Radiothérapie des métastases vertébrales

Un dépôt cancéreux dans la colonne vertébrale fait mal, fragilise l’os et menace la moelle épinière. La radiothérapie répond à ces trois problèmes et, en deux séances, elle peut aujourd’hui supprimer complètement la douleur chez un tiers des patients. C’est le moment de la prise en charge qui décide du résultat.

Le cancer se propage à la colonne vertébrale plus souvent qu’à tout autre os, et la radiothérapie reste le traitement que reçoit presque chaque patient porteur d’un dépôt vertébral douloureux. La radiothérapie conventionnelle, en une à dix séances, soulage la douleur chez environ six patients sur dix (Chow et ses collègues, Clinical Oncology, 2012). La radiothérapie stéréotaxique extracrânienne, qui délivre une dose bien plus élevée en deux séances avec une précision millimétrique, a donné une réponse complète sur la douleur à trois mois chez 35 pour cent des patients contre 14 pour cent avec le schéma conventionnel dans l’essai randomisé SC.24 (Sahgal et ses collègues, Lancet Oncology, 2021). Lorsque le dépôt comprime la moelle épinière, la chirurgie suivie de radiothérapie a permis à 84 pour cent des patients de continuer à marcher contre 57 pour cent avec la radiothérapie seule (Patchell et ses collègues, Lancet, 2005). Cette page explique ce que la radiothérapie apporte dans les métastases vertébrales, l’urgence que représente la compression médullaire, la comparaison entre radiothérapie conventionnelle, radiothérapie stéréotaxique et chirurgie, qui relève de chaque option, le déroulement du traitement, et la façon dont les patients venus de l’étranger l’organisent à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce que fait la radiothérapie pour une métastase vertébrale

Le cancer atteint la colonne vertébrale par le sang, le plus souvent à partir du sein, de la prostate, du poumon, du rein et de la thyroïde, ainsi que du myélome. Un dépôt dans une vertèbre produit trois effets. Il fait mal, avec une douleur profonde qui s’aggrave la nuit et en position allongée. Il fragilise l’os, qui peut s’affaisser. Et il peut se développer vers l’arrière, dans le canal qui contient la moelle épinière. La radiothérapie agit sur chacun de ces effets.

• Douleur. La radiothérapie détruit les cellules tumorales qui enflamment l’os et distendent son enveloppe, et la douleur commence à diminuer en une à deux semaines. Six patients sur dix répondent. Deux à trois sur dix n’ont plus de douleur après un schéma conventionnel. Le traitement stéréotaxique augmente la proportion de patients sans douleur.
• Protection de la moelle et des nerfs. Un dépôt qui a commencé à comprimer la moelle épinière ou les racines nerveuses est traité en quelques jours, avec une corticothérapie débutée immédiatement, afin de préserver la marche, le contrôle de la vessie et la sensibilité. La radiothérapie arrête la croissance de la tumeur et la fait régresser en quelques semaines.
• Contrôle tumoral. Chez un patient porteur de quelques métastases et dont le cancer est par ailleurs contrôlé, une dose élevée sur chaque dépôt vertébral vise à le détruire plutôt qu’à l’apaiser, et le contrôle local à un an dépasse 85 pour cent dans la plupart des séries stéréotaxiques.

La compression médullaire, la seule urgence en radiothérapie oncologique

Une faiblesse récente des jambes, un engourdissement qui remonte depuis les pieds, une difficulté à uriner ou une douleur en ceinture autour du thorax ou de l’abdomen chez un patient suivi pour un cancer signalent une possible compression de la moelle épinière. Le traitement se fait le jour même. Chaque heure de retard coûte des fibres nerveuses qui ne reviennent pas.

La chirurgie d’abord, lorsqu’elle est possible

Ce résultat s’applique à un patient présentant un seul site de compression, une espérance de vie d’au moins trois mois, et une colonne vertébrale ainsi qu’un état général compatibles avec une intervention. Un patient présentant une compression à plusieurs niveaux, une tumeur très radiosensible comme un lymphome ou un myélome, ou un pronostic de quelques semaines reçoit une radiothérapie seule, débutée dans les 24 heures, avec de la dexaméthasone. Le chirurgien du rachis et le radiothérapeute décident ensemble, le jour même, avec l’IRM sous les yeux. Tous deux voient le patient avant la fin de la journée. Pour le patient éloigné d’un hôpital lorsque la faiblesse apparaît, le conseil pratique est simple et mérite d’être dit clairement. Prenez le corticoïde prescrit par le médecin local, restez allongé plutôt qu’assis, n’attendez pas un rendez-vous programmé, et rendez-vous dans n’importe quel service d’urgence disposant d’une IRM, car le traitement qui sauve la marche est celui qui est administré dans la journée, où qu’il soit administré, et le transfert vers un centre à l’étranger peut suivre une fois la moelle hors de danger.

Conventionnelle, stéréotaxique ou chirurgie

Trois outils, choisis selon ce que fait le dépôt et ce que le patient attend des mois à venir.

Comparaison

Ce que montrent les essais

Il y a plusieurs décennies, les essais ont réglé la question du soulagement de la douleur. Deux questions restaient. Celle de savoir si la chirurgie apporte un bénéfice supplémentaire à la radiothérapie lorsque la moelle est comprimée, à laquelle il est répondu plus haut. Et celle de savoir si la dose stéréotaxique plus élevée apporte quelque chose que la radiothérapie conventionnelle ne permet pas.

Qui relève du traitement stéréotaxique

Le patient qui vivra assez longtemps pour tirer bénéfice d’un traitement dont l’effet dure.

Les patients éligibles avaient une métastase vertébrale douloureuse confirmée par IRM, pas plus de trois segments vertébraux consécutifs dans le volume traité, un indice de performance de 0 à 2, un score d’instabilité vertébrale inférieur à 12, et aucune compression neurologiquement symptomatique de la moelle épinière ou de la queue de cheval (Sahgal et ses collègues, 2021).

• Une compression médullaire symptomatique exclut la SBRT, car la dose que la moelle peut tolérer est la même dose qui laisserait la tumeur à son contact insuffisamment traitée, et la chirurgie qui les sépare passe en premier.
• Un pronostic de quelques semaines l’exclut également, car le bénéfice du traitement stéréotaxique apparaît sur plusieurs mois, et une séance conventionnelle unique soulage la douleur tout aussi vite.

Le déroulement

Rapide pour le traitement conventionnel. Une semaine de préparation pour le traitement stéréotaxique.

1. Évaluation. Cotation de la douleur, examen neurologique, IRM de toute la colonne avec produit de contraste, score d’instabilité, et bilan de l’état du cancer ailleurs ainsi que de toute irradiation antérieure de la même région, qui modifie la dose pouvant être délivrée.
2. Planification. Pour la radiothérapie conventionnelle, un scanner en position de traitement le jour même et le traitement le jour même ou le lendemain. Pour la SBRT, un scanner dans un matelas de contention avec fusion de l’IRM, délimitation de la tumeur et de la moelle, un plan vérifié par un physicien et délivré sur un fantôme avant le patient, ce qui prend cinq à sept jours.
3. Traitement. Les séances conventionnelles durent dix minutes. Les séances stéréotaxiques durent trente à quarante-cinq minutes, consacrées en grande partie à l’imagerie, avec un scanner de type cone beam avant le faisceau et parfois pendant, le patient restant dans le dispositif de contention tout au long.
4. Après. Corticoïdes pendant quelques jours autour du traitement stéréotaxique pour prévenir la poussée douloureuse. Un contrôle à quatre à six semaines. IRM à trois mois puis tous les trois à six mois pour les patients traités par stéréotaxie.

Le soulagement de la douleur commence en une semaine chez la majorité des patients et atteint son maximum à quatre à six semaines. Une poussée douloureuse, aggravation temporaire au cours des trois premiers jours, survient chez environ un tiers des patients traités par stéréotaxie et cède sous dexaméthasone.

Effets secondaires

Venir de l’étranger

Deux types de patients voyagent. L’un a un dépôt douloureux et un cancer contrôlé, et vient pour un traitement stéréotaxique planifié à l’avance. L’autre a développé une faiblesse et a besoin d’une chirurgie et d’une radiothérapie en quelques jours, et arrive par avion sanitaire ou par le premier vol avec un accord médical. La durée du séjour est d’une semaine pour un schéma stéréotaxique et de deux à trois semaines lorsque la chirurgie passe en premier. Deux jours après la dernière séance, les patients sont aptes à prendre l’avion. Après une chirurgie du rachis, le délai est de dix à quatorze jours, avec l’accord du chirurgien, et le coordinateur ne réserve le vol de retour qu’une fois cet accord donné, car une compagnie aérienne refusera un patient porteur d’une plaie rachidienne récente sans certificat médical, et ce certificat est rédigé après le contrôle de la plaie au dixième jour.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, un transfert en brancard ou en fauteuil roulant si nécessaire, les trajets quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Ce qu’il faut envoyer, et ce qui se passe à quel moment

Coût

Un devis est établi après l’étude du dossier et dépend du caractère conventionnel ou stéréotaxique du traitement, du nombre de niveaux et de séances, et de la réalisation préalable ou non d’une chirurgie ou d’une injection de ciment. Les hôpitaux de ce marché proposent la radiothérapie vertébrale sous forme de forfait pour l’ensemble du schéma, la chirurgie, l’hospitalisation et la rééducation étant facturées séparément lorsqu’elles sont nécessaires, et un patient susceptible d’avoir besoin à la fois de l’intervention et de la radiothérapie devrait demander un chiffre unique couvrant toute l’hospitalisation plutôt que deux devis venant de deux services, car ce chiffre unique se compare plus facilement aux offres d’autres établissements et laisse moins de place aux postes qui apparaissent sans prévenir sur la facture finale.

Vérifiez ce que ce montant comprend et si la relecture de l’IRM à trois mois en fait partie.