Irradiation corporelle totale - TBI

Avant une greffe de cellules souches, l’ancienne moelle doit disparaître. Pour les LAL à haut risque, rien n’a fait mieux que la TBI.

Un médecin greffeur a prononcé les mots irradiation corporelle totale. Vous vous renseignez pour vous-même ou, plus probablement, pour votre enfant. La TBI désigne une radiothérapie délivrée à l’ensemble du corps, à faibles doses, sur trois ou quatre jours, dernière étape avant la perfusion des cellules souches du donneur. Elle fait trois choses qu’aucun médicament seul ne fait, vider la moelle malade, atteindre les cellules leucémiques dans des endroits où les médicaments pénètrent mal, et mettre le système immunitaire au repos pour que le greffon soit accepté. Les données les plus solides viennent de FORUM, un essai qui a réparti au hasard 417 enfants et jeunes adultes atteints de leucémie aiguë lymphoblastique à haut risque entre 2013 et 2018. Deux ans plus tard, 91 % de ceux conditionnés par TBI étaient en vie. Avec la chimiothérapie seule, 75 %. Ce bénéfice a un prix en effets tardifs, et cette page expose les deux côtés, ainsi que les doses, le déroulement de la séance, les organes protégés et le nombre de mois qu’une famille doit prévoir de passer à Istanbul.

Trois rôles dans un seul traitement

L’irradiation corporelle totale - TBI fait partie du conditionnement, la semaine de traitement qui prépare un patient à recevoir les cellules souches d’un donneur. Personne ne la reçoit seule. Elle fait trois choses à la fois, et aucun médicament seul ne fait les trois.

Comme le rayonnement ne dépend ni de l’irrigation sanguine, ni de la fonction rénale ou hépatique, ni de la sensibilité d’une cellule tumorale à un médicament précis, il agit là où la chimiothérapie a déjà échoué. Cette indépendance explique pourquoi la TBI reste utilisée en médecine de la greffe depuis les années 1950 alors que presque tout le reste a changé.

À qui la TBI est proposée

La leucémie aiguë lymphoblastique arrive en tête des indications, chez l’enfant à partir de quatre ans et chez l’adulte apte à une greffe de pleine intensité. Les médecins utilisent aussi la TBI pour la leucémie aiguë myéloïde, pour les syndromes myélodysplasiques, pour certains lymphomes, et à dose bien plus faible chez les adultes âgés ou fragiles recevant une greffe d’intensité réduite, où son rôle est surtout de freiner l’immunité.

Deux éléments propres au patient pèsent davantage que le diagnostic. L’âge d’abord. Le statut de rémission ensuite, car le conditionnement agit au mieux une fois que la leucémie est descendue à un niveau que seuls des tests de laboratoire sensibles peuvent détecter.

Si votre dossier entre dans l’une de ces catégories, l’examen proposera un conditionnement par chimiothérapie seule et vous en expliquera la raison.

TBI contre conditionnement par chimiothérapie seule

Le conditionnement par chimiothérapie seule existe, il fonctionne, et il épargne au patient le rayonnement. Pendant des années, la question ouverte était de savoir s’il pouvait remplacer la TBI dans le groupe qui a le plus à perdre des effets tardifs, les enfants.

FORUM y a répondu. L’essai, publié dans le Journal of Clinical Oncology en 2021, a inclus des patients âgés de 4 à 21 ans au moment de la greffe, en rémission complète d’une LAL à haut risque et disposant d’un donneur compatible, dans des centres de nombreux pays. La moitié a reçu 12 Gy de TBI fractionnée avec de l’étoposide, et l’autre moitié de la fludarabine, du thiotépa et soit du busulfan, soit du tréosulfan. Les investigateurs prévoyaient de randomiser 1 000 patients et de montrer que la chimiothérapie n’était pas inférieure. L’essai n’est jamais allé jusque-là. Une règle de sécurité a arrêté la randomisation en mars 2019, après 417 patients, parce que le bras chimiothérapie faisait nettement moins bien. La survie globale à deux ans atteignait 91 % après TBI et 75 % après chimiothérapie. Les rechutes à deux ans s’élevaient à 12 % contre 33 %, et les décès liés au traitement lui-même à 2 % contre 9 %. Les auteurs ont recommandé la TBI avec étoposide chez les patients de plus de quatre ans atteints de LAL à haut risque, et cette recommandation tient toujours. L’essai est enregistré sous le numéro NCT01949129 pour qui souhaite lire le protocole.

Deux limites s’appliquent. Le suivi a duré deux ans. Les effets tardifs mettent une décennie ou plus à apparaître. Et le résultat concerne la LAL chez les sujets jeunes.

Chez l’adulte atteint de leucémie aiguë myéloïde, le tableau est plus équilibré, la chimiothérapie à base de busulfan est aussi établie que la TBI, et les équipes de greffe choisissent entre les deux selon la maladie, selon les traitements antérieurs et selon les organes déjà fragilisés. Un bon examen du dossier vous expose ce raisonnement. Attendez-vous à l’entendre.

Doses et schémas

Les doses de TBI se répartissent en deux familles qui remplissent des rôles différents.

Pourquoi deux fois par jour

Les tissus sains réparent les dommages du rayonnement en six heures environ. Les cellules leucémiques les réparent mal. Fractionner la dose en petites séances espacées de six heures protège donc les poumons, l’intestin et les yeux sans rien céder face à la leucémie, et c’est la principale raison pour laquelle la TBI d’aujourd’hui est plus sûre que les fortes doses uniques des années 1970.

Débit de dose

La vitesse à laquelle le rayonnement est délivré compte aussi. Les opérateurs délivrent la TBI lentement, et le document de l’ESTRO et de la SIOPE rattache ses limites d’organes à des débits de dose de 6 centigrays par minute ou plus, soit une fraction du débit utilisé en radiothérapie ordinaire.

Dans la salle de traitement

La TBI ne ressemble en rien à une radiothérapie ordinaire, où la machine se tient près du corps et vise une petite cible. Ici, le corps entier doit tenir dans le faisceau.

Les jeunes enfants ne peuvent pas rester immobiles une demi-heure. Ceux de moins de cinq ou six ans reçoivent une anesthésie générale brève à chaque séance, soit jusqu’à huit anesthésies en quatre jours et une équipe d’anesthésie qui le fait couramment. Demandez à chaque centre combien d’enfants il traite ainsi dans l’année.

À l’Hôpital universitaire Biruni, la radiothérapie est délivrée sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD, et le service de radio-oncologie partage le même site que les centres de greffe de moelle osseuse adulte et pédiatrique, si bien que le patient est conduit de l’un à l’autre sans jamais quitter l’hôpital pendant le conditionnement.

Protéger les poumons, les reins et les yeux

Les planificateurs visent une dose homogène partout, sauf sur les organes qui la tolèrent le moins, et les recommandations 2022 de l’ESTRO et de la SIOPE chiffrent cela. Poumons en dessous de 8 Gy. Reins à 10 Gy ou moins. Cristallins en dessous de 12 Gy.

Les poumons passent en premier parce que l’inflammation pulmonaire après greffe, appelée pneumopathie interstitielle, est la complication de la TBI la plus susceptible de menacer la vie, et son risque grimpe fortement avec la dose pulmonaire. Les caches font baisser cette dose. Les côtes situées derrière les caches contiennent elles aussi de la moelle, c’est pourquoi certains protocoles ajoutent un petit complément d’électrons sur la paroi thoracique, et les caches rénaux suivent la même logique chaque fois que le protocole comporte des médicaments durs pour le rein. La protection oculaire abaisse le risque de cataracte, même si les équipes la mettent en balance avec le fait que la leucémie peut rechuter dans l’œil et les tissus situés derrière.

Les garçons atteints de LAL reçoivent parfois une dose supplémentaire sur les testicules, et les patients ayant eu une atteinte cérébrale une dose supplémentaire sur la tête. Chaque cas est décidé individuellement.

Les premiers jours et les premières semaines

Pendant les jours de traitement

Les nausées viennent en tête des plaintes et débutent dans les heures qui suivent la première séance. Les antiémétiques modernes donnés avant chaque séance les contrôlent chez la majorité des patients. Un gonflement douloureux des glandes salivaires devant les oreilles apparaît en un jour chez certains patients, paraît inquiétant, et s’estompe en deux ou trois jours. Maux de tête, fatigue et peau rouge sont fréquents. L’appétit disparaît.

Les deux à trois semaines suivantes

À ce stade, la chimiothérapie a elle aussi été administrée. Les effets des deux ne peuvent pas être séparés. La muqueuse de la bouche et de l’intestin se dégrade, ce qui se traduit par des aphtes, une déglutition douloureuse et des diarrhées, traités par des antalgiques puissants et par une nutrition par voie veineuse ou par sonde lorsque manger devient impossible pendant un temps. Les numérations sanguines tombent presque à zéro jusqu’à la prise du greffon, environ deux à trois semaines après la perfusion, et pendant cette période les transfusions, les antibiotiques et une chambre protégée accompagnent le patient. Les cheveux tombent à partir de la deuxième semaine et repoussent en quelques mois.

Rien dans la greffe n’est plus difficile que cette période. Tout le monde s’y attend, et une unité de greffe est construite autour d’elle, de l’air filtré des chambres au nombre d’infirmiers présents la nuit.

Les effets tardifs, un par un

Les effets tardifs expliquent pourquoi la TBI n’est donnée que lorsqu’elle augmente clairement les chances de guérison. Chacun figure ci-dessous avec ce que l’on fait pour y répondre, parce qu’une famille qui décide d’une greffe mérite le tableau complet et parce que presque tous peuvent être dépistés tôt et traités.

Ce qu’il faut faire avant le début du conditionnement

La préservation de la fertilité a une date limite. Elle ne peut plus être faite une fois le conditionnement commencé, elle prend quelques jours chez un homme et deux semaines ou plus chez une femme, et chez un adolescent ou un enfant elle demande une équipe spécialisée. Abordez-la dès votre premier message. Décidez ensuite si vous la faites chez vous avant le voyage ou à Istanbul à l’arrivée.

Viennent ensuite les contrôles dentaires, avec traitement de toute infection, car un petit abcès devient un problème grave quand les numérations tombent à zéro. La fonction pulmonaire, l’échographie cardiaque, les tests rénaux et un examen ophtalmologique sont consignés comme valeurs de référence pour les comparaisons ultérieures, et toute radiothérapie antérieure doit être documentée avec sa dose et ses champs, car elle peut modifier ce qui peut être donné en toute sécurité aujourd’hui. Un donneur apparenté doit lui aussi obtenir une validation médicale. Et il faut un plan de voyage.

Le calendrier de la greffe et la durée de votre séjour

Les équipes de greffe comptent les jours à partir de la perfusion, qui est le jour zéro. Tout ce qui précède porte un signe moins.

Le chiffre publié par l’Hôpital universitaire Biruni pour la partie hospitalière d’une greffe est de trois à cinq semaines. Rester près de l’hôpital jusqu’au jour 100 environ est la règle suivie par les centres de greffe du monde entier pour les greffes allogéniques, parce que les complications graves se concentrent dans cette fenêtre.

Prévoyez quatre à cinq mois à Istanbul.

Après une greffe autologue, qui utilise les propres cellules du patient et comporte rarement une TBI, six à huit semaines sont habituelles.

C’est le médecin greffeur qui autorise le vol de retour, et le calendrier seul ne suffit pas. Les numérations doivent être stables sans transfusions. Aucune infection ne doit être active, et la maladie du greffon contre l’hôte doit être maîtrisée. Un masque est porté à l’aéroport et à bord.

Quand le plan doit changer

Le conditionnement suit un calendrier fixe, et pourtant trois choses peuvent le déplacer. Les familles doivent en être informées à l’avance. Un myélogramme à l’arrivée montrant que la leucémie est revenue ou que la maladie résiduelle a augmenté conduit à un traitement supplémentaire d’abord, car greffer en rémission insuffisante gâche la meilleure chance. Une fièvre ou une infection repousse l’hospitalisation jusqu’à sa résolution. Et un donneur qui tombe malade ou qui n’obtient pas la validation médicale impose de passer à un second donneur, raison pour laquelle l’équipe identifie un donneur de secours chaque fois qu’il en existe un. Chacun de ces événements coûte des semaines, et aucun n’annule la greffe. Le passage de la TBI à un conditionnement par chimiothérapie seule peut également survenir, quand les tests pulmonaires ou rénaux reviennent moins bons que ne le laissait penser le dossier. Chimiothérapie, radiothérapie, unité de greffe et réanimation partagent un seul site à l’Hôpital universitaire Biruni. Quel que soit le changement, c’est la même équipe qui l’applique, et votre coordinateur vous envoie les nouvelles dates le jour où elles sont fixées.

Comment la TBI apparaît dans un devis de greffe

Personne ne chiffre la TBI à part.

Elle figure dans le forfait de greffe comme une ligne du conditionnement, et aucun montant n’apparaît sur cette page parce que le forfait dépend d’éléments que seul le bilan fournit.

Du côté de la radiothérapie, le total varie avec le nombre de séances, avec la technique, puisqu’un plan conformationnel demande bien plus d’heures de physique médicale qu’un plan conventionnel, avec les caches pulmonaires sur mesure et les mesures de dose sur la peau, et surtout avec l’anesthésie, car un jeune enfant a besoin d’une équipe d’anesthésie deux fois par jour pendant quatre jours. Du côté de la greffe, les facteurs pèsent davantage. Le type de donneur vient en premier, un frère ou une sœur compatible étant le cas le plus simple, un donneur non apparenté ajoutant la recherche dans les registres et les frais de prélèvement facturés par le registre, et un proche haplo-identique ajoutant la préparation du greffon et le travail de laboratoire qui l’accompagne. Viennent ensuite les journées en chambre protégée. Les produits sanguins. Les antifongiques et les antiviraux. Tout traitement de la maladie du greffon contre l’hôte. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la greffe de moelle osseuse indiquent un nombre fixe de journées d’hospitalisation et couvrent le conditionnement, la perfusion, les médicaments et examens courants durant cette période, et ils excluent les frais de registre, les journées au-delà de la limite, la réanimation et les mois d’hébergement.

Lisez un devis en cherchant quatre choses. Quel conditionnement il suppose. Combien de journées d’hospitalisation. Ce qui se passe au-delà de ce nombre. Si l’anesthésie pour la TBI est comprise dans le montant.

Pour la famille qui accompagne le patient

La langue et la personne au chevet du patient

Une greffe implique des dizaines de conversations sur le consentement, les résultats et les complications, et elles doivent se tenir dans une langue dans laquelle la famille pense. L’équipe des patients internationaux de l’Hôpital universitaire Biruni travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, organise des interprètes pour les autres langues, et vous attribue un seul coordinateur du premier message jusqu’au vol de retour. Les chambres disposent d’un lit accompagnant, et pour un enfant un parent reste présent en permanence. L’unité de greffe ajoute ses propres règles d’isolement concernant les masques, l’hygiène des mains et les visites, et le coordinateur vous les envoie avant le voyage pour que le service ne réserve aucune surprise.

Quatre mois de vie quotidienne

Le bureau des patients internationaux organise l’hébergement de la famille pour toute la période, les transferts depuis l’aéroport et le transport vers chaque visite en consultation. Il délivre la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation demandées par les consulats, mentionnant l’hôpital et le médecin traitant, une dizaine de jours avant le voyage, et une seconde lettre pour le donneur si celui-ci est un proche voyageant séparément. La cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, et suit le régime pauvre en germes prescrit par l’équipe de greffe. Une salle de prière est sur place. Les demandes de médecin femme sont transmises au service, qui y répond dans la mesure où le planning le permet.

Le suivi chez vous, année après année

Une fois rentré chez vous, le suivi passe à un hématologue près de chez vous. Le document de transmission rend cela possible. Il précise le conditionnement administré, la dose de TBI, le nombre de séances et le débit de dose, les doses reçues par les poumons, les reins et les yeux, les détails du donneur et du greffon, les médicaments que vous prenez et le plan de décroissance.

Les patients ayant reçu une TBI ont besoin d’un ensemble fixe de contrôles à vie.

1. Bilan thyroïdien sanguin chaque année
2. Examen ophtalmologique chaque année, à la recherche d’une cataracte
3. Épreuves fonctionnelles respiratoires à un an, puis selon les recommandations
4. Tension artérielle, fonction rénale, cholestérol et glycémie chaque année
5. Taille, poids et stade pubertaire tous les six mois chez l’enfant, avec dosages hormonaux
6. Examen de la peau, et dépistage du cancer du sein chez la femme à partir d’un âge plus précoce que dans la population générale
7. Revaccination du calendrier de l’enfance, à partir de six à douze mois après la greffe

Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe de greffe répondra aux questions de votre médecin sur place, mais une fièvre, un essoufflement, une éruption nouvelle ou une diarrhée persistante pendant la première année demandent une prise en charge locale le jour même.

FAQ sur l’irradiation corporelle totale - TBI