposer un retour au bloc et une stomie. Une infection profonde dans l’abdomen, un saignement et une collection nécessitant un drainage représentent une grande partie du reste, à côté d’une atteinte rénale liée à la chimiothérapie et des caillots sanguins. Lorsqu’une HIPEC est utilisée, le médicament intrapéritonéal comporte un risque spécifique d’aplasie médullaire. Les stomies méritent une réponse directe. Lorsque de l’intestin a été retiré et que le chirurgien juge une suture immédiate trop risquée, une iléostomie ou une colostomie est confectionnée, et cela arrive assez souvent pour que chaque patient entre au bloc en sachant que cela peut se produire. Beaucoup sont temporaires et refermées après quelques mois. Certaines sont définitives. Demandez à votre chirurgien quelle est la probabilité réelle dans votre cas, et demandez à rencontrer une infirmière stomathérapeute pendant que vous réfléchissez encore.

Une récupération qui se compte en mois

La récupération après une cytoréduction est plus lente que ce à quoi la plupart des patients s’attendent, et l’écart entre le calendrier hospitalier et le calendrier réel cause beaucoup d’inquiétudes inutiles.

Les quatre choses qui surprennent les patients

La fatigue est sous-estimée plus que tout autre symptôme, et elle persiste deux à trois mois, parfois plus lorsque la chimiothérapie reprend ensuite. La longue cicatrice abdominale a besoin de trois mois avant d’avoir une vraie solidité, ce qui exclut de porter quoi que ce soit de lourd pendant cette période. Le transit change après une résection étendue, qu’une stomie ait été nécessaire ou non, si bien que les conseils d’un diététicien doivent venir tôt plutôt que tard. Et la reprise de la chimiothérapie systémique remet tout le compteur à zéro, ce qui est attendu et n’est pas un recul. La sortie marque le début. L’appétit met des semaines à revenir, et une perte de plusieurs kilos pendant l’hospitalisation est normale, de sorte que manger de petites quantités fréquemment compte plus que bien manger durant le premier mois. Les patients sous-estiment la fatigue plus que tout autre symptôme, et elle persiste deux à trois mois, parfois plus lorsque la chimiothérapie reprend ensuite. La longue cicatrice abdominale a besoin de trois mois avant d’avoir une vraie solidité, ce qui exclut de porter quoi que ce soit de lourd pendant cette période. Se sentir de nouveau soi-même prend trois à six mois. La reprise de la chimiothérapie systémique remet ce compteur à zéro. Lorsqu’une stomie a été confectionnée, sa gestion est un apprentissage à part entière et demande une infirmière spécialisée près de chez vous. Le transit change après une résection étendue, qu’une stomie ait été nécessaire ou non, prévoyez donc tôt un suivi diététique.

Séjour, vol et organisation du voyage

Prévoyez large, et considérez tout programme qui paraît serré comme un avertissement sur l’unité qui le propose.

Le voyage se divise en trois parties inégales, et la dernière est celle que l’on oublie de réserver.

• Avant la chirurgie, plusieurs jours pour la relecture de l’imagerie, les analyses de sang, l’évaluation anesthésique et nutritionnelle et la consultation elle-même, parfois une cœlioscopie exploratrice pour confirmer que la maladie peut être retirée.
• L’hospitalisation elle-même, la réanimation et le séjour en service occupant ensemble deux à quatre semaines.
• Après la sortie, une période supplémentaire avant un vol long, car la cicatrice doit être suffisamment solide, l’alimentation doit être reprise, et le risque de caillots après une longue chirurgie abdominale carcinologique reste élevé pendant des semaines.

Plusieurs jours sont consacrés au début à la relecture de l’imagerie, aux analyses de sang, à l’évaluation anesthésique, à l’évaluation nutritionnelle et à la consultation elle-même, parfois à une cœlioscopie exploratrice pour confirmer que la maladie peut être retirée. La réanimation et le séjour en service occupent ensemble deux à quatre semaines. Une période supplémentaire après la sortie est nécessaire avant un vol long, car la cicatrice doit être suffisamment solide, l’alimentation doit être reprise, et le risque de caillots après une longue chirurgie abdominale carcinologique reste élevé pendant des semaines. Six semaines sur place est un plan plus réaliste que trois. Deux points pratiques sont souvent oubliés. Si la chimiothérapie doit reprendre ensuite, celui qui la prescrit a besoin du compte rendu opératoire et de l’anatomopathologie, et le moment du premier cycle est une décision qui revient à une équipe disposant de l’ensemble du dossier. Et si une stomie a été confectionnée, le matériel et une infirmière formée doivent être organisés chez vous avant le départ, car rentrer sans l’un ni l’autre est une situation vraiment difficile.

Personne ne devrait faire ce voyage seul. Un lit accompagnant est prévu dans les chambres des patients et l’hébergement avant et après l’hospitalisation est organisé par le bureau des patients internationaux plutôt que laissé à votre charge. Une seule chose doit être organisée de votre côté. Si une stomie est confectionnée, le matériel et une infirmière capable de vous apprendre à la gérer doivent vous attendre chez vous, car rentrer sans l’un ni l’autre est une situation vraiment difficile et il est bien plus simple de l’organiser depuis le service que depuis un aéroport.

Ce qui détermine le coût

Les devis pour cette intervention varient beaucoup, et cette variation est réelle.

L’étendue de ce qu’il faut retirer fixe la base, car une cytoréduction comportant trois résections d’organes et un décollement des deux diaphragmes est une intervention plus longue et plus consommatrice de ressources qu’une intervention limitée à une zone restreinte. Le temps de bloc a son propre coût, et ces interventions atteignent huit heures ou plus. L’ajout d’une HIPEC entraîne un coût supplémentaire de médicament et d’équipement que certains devis détaillent et que d’autres intègrent. Les nuits en réanimation figurent parmi les postes les plus importants. Personne ne sait à l’avance combien seront nécessaires. Les sutures intestinales, la confection d’une stomie et le matériel qui suit apparaissent comme des lignes distinctes sur certains devis et sont intégrés sans mention sur d’autres. Lorsque la nutrition doit être administrée par voie intraveineuse pendant une période, cela représente un coût journalier propre, et les produits sanguins apparaissent encore à part sur la facture. Les facteurs liés au patient font aussi bouger le chiffre, en particulier l’âge, l’état nutritionnel, les chirurgies abdominales antérieures ayant laissé des adhérences, la fonction rénale et la quantité de chimiothérapie déjà reçue.

Les forfaits publiés sur ce marché pour la chirurgie péritonéale couvrent les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le temps de bloc, un nombre défini de nuits d’hospitalisation et de réanimation, l’imagerie et le bilan sanguin préopératoires, l’anatomopathologie, ainsi que les transferts avec interprétariat. Les vols, l’hébergement au-delà des nuits annoncées, le traitement d’une complication, un retour au bloc, le matériel de stomie et toute chimiothérapie systémique restent en dehors. Les complications majeures surviennent chez un patient sur quatre. Les conditions prévues pour un séjour prolongé comptent donc ici plus que le prix affiché.

Seul un chirurgien ayant examiné vos propres images peut répondre à tout cela, et cet examen ne coûte rien.

Une fois rentré chez vous

Emportez le compte rendu opératoire, le score de complétude de la cytoréduction, l’anatomopathologie complète et une copie de l’imagerie postopératoire, et assurez-vous que l’anatomopathologie parvienne directement à votre oncologue dès qu’elle est rendue.

Ce score compte bien au-delà du bloc opératoire. Il détermine la suite décidée par votre oncologue, et un compte rendu qui l’indique clairement évite une discussion menée autrement à tâtons entre deux pays.

Le suivi se déroule ensuite sur deux axes. Une imagerie de surveillance de l’abdomen et du thorax se poursuit à intervalles réguliers pendant des années, organisée près de chez vous, avec des dosages de marqueurs tumoraux lorsqu’ils étaient élevés au diagnostic, tandis que la chimiothérapie systémique, lorsqu’elle fait partie du plan, reprend une fois la cicatrice suffisamment guérie pour la supporter, sur une décision prise ensemble par les équipes de chirurgie et d’oncologie médicale.

Gardez un contact avec le chirurgien qui vous a opéré. Un examen réalisé chez vous montrant une image ambiguë dans un abdomen dont tout le revêtement a été retiré est difficile à interpréter sans l’avis de la personne qui a réalisé ce geste, et les modifications postopératoires sont facilement prises pour une récidive par un radiologue qui les découvre pour la première fois.

L’avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez le scanner le plus récent du thorax, de l’abdomen et du pelvis avec les images elles-mêmes, tout examen TEP, le compte rendu anatomopathologique et un résumé de la chimiothérapie reçue jusqu’ici. Un chirurgien vous dira ce que l’imagerie suggère sur l’étendue de la maladie et si tout retirer est un objectif réaliste, la seule question qui compte avant d’aborder quoi que ce soit d’autre.

Questions fréquentes

Références

1. Quénet F, Elias D, Roca L, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7). A multicentre, randomized, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256-266.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240.
3. Ji ZH, Yu Y, Liu G, et al. Peritoneal cancer index based patient selecting strategy for complete cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer with peritoneal metastasis. A single-center retrospective analysis of 125 patients. Eur J Surg Oncol. 2021;47(6):1411-1419.
4. Torun BC, Glehen O, Kepenekian V, et al. Peritoneal metastasis of advanced epithelial ovarian carcinoma treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. A retrospective international multicentric data analysis. Eur J Surg Oncol. 2023;49(8):1489-1494.