Chirurgie de cytoréduction - réduction tumorale du cancer de l’ovaire

Consultation gratuite

Envoyez d’abord les images elles-mêmes, puis le compte rendu de radiologie

Évaluer l’étendue de cette opération suppose de regarder l’examen lui-même, alors envoyez-le sur un disque ou par transfert de fichiers. Les zones qui en décident sont la face inférieure des deux coupoles diaphragmatiques, le mésentère de l’intestin grêle et sa racine, la région autour de l’estomac et de la rate, la surface et le hile du foie, et l’aspect du péritoine, parsemé de nodules ou lisse. Ajoutez le CA125 avec sa date, l’albumine et la numération sanguine, ainsi que tout compte rendu opératoire d’une intervention abdominale antérieure, quelle qu’elle soit, y compris une césarienne ou une appendicectomie, car les adhérences modifient ce qui est réalisable. Dites-nous si du liquide s’accumule et à quelle vitesse, combien de poids vous avez perdu et sur quelle période, et quelle distance vous pouvez marcher sans vous arrêter. Cette dernière question n’est pas une simple politesse, car l’aptitude à supporter une longue opération fait partie de la décision.

Un mot qui a survécu à son sens

Le mot cytoréduction est entré dans le langage à une époque où l’ambition était vraiment de réduire le volume, selon l’idée qu’un volume tumoral résiduel plus faible répondrait mieux à la chimiothérapie qui suivait. Plus personne ne vise la réduction. L’objectif est qu’il ne reste rien de visible, et l’ancienne cible consistant à laisser des nodules de moins d’un centimètre a été abandonnée, un changement détaillé sur notre page consacrée à la chirurgie du cancer de l’ovaire en général. Cette page porte sur ce qui découle de ce changement, c’est-à-dire sur l’opération elle-même. Dès lors que la cible devient zéro, l’opération cesse d’être une intervention standard d’étendue convenue et devient une liste variable, assemblée autour des endroits où la maladie s’est installée. Une femme a besoin des ovaires, de l’utérus et de l’épiploon, et de rien d’autre. Une autre a besoin de tout cela, plus du péritoine décollé de la paroi pelvienne, d’un segment de côlon, de la rate et d’un fragment de diaphragme. La seconde opération dure deux fois plus longtemps, comporte un risque plusieurs fois supérieur, et elle est la seule des deux à atteindre la cible chez cette patiente. Appeler les deux cytoréduction cache plus de choses que cela n’en explique. Un mot, deux opérations.

Mesurer la maladie avant d’inciser

Les équipes chirurgicales ne décident pas cela à l’œil.

Il existe deux mesures formelles et les deux méritent d’être connues par leur nom, car une unité qui les utilise vous dit quelque chose de sa façon de travailler, et une unité qui ne les a jamais mentionnées vous dit aussi quelque chose. Demandez-les par leur nom.

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Une étude prospective portant sur 354 femmes atteintes d’une maladie de stade IIIC ou IV opérées en première intention montre à quel point ces éléments sont liés entre eux.

Une splénectomie a été réalisée chez 206 d’entre elles, soit 58 pour cent, et des métastases spléniques ont été confirmées chez 170 de ces femmes, ce qui signifie que 82,5 pour cent des rates retirées contenaient bien de la maladie. Un index de carcinose péritonéale élevé prédisait de façon indépendante la nécessité d’une splénectomie, avec un odds ratio ajusté de 1,27, et un seuil de 16 l’identifiait avec une aire sous la courbe de 0,884. La splénectomie, l’index de carcinose péritonéale et le score de complexité chirurgicale étaient tous des facteurs prédictifs indépendants de complications de haut grade par la suite. La splénectomie, un index élevé et la complétude de la cytoréduction étaient tous des facteurs prédictifs indépendants d’une survie moins bonne. Tout est lié à tout.

Lue attentivement, cette étude dit quelque chose de plus subtil qu’il n’y paraît. Retirer la rate ne provoque pas un moins bon résultat. Cela repère les femmes dont la maladie s’était étendue assez loin pour le nécessiter, et les auteurs décrivent la splénectomie comme un indicateur de charge tumorale élevée, de complexité chirurgicale élevée, de davantage de complications et, indirectement, de l’intensité des efforts du chirurgien pour atteindre zéro. Une unité qui déclare ne jamais retirer de rate ne déclare pas une chirurgie plus douce. Elle déclare peut-être un seuil d’arrêt différent. Lisez cela ainsi.

Là où la prédiction échoue

Prédire la résécabilité à partir de la seule imagerie éviterait une cœlioscopie à un très grand nombre de femmes, et la position honnête est que cela fonctionne pour la majeure partie de l’abdomen et échoue d’une manière précise qui compte. Deux constatations, toutes deux invisibles.

Les deux constatations que l’imagerie ne voit pas de façon fiable sont précisément les deux qui rendent le plus souvent une exérèse complète impossible.

La maladie miliaire signifie que la surface de l’intestin est criblée de nodules trop petits et trop nombreux pour être retirés sans emporter l’intestin lui-même, et un mésentère rétracté signifie que le tissu qui soutient l’intestin grêle a été attiré en une masse rigide. L’un comme l’autre peuvent être présents alors que l’examen d’imagerie a été rapporté comme résécable. C’est cet écart qui explique pourquoi de nombreux centres spécialisés réalisent une courte cœlioscopie avant de s’engager dans une longue opération, et il est raisonnable de poser la question, car une cœlioscopie qui change le plan vous a évité un abdomen ouvert pour rien. Vingt minutes bien employées.

Un abdomen ouvert puis refermé sans rien avoir obtenu est le résultat que tout le monde cherche à éviter, et ce n’est pas une simple déception. Cela comporte la convalescence d’une opération majeure sans aucun de ses bénéfices, et cela retarde le début de la chimiothérapie chez une femme qui en a désormais besoin plus tôt. Lorsque ce risque existe, la séquence chimiothérapie d’abord et chirurgie ensuite devient la voie la plus sûre, et la comparaison de ces deux ordres est traitée sur notre page consacrée à la chirurgie du cancer de l’ovaire. L’ordre compte moins qu’on ne le croit.

Quelle est la complexité de votre opération

Dans ce contexte, la complexité est une notion formelle, mesurée et consignée. Elle compte le nombre et la difficulté des gestes réalisés, de sorte qu’une hystérectomie avec ablation des ovaires et de l’épiploon se situe au bas de l’échelle, et que la même opération complétée par un décollement péritonéal, une résection intestinale, une splénectomie et un geste sur le diaphragme se situe en haut. Savoir à peu près où se situe l’opération prévue change ce que vous devez attendre de la première semaine qui suit, plus que n’importe quel autre élément isolé. Demandez quel niveau vous concerne.

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L’abdomen supérieur décide

Le cancer de l’ovaire se dépose sous la coupole diaphragmatique droite avec une grande régularité, parce que le liquide qui transporte ses cellules circule vers le haut le long du côté droit de l’abdomen et s’y accumule.

N’importe quel chirurgien sait nettoyer un pelvis.

Nettoyer l’espace sous le foie et sous le diaphragme est techniquement plus difficile, se situe à la limite de ce qu’un gynécologue formé uniquement à la chirurgie pelvienne tentera, et c’est là que les opérations sont le plus souvent interrompues avant terme. Si vous voulez une seule question qui distingue les unités, c’est ce qu’elles font du quadrant supérieur droit. Cette réponse trie le terrain.

Une série de soixante-quatre femmes chez qui le quadrant supérieur droit a été nettoyé par voie extrapéritonéale, c’est-à-dire une dissection qui reste en dehors du feuillet péritonéal au lieu de passer au travers, donne une idée de ce que cela représente. Une résection de toute l’épaisseur du diaphragme, plutôt qu’un simple décollement du feuillet, a été nécessaire chez 17 pour cent des femmes opérées pour la première fois et chez 44 pour cent de celles opérées pour une récidive. Une exérèse complète a été obtenue dans 70 pour cent des cas. La complication la plus fréquente ensuite était une accumulation de liquide autour du poumon, survenue dans 32 pour cent des cas, ce qui découle naturellement de l’ouverture ou du décollement de la nappe musculaire séparant l’abdomen du thorax. Ces chiffres ne sont pas un avertissement. Ils décrivent ce que coûte une tentative sérieuse sur l’abdomen supérieur et ce qu’elle apporte. Un épanchement pleural est habituellement traité par un drain et se résout. Une douleur à la pointe de l’épaule dans les jours qui suivent est fréquente, c’est une douleur projetée venant du diaphragme, et elle ne signale rien d’anormal. Ce qui compte, c’est qu’une équipe proposant une exérèse complète soit capable de dire à quelle fréquence elle opère le diaphragme et ce qui se passe quand elle le fait, et qu’une unité qui ne va jamais là a discrètement plafonné ce qu’elle peut obtenir pour vous. Personne ne le dit à voix haute.

La décision intestinale

Lorsque la maladie enserre l’intestin, le chirurgien doit choisir entre la laisser en place et retirer un segment, et la seconde option introduit la complication la plus redoutée de cette opération, à savoir une fuite au niveau de la jonction entre les deux extrémités sectionnées. Une revue systématique a regroupé 18 études portant sur 4 622 femmes opérées d’une cytoréduction, dont 344 ont présenté une fuite.

Les femmes dont la chirurgie s’était compliquée d’une fuite avaient une mortalité nettement plus élevée à 30 jours, même si à 60 jours cette différence avait disparu.

Ce qui n’a pas permis de prédire une fuite est la partie intéressante. L’indice de masse corporelle, non. Le grade de risque anesthésique, non plus. L’âge, le tabagisme, le caractère premier ou d’intervalle de la chirurgie, une anastomose mécanique ou manuelle, l’utilisation d’une chimiothérapie chauffée et l’administration préalable d’une chimiothérapie n’ont montré aucune association. Et, chose remarquable, la confection d’une stomie de dérivation non plus, alors que c’est le geste le plus souvent réalisé précisément pour protéger l’anastomose. Un seul facteur était associé aux fuites, et c’était le nombre de résections intestinales réalisées. Des résections multiples augmentaient le risque. Comptez-les, pas la stomie.

Ce qui en découle est concret.

La question à poser n’est pas de savoir si une stomie sera confectionnée, mais combien de segments intestinaux distincts devraient être retirés, car ce nombre est le risque. Un chirurgien qui prévoit trois résections distinctes de l’intestin grêle pour poursuivre des nodules fait un autre choix que celui qui prévoit une seule résection recto-sigmoïdienne, et les auteurs de cette revue ont conclu clairement que le nombre de résections doit être réduit au minimum dans cette population. Lorsqu’il faudrait plusieurs segments pour atteindre zéro, c’est l’une des situations où s’arrêter avant est la meilleure médecine. La retenue est aussi une décision.

Le déroulement de la journée

Une exérèse de haute complexité dure six à neuf heures, et la séquence est délibérée, car chaque étape indique si la suivante vaut la peine d’être commencée.

Les pertes sanguines des opérations de haute complexité sont importantes et la transfusion est prévue à l’avance. Il est fréquent que deux équipes de médecins seniors opèrent ensemble, le plus souvent un oncologue gynécologique avec un chirurgien général ou hépato-biliaire pour le travail sur l’abdomen supérieur et l’intestin, et apprendre que deux équipes interviennent doit se lire comme un gage de rigueur et non comme une complication. Deux équipes, un seul plan.

Rien n’est fini quand la plaie est fermée

Un critère de réussite chirurgicale n’est presque jamais évoqué avec les patientes et il est de plus en plus considéré comme décisif par les spécialistes. Il s’appelle le retour au traitement oncologique prévu, et il pose une question simple. Cette femme a-t-elle repris la chimiothérapie qui était prévue pour elle, dans les délais, ou bien l’opération le lui a-t-elle enlevé. Voilà le véritable tableau de résultats.

Une revue narrative de la littérature de 2010 à 2024 explique pourquoi cela compte. Un retour retardé au traitement prévu après la chirurgie est associé à une survie médiocre dans le cancer de l’ovaire, ce qui reconsidère l’ensemble de l’opération. Une exérèse techniquement brillante suivie d’une complication qui repousse la chimiothérapie de six semaines peut laisser une femme dans une situation moins bonne qu’une opération un peu moins complète dont elle se serait remise rapidement. La revue détaille ce qui influence réellement ce retour, en citant l’information et la préparation avant l’opération, l’optimisation médicale préopératoire, une planification et une exécution chirurgicales soigneuses, la reconnaissance précoce des complications et des soins postopératoires complets. Cela se traduit par des mesures sans éclat qui fonctionnent. Un état nutritionnel évalué et corrigé avant l’opération, tant qu’il reste du temps. Une anémie traitée à l’avance. Des protocoles de réhabilitation améliorée, c’est-à-dire alimentation précoce, mobilisation précoce et abandon des habitudes qui gardaient autrefois les femmes au lit pendant des jours. Une équipe comprenant d’emblée des anesthésistes, des infirmières, des kinésithérapeutes, des diététiciennes et des psychologues. Et, la revue le note explicitement, les proches et les amis de la patiente, dont l’implication s’avère faire partie du dispositif et non d’une simple courtoisie. L’âge, l’état nutritionnel et la survenue de complications sont les facteurs qui décident si le traitement reprend à temps. La nutrition d’abord, toujours.

En pratique, une question s’adresse à tout chirurgien qui propose cette opération.

Quelle proportion de vos patientes commence la chimiothérapie dans les six semaines. Une équipe qui le mesure vous le dira. Une équipe qui ne s’est jamais posé la question vous a également dit quelque chose. Le silence est une réponse.

Ce qu’il faut demander avant de consentir

Tout ce qui précède se résume à une courte liste de questions auxquelles une unité spécialisée répondra sans hésiter et qu’une unité généraliste trouvera gênantes. Aucune n’est agressive et toutes relèvent d’une pratique ordinaire. Emportez cette liste avec vous.

• Quel est mon index de carcinose péritonéale, ou votre meilleure estimation à partir de l’imagerie, et que prédit-il quant à l’obtention d’un zéro.
• Une cœlioscopie sera-t-elle réalisée d’abord pour vérifier, et sinon, pourquoi n’est-elle pas nécessaire dans mon cas.
• Opérez-vous le diaphragme et l’abdomen supérieur, et à quelle fréquence.
• Combien de résections intestinales distinctes prévoyez-vous, et que se passe-t-il s’il s’avère qu’il en faut davantage.
• Une seconde équipe chirurgicale interviendra-t-elle, et de quelle spécialité.
• Quelle proportion de vos patientes ayant une maladie comparable à la mienne termine sans résidu visible.
• Quelle proportion commence la chimiothérapie dans les six semaines suivant l’opération.
• Si une exérèse complète se révèle impossible une fois que vous êtes à l’intérieur, que ferez-vous.

Cette dernière question est la plus révélatrice des huit. La réponse qu’il vaut la peine d’entendre est que l’opération sera arrêtée et la chimiothérapie commencée, suivie d’une réévaluation en vue d’une seconde tentative. La réponse inquiétante est celle qui traite une exérèse partielle comme un résultat suffisant, car une opération incomplète impose toute la convalescence et n’apporte qu’une fraction du bénéfice, la femme abordant alors la chimiothérapie affaiblie plutôt qu’aidée. S’arrêter est parfois la victoire.

Venir à Istanbul

La durée de votre séjour à Istanbul dépend du niveau de complexité, et les fourchettes honnêtes sont de trois à quatre semaines pour une exérèse de complexité faible ou intermédiaire et de cinq à sept semaines pour une exérèse de haute complexité, nuits d’hôtel comprises. La première semaine est consacrée à la mesure. L’imagerie est relue région par région sur les treize régions, l’état nutritionnel et l’anémie sont évalués et corrigés, l’aptitude à une longue anesthésie est testée, et le dossier est présenté en réunion pluridisciplinaire d’oncologie gynécologique. Lorsque l’imagerie laisse la question de la résécabilité ouverte, une cœlioscopie diagnostique est organisée au préalable, et cette courte intervention change le plan assez souvent pour se justifier. La chimiothérapie est généralement administrée chez vous, et ce calendrier est la raison pour laquelle ce voyage est organisé autour de votre retour. Nous vous dirons avant votre départ quels cycles relèvent d’ici et lesquels relèvent de votre propre oncologue, et l’objectif inscrit dans le plan est que le traitement reprenne dans les six semaines suivant l’opération.

Prendre l’avion pour rentrer après une exérèse de haute complexité est raisonnable autour de trois semaines, une fois la plaie cicatrisée, le transit revenu, tout drain thoracique retiré depuis longtemps et les résultats d’anatomopathologie discutés avec vous en face à face. Le risque de caillot est élevé après cette opération, les injections anticoagulantes se poursuivent donc pendant quatre semaines, les bas de compression sont importants, et marcher dans la cabine fait partie du plan. Si une stomie a été confectionnée, vous repartez avec le matériel, la formation et un plan écrit de rétablissement de la continuité. L’interprétariat est organisé à l’avance en anglais, arabe, russe, français et allemand, et vous rentrez avec le compte rendu opératoire énumérant chaque geste réalisé et indiquant explicitement le score de complétude. Vérifiez cette ligne avant de prendre l’avion.

Ce qui fait varier le coût

La complexité est le coût, plus directement ici que pour toute autre opération traitée dans ce guide, car le niveau détermine d’un seul coup le temps de bloc, le nombre d’équipes chirurgicales, le besoin de réanimation et la durée du séjour.

Donner un devis avant que l’imagerie ait été cotée revient à attacher un prix à un niveau que personne n’a encore établi.

• Le niveau de complexité dans lequel se situe l’opération, qui suit la maladie et ne se choisit pas.
• La réalisation ou non d’une cœlioscopie de stadification au préalable, en tant qu’intervention distincte.
• Le fait que le diaphragme soit décollé ou réséqué, et qu’un drain thoracique soit ensuite nécessaire ou non.
• Le fait que la rate soit retirée ou non, avec les dispositions de vaccination et d’antibiothérapie qui en découlent.
• Le nombre de résections intestinales réalisées et la confection ou non d’une stomie, car cela implique du matériel et un rétablissement ultérieur.
• L’intervention ou non d’une seconde équipe senior, et de quelle spécialité.
• Le nombre de nuits de réanimation nécessaires, qui en haute complexité est prévu plutôt qu’exceptionnel.
• Le volume de sang transfusé, et l’étendue de l’analyse anatomopathologique sur une pièce de cette taille.

Posez cinq questions à tout devis écrit. Couvre-t-il la réanimation pour autant de nuits que nécessaire. Couvre-t-il le traitement d’une complication, en nommant précisément une fuite intestinale, une collection thoracique et un problème de plaie. Couvre-t-il une reprise au bloc. Inclut-il l’anatomopathologie complète sur une grande pièce pluri-organes. Et qu’advient-il du chiffre si l’opération se révèle d’un niveau supérieur à ce que suggérait l’imagerie, ce qui est fréquent plutôt qu’exceptionnel dans cette maladie.

Un chiffre qui résiste à ces questions est un chiffre sur lequel vous pouvez vous appuyer. Posez les cinq.

Le suivi une fois rentrée chez vous

La transmission après cette opération est plus détaillée qu’après la plupart des autres, parce que votre propre oncologue doit savoir précisément ce qui a été retiré pour interpréter chaque examen d’imagerie ultérieur. Un bord hépatique d’aspect anormal sur un examen n’a pas la même signification chez une femme dont le diaphragme a été réséqué et réparé que chez une femme dont l’abdomen supérieur n’a jamais été abordé, et personne ne peut faire la différence sans le compte rendu opératoire. Conservez votre exemplaire en lieu sûr.

Quatre documents rendent cela possible, et vous devez repartir avec tous.

• Le compte rendu opératoire énumérant chaque geste par son nom, avec l’index de carcinose péritonéale au début et le score de complétude à la fin.
• Le compte rendu anatomopathologique de l’ensemble de la pièce, avec le sous-type, le grade et le stade final.
• Un plan écrit et daté de reprise de la chimiothérapie, indiquant qui l’administrera et dans quel délai.
• Lorsque la rate a été retirée ou qu’une stomie a été confectionnée, le carnet de vaccination avec les dates, le plan d’antibiothérapie et les modalités de rétablissement.

Notre équipe reste joignable ensuite pour votre oncologue, et lorsqu’un examen soulève une question qui dépend de ce qui a été fait au bloc, nous préférons y répondre directement plutôt que de la laisser deviner. Envoyez-le-nous.

Questions fréquentes sur la chirurgie de cytoréduction