Radiothérapie VMAT - Arcthérapie volumétrique modulée

Le faisceau reste allumé pendant que l’appareil tourne autour de vous et se reconfigure tous les quelques degrés. Une fraction complète est délivrée en 1,5 à 3 minutes.

Ces durées proviennent de l’article publié en 2008 dans Medical Physics qui a introduit l’arcthérapie volumétrique modulée. L’endroit où la dose se dépose compte davantage que la vitesse. Les arcs enroulent le rayonnement au plus près de la tumeur et l’écartent des glandes salivaires, de l’intestin, de la vessie ou de la moelle épinière, et les essais randomisés de traitement avec modulation d’intensité ont montré l’effet obtenu sur les effets secondaires. Envoyez-nous votre compte rendu d’anatomopathologie et vos examens de bilan d’extension, et un oncologue radiothérapeute vous répondra en précisant le nombre de séances, les semaines à prévoir et ce qui vous attend.

Qu’est-ce que la radiothérapie VMAT ?

L’arcthérapie volumétrique modulée, ou VMAT, est une façon de délivrer la radiothérapie externe dans laquelle l’appareil de traitement tourne autour du patient en un ou deux arcs continus, le faisceau restant allumé pendant toute la rotation. Trois éléments changent en même temps au cours de la rotation, à savoir la forme du faisceau, la vitesse de l’appareil et le débit auquel la dose est délivrée. Un plan calculé par ordinateur règle ces trois éléments tous les quelques degrés de l’arc.

Le collimateur multilames définit la forme. Il est constitué de fines lames de tungstène qui entrent et sortent du faisceau. À chaque angle, les lames dessinent un contour qui correspond à l’aspect de la tumeur vue depuis cette direction, tout en protégeant l’organe sensible situé devant ou derrière elle. Additionnés sur 360 degrés, des centaines de ces faisceaux conformés construisent un bloc de dose élevée qui épouse les contours de la cible, courbes comprises, et qui décroît très vite à ses bords.

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Le VMAT appartient à la famille de l’IMRT. Personne n’a démontré que les arcs guérissent davantage de cancers que les faisceaux modulés fixes, et une revue parue en 2011 dans le British Journal of Radiology indiquait franchement que la plupart des travaux publiés comparaient des plans de traitement sur ordinateur et non des résultats chez les patients. Ce que l’arc apporte, c’est la rapidité, avec des distributions de dose que l’article original de Karl Otto décrivait comme équivalentes ou supérieures à l’IMRT statique. La preuve clinique qu’une dose sculptée épargne les patients vient des essais sur l’IMRT. Deux d’entre eux se détachent.

L’essai PARSPORT a randomisé 94 patients atteints d’un cancer de la gorge dans six centres britanniques entre une radiothérapie conventionnelle et une IMRT planifiée pour épargner les glandes salivaires parotides. Un an plus tard, 74 % du groupe conventionnel présentaient une bouche sèche de grade 2 ou plus, contre 38 % du groupe IMRT, et à deux ans l’écart s’était creusé, 83 % contre 29 %. Le contrôle tumoral ne différait pas. La survie non plus. La fatigue pendant le traitement était plus fréquente avec l’IMRT, ce que l’essai a rapporté ouvertement, dans The Lancet Oncology en 2011.

Le cancer de la prostate a fourni le second essai. Des investigateurs brésiliens ont randomisé 215 hommes entre la même dose délivrée par IMRT ou par traitement conformationnel 3D. Des effets secondaires digestifs tardifs de grade 2 ou plus sont survenus chez 6,4 % des patients avec l’IMRT et 21,7 % sans, des effets vésicaux tardifs chez 3,7 % contre 12,3 %, et le contrôle du cancer à cinq ans était identique, 95,4 % et 94,3 %. L’étude est parue dans la revue Cancer en 2016.

Même taux de guérison, moins d’effets secondaires durables. Tout l’argument en faveur de la radiothérapie modulée tient dans cette phrase.

Pour quels cancers le VMAT est-il utilisé ?

Partout où une tumeur se situe près d’un organe qui tolère mal le rayonnement, ce qui couvre les localisations ci-dessous, reprises de la revue du British Journal of Radiology.

Que se passe-t-il entre le premier message et la dernière séance ?

1. Examen à distance. Envoyez le compte rendu d’anatomopathologie, les examens de bilan d’extension avec leurs images, les comptes rendus opératoires, tout protocole de chimiothérapie et un résumé de toute radiothérapie antérieure. Un oncologue radiothérapeute répond en précisant l’intention du traitement, le nombre de fractions et le calendrier.
2. Consultation et consentement. Sur place, avec un interprète. Examen clinique, relecture des images, discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire lorsque la chirurgie ou la chimiothérapie fait partie du plan.
3. Simulation. Un scanner de planification dans la position exacte de traitement. Un masque est moulé pour les traitements de la tête et du cou ou du cerveau, un matelas à dépression pour le corps. De petits repères ou points de tatouage enregistrent l’alignement. Les patients traités pour la prostate suivent un protocole de vessie et d’intestin à partir de ce jour. Les images d’IRM ou de TEP sont fusionnées avec le scanner lorsqu’elles montrent mieux la tumeur.
4. Délinéation et planification. L’oncologue dessine la cible et chaque organe à risque sur chaque coupe du scanner, et un physicien médical construit le plan d’arcthérapie pour respecter les limites de dose de chacun. Cette étape prend cinq à dix jours ouvrables. C’est elle qui décide de la qualité de tout le traitement, et personne ne la voit.
5. Assurance qualité. Avant votre traitement, le plan est délivré sur un dispositif de mesure et la dose mesurée est comparée à la dose calculée.
6. Traitement. Une séance par jour, du lundi au vendredi. Une visite hebdomadaire avec l’oncologue et l’infirmière.
7. Dernier jour. Un compte rendu de traitement avec les doses reçues par la cible et par chaque organe, un plan de soins de la peau et des symptômes pour les semaines suivantes, et un calendrier de suivi pour votre médecin dans votre pays.

Effets secondaires, selon la zone traitée

La radiothérapie n’agit que sur la partie du corps qu’elle traverse, si bien que les effets secondaires d’un traitement du cerveau et ceux d’un traitement du pelvis n’ont rien en commun. La fatigue fait exception. Elle s’installe au fil du traitement, culmine une à deux semaines après la dernière séance et s’estompe au cours du mois suivant. Les effets précoces commencent la deuxième ou la troisième semaine et disparaissent dans les semaines qui suivent la fin.

À signaler le jour même

• Une fièvre à 38 degrés ou plus, surtout si vous recevez aussi une chimiothérapie.
• L’impossibilité d’avaler des liquides, ou des urines très peu abondantes.
• Une faiblesse ou un engourdissement nouveau des jambes, ou une perte du contrôle de la vessie ou de l’intestin.
• Un saignement qui ne s’arrête pas, un mal de tête sévère avec vomissements, ou une crise convulsive.

Combien de semaines devrai-je passer à Istanbul ?

Ajoutez une à deux semaines de préparation à la durée du traitement. Les protocoles ne cessent de raccourcir. L’essai CHHiP, publié dans The Lancet Oncology en 2016, a randomisé 3 216 hommes atteints d’un cancer de la prostate dans 71 centres entre 37 séances sur sept semaines et demie et 20 séances sur quatre semaines. Cinq ans plus tard, le cancer était contrôlé chez 90,6 % du groupe à 20 séances et 88,3 % du groupe à 37 séances. Les effets secondaires étaient comparables. Le protocole court est devenu le standard recommandé.

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Le tableau présente des calendriers couramment utilisés. L’oncologue fixe le vôtre après la réunion de concertation pluridisciplinaire, et la réponse à votre premier message le précisera.

Quel appareil est utilisé ?

L’accélérateur linéaire de l’Hôpital universitaire Biruni est un Elekta Versa HD, une plateforme conçue pour la délivrance en arcs. Son collimateur compte 160 lames, chacune projetant une ombre de cinq millimètres au niveau du patient, il peut fonctionner sans filtre égalisateur pour délivrer la dose à un débit plus élevé lors des protocoles courts, et il embarque le scanner cone beam utilisé avant chaque séance. L’hôpital ne dispose pas de CyberKnife ni de Gamma Knife. Si une plateforme dédiée à la radiochirurgie vous conviendrait mieux, la réponse à votre dossier le précisera.

Les noms de marque dominent la publicité de la radiothérapie à l’étranger, et ils comptent moins que trois éléments que les patients ne voient jamais, le soin apporté à la délinéation, le temps qu’un physicien consacre au plan et à son assurance qualité, et le fait que l’imagerie soit réalisée avant chaque séance ou une fois par semaine. Interrogez-nous sur ces trois points.

Qu’est-ce qui détermine le coût ?

Les hôpitaux chiffrent la radiothérapie par traitement complet, et ils fixent le prix selon le nombre de séances et la complexité du plan. Un traitement palliatif en une séance et un traitement tête et cou de 35 séances avec deux niveaux de dose diffèrent d’un facteur dix rien qu’en temps de physique médicale. Les images de planification s’ajoutent à la facture lorsqu’une IRM ou une TEP-TDM doit être refaite pour la fusion. Chaque masque et chaque matelas ne sert qu’à un seul patient. Le guidage par imagerie quotidien, les contrôles du plan et toute replanification lorsqu’une perte de poids ou une réduction tumorale modifie l’anatomie font partie d’un traitement bien mené, et un devis doit indiquer s’ils sont inclus. Viennent ensuite les frais annexes. La chimiothérapie hebdomadaire, les analyses de sang, une sonde d’alimentation, les soins dentaires avant un traitement tête et cou et les injections hormonales pour le cancer de la prostate se situent en dehors du prix de la radiothérapie. L’hôtel aussi. Sur un traitement de six semaines, l’hébergement et les repas pour deux personnes représentent une large part de ce que dépense la famille, un point que les protocoles modernes courts, comme les 20 séances pour la prostate et les cinq séances pour le sein, ont changé pour les voyageurs plus que toute avancée des appareils. L’âge, le diabète, les maladies cardiaques et un traitement antérieur sur la même zone ajoutent tous des consultations et des contrôles.

Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul sont vendus par tranches de séances, par exemple 1 à 14, 20 à 25 ou 30 à 33 séances, et incluent la consultation, la planification, un interprète et les transferts, parfois avec des nuits d’hôtel. Comparez-les sur quatre points, la technique nommée par écrit, le calendrier d’imagerie, ce qui se passe si une replanification est nécessaire, et la remise du compte rendu de traitement avec les doses aux organes en anglais.

Votre chiffre personnel suit l’examen gratuit de votre dossier.

Comment vivre à Istanbul pendant plusieurs semaines, et quel suivi une fois rentré ?

Un traitement de radiothérapie implique de vivre dans la ville, et l’organisation en tient compte. Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et reste avec vous jusqu’à la dernière séance. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et organise l’interprétariat dans d’autres langues sur demande. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant est envoyée environ dix jours avant le voyage, pensez donc à vérifier le nombre de jours autorisés par votre visa. Six semaines de traitement peuvent dépasser la durée d’un tampon touristique. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport, un appartement ou un hôtel pour vous et un accompagnant, et le trajet quotidien, et un appartement avec cuisine convient mieux à la plupart des familles qu’un hôtel après la deuxième semaine. La chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie sont sur un même site, un traitement combiné n’impose donc aucun déplacement entre hôpitaux. Les chambres des patients hospitalisés pendant le traitement disposent d’un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite dès que le planning le permet.

Vous pouvez prendre l’avion en toute sécurité à tout moment, y compris entre deux séances pendant un week-end.

De retour chez vous, votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. La première visite de suivi a lieu quatre à six semaines après la dernière séance, et votre propre oncologue peut l’assurer avec le compte rendu de traitement en main, puisque ce document consigne chaque dose dont un futur médecin aura besoin. Conservez-le toute votre vie. Toute radiothérapie qui vous sera proposée plus tard, pour ce cancer ou pour un autre, dans ce pays ou dans un autre, sera planifiée en fonction des doses qui y sont inscrites.

FAQ sur le VMAT