Radiothérapie de la maladie oligométastatique
Peu, c’est le mot qui compte. Lorsqu’un cancer s’est étendu à un à cinq endroits et que chacun peut être atteint sans danger, une irradiation focalisée sur chaque lésion a prolongé la survie dans des essais randomisés, et ces mêmes essais ont compté les décès qu’elle a provoqués. Ce guide donne la définition, les quatre essais, les patients éligibles et le déroulement d’un séjour de traitement.
À propos de ce département
Un cancer qui s’est étendu à un, deux ou trois endroits n’est pas la même maladie qu’un cancer qui s’est étendu partout. Traiter chaque lésion par une irradiation focalisée a ajouté 13 mois de survie médiane dans le premier essai randomisé.
Cet essai, SABR-COMET, était de petite taille. Ses résultats sont prometteurs et non définitifs. Deux autres ont depuis montré le même schéma dans le cancer du poumon et de la prostate. Les rapports d’essai consignent aussi les dommages. La radiothérapie de la maladie oligométastatique consiste à repérer chaque lésion visible sur une imagerie à haute résolution et à détruire chacune d’elles en une à cinq séances, en parallèle du traitement médicamenteux qui contrôle le reste. Envoyez-nous vos images, votre compte rendu anatomopathologique et votre historique de traitement, et un radio-oncologue vous dira si votre maladie répond à la définition et ce que les essais indiquent pour votre situation.
La maladie oligométastatique peut être définie comme une à cinq lésions métastatiques, avec une tumeur primitive contrôlée facultative, où chaque site métastatique peut être traité sans danger par une radiothérapie à visée curative.Consensus ESTRO et ASTRO, Radiotherapy and Oncology, 2020
L’idée, et son origine
Pendant presque tout le vingtième siècle, un cancer qui s’était étendu était traité comme un cancer étendu partout. Les médicaments allaient dans tout le corps. La radiothérapie était réservée à la douleur. Le mot oligométastatique, du grec signifiant peu nombreux, a été proposé en 1995 par deux radio-oncologues de Chicago pour décrire un état intermédiaire entre une tumeur limitée à son organe et une tumeur disséminée dans le corps, et l’argument qui en découlait était simple. Si les lésions visibles à l’imagerie sont les seules présentes, les détruire toutes pourrait guérir, ou du moins gagner des années. Si elles ne sont que la partie visible de bien d’autres, cela n’apporterait rien. Pendant vingt ans, personne ne pouvait dire à quel groupe appartenait un patient.
Deux choses ont changé cela.
De meilleures images, et la radiothérapie stéréotaxique. Le TEP PSMA pour le cancer de la prostate, le PET-CT pour la plupart des autres et l’IRM du cerveau et du foie détectent aujourd’hui des lésions de quelques millimètres, et la SBRT peut détruire une lésion en une à cinq séances sans opération. Les essais randomisés ont suivi.
Ce que les essais ont montré
Quatre essais randomisés ont testé cette idée, dans quatre populations différentes, et le tableau les présente d’un coup d’œil. Ce sont des essais de phase 2, c’est-à-dire conçus pour montrer si un effet existe et non pour trancher la question, et le document de consensus cité plus haut énumère les essais de phase 3 encore en cours.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Essai | Patients | Comparaison | Résultat principal | Effets indésirables consignés |
|---|---|---|---|---|
| SABR-COMET, The Lancet 2019 | 99 patients, cancers variés, 1 à 5 métastases, tumeur primitive contrôlée | Soins palliatifs standard avec ou sans SBRT sur chaque lésion | Survie médiane de 41 mois avec SBRT, 28 sans | Effets indésirables de grade 2 ou plus, 29 pour cent contre 9 pour cent. Trois des 66 patients traités par SBRT, soit 4,5 pour cent, sont morts du traitement |
| Gomez et collègues, Journal of Clinical Oncology 2019 | 49 patients, cancer du poumon, 3 métastases ou moins, sans progression après les médicaments de première ligne | Traitement d’entretien ou surveillance, avec ou sans traitement local de chaque site | Survie médiane de 41,2 mois avec traitement local, 17,0 sans. Essai arrêté précocement en raison du bénéfice | Aucun effet indésirable supplémentaire de grade 3 ou plus |
| STOMP, Journal of Clinical Oncology 2018 | 62 hommes, cancer de la prostate en récidive après traitement, 3 lésions ou moins à la TEP | Surveillance ou traitement de chaque lésion par SBRT ou chirurgie | Délai médian avant la nécessité d’une hormonothérapie, 21 mois contre 13 | Effets de grade 1 chez six hommes, rien de plus grave |
| ORIOLE, JAMA Oncology 2020 | 54 hommes, cancer de la prostate, 1 à 3 métastases | Surveillance ou SBRT sur chaque lésion | Progression à six mois, 19 pour cent avec SBRT, 61 pour cent sans. Nouvelles lésions à six mois, 16 pour cent lorsque chaque foyer avide de PSMA avait été traité, 63 pour cent lorsqu’un foyer avait été omis | Aucun effet indésirable de grade 3 ou plus |
Ce qu’ils n’ont pas tranché
Lisez deux fois la ligne SABR-COMET. Treize mois de survie médiane supplémentaire dans un groupe de cancers variés est le plus grand effet jamais rapporté pour un essai de radiothérapie dans la maladie métastatique, et il s’est accompagné de trois décès liés au traitement sur 66 patients, par hémorragie pulmonaire, perforation d’un ulcère de l’estomac et abcès pulmonaire après traitement de lésions proches des voies aériennes, de l’estomac et de la paroi thoracique.
Les deux essais sur la prostate ont mesuré le délai avant l’hormonothérapie et la progression à six mois, des critères qui comptent pour un homme souhaitant repousser les injections, et aucun n’a montré jusqu’ici que la vie est prolongée. L’essai sur le poumon comptait 49 patients. Quarante-neuf. Aucun des quatre ne dit combien de lésions sont de trop, si quatre ou cinq se comportent comme une seule, ni quels cancers en profitent le plus, et les essais de phase 3 qui répondront à ces questions ont terminé leurs inclusions et n’ont pas encore publié. Une clinique qui cite le chiffre de 41 mois sans les 4,5 pour cent à côté ne cite que la moitié de l’essai.
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| Probablement éligible | Probablement non éligible |
|---|---|
| Une à cinq lésions sur une imagerie à haute résolution, chacune pouvant être traitée sans danger | Plus de cinq lésions, ou des lésions qui réapparaissent à chaque examen |
| Tumeur d’origine contrôlée, ou traitable dans le même plan | Tumeur d’origine en croissance et non traitable |
| Debout et actif la plus grande partie de la journée, avec une espérance de vie supérieure à six mois | Alité ou confiné au fauteuil, ou en défaillance d’organe |
| Maladie restée stable ou en régression sous traitement médicamenteux | Maladie en progression sous traitement médicamenteux sur de nombreux sites |
| Traitement médicamenteux disponible pour la suite | Plus aucune option médicamenteuse, ce qui modifie l’objectif vers le confort |
| Lésions osseuses, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, ganglionnaires ou cérébrales, éloignées des organes creux | Lésions de la paroi intestinale, du péritoine, ou épanchement dans l’abdomen ou le thorax |
La dernière ligne explique beaucoup de choses. Elle rend compte de la plupart des complications et de la plupart des refus. Une extension à la membrane qui tapisse l’abdomen, ou un épanchement autour des poumons, signifie des lésions innombrables quel que soit le nombre compté à l’imagerie, et la radiothérapie n’a alors pas de cible.
Quels cancers et quels sites ?
Cancer de la prostate
Cancer du poumon
Cancer colorectal
Sein, rein, mélanome et autres
Métastases cérébrales
Comment le traitement est-il planifié ?
Le plan commence par l’imagerie, car la définition en dépend. Le document de consensus qualifie l’imagerie à haute résolution de cruciale et demande une imagerie cérébrale lorsque le cancer peut s’y étendre. Pour le cancer de la prostate, cela signifie une TEP PSMA, pour la plupart des autres cancers un PET-CT, et pour le foie et le cerveau une IRM. Une imagerie datant de plus de six à huit semaines est refaite. Ensuite, la réunion de concertation pluridisciplinaire pose trois questions dans l’ordre. Si chaque lésion peut être traitée sans danger, ce qui décide si la maladie est oligométastatique ou non. Si la chirurgie, l’ablation ou la radiothérapie convient le mieux à chaque site. Et quel traitement médicamenteux se poursuit en parallèle et après, puisque la radiothérapie des lésions traite ce qui est visible et les médicaments traitent ce qui ne l’est pas. Chaque lésion est ensuite délimitée et planifiée séparément, avec sa propre dose, choisie en fonction de ce qui se trouve à côté. Les lésions osseuses et ganglionnaires demandent une à trois séances, les lésions pulmonaires et hépatiques trois à cinq. Tout ce qui est accolé à un organe creux demande davantage de séances à dose plus faible ou relève d’une autre méthode, et une lésion qui ne peut être traitée sans danger par aucune méthode fait sortir le patient de la définition, aussi peu nombreuses que soient les autres.
Quels sont les risques ?
Pendant le traitement, il y a peu de choses à ressentir. Les effets qui comptent surviennent des semaines ou des mois plus tard dans l’organe le plus proche d’une lésion, et la liste ci-dessous suit les sites.
Par site
Le poumon vient en premier. Les lésions pulmonaires peuvent laisser une zone inflammatoire qui provoque toux et essoufflement un à six mois plus tard et répond aux corticoïdes, et une lésion accolée aux côtes peut laisser une douleur de la paroi thoracique ou une fracture de côte. Les lésions hépatiques entraînent nausées et fatigue. Dans un foie déjà abîmé par la maladie ou la chimiothérapie, elles peuvent entraîner une baisse de la fonction. Les lésions rachidiennes peuvent provoquer une poussée douloureuse pendant un ou deux jours, et des mois plus tard la vertèbre traitée peut se fracturer si elle était déjà fragilisée. Les lésions surrénaliennes et de l’abdomen supérieur comportent un risque d’ulcère de l’estomac ou de l’intestin lorsque ceux-ci sont proches, et ce mécanisme unique, une forte dose atteignant un organe creux incapable de se réparer, a produit deux des trois décès de SABR-COMET et façonne toutes les règles de planification dans ce domaine.
La radiochirurgie cérébrale peut provoquer un œdème nécessitant des corticoïdes. Une minorité de patients développe une zone de tissu nécrosé des mois plus tard. Elle imite une récidive à l’IRM. Les chiffres diffèrent selon les essais. Les effets indésirables de grade 2 ou plus ont touché 29 pour cent des patients traités par SBRT dans SABR-COMET, et personne n’a atteint le grade 3 dans les trois essais ultérieurs, qui traitaient moins de lésions par patient et dans des localisations moins dangereuses.
Combien de semaines devrai-je passer à Istanbul ?
- Avant le voyage. L’analyse à distance indique si votre maladie répond à la définition, quelles lésions seraient traitées et par quelle méthode, et si une imagerie doit être refaite. Comptez une semaine.
- Jours un à trois. Consultation avec le radio-oncologue et l’oncologue médical, réunion de concertation pluridisciplinaire, imagerie refaite si nécessaire, et scanner de planification en position de traitement, en quatre dimensions pour les lésions qui bougent avec la respiration.
- Jours quatre à dix. Délimitation, planification et contrôles de physique médicale pour chaque lésion. Vous êtes libre pendant ces journées.
- Jours dix à vingt. Les séances, une à cinq par lésion, un jour sur deux, les lésions étant traitées ensemble lorsque leurs plans le permettent.
- Le dernier jour. Bilan avec l’oncologue et compte rendu de traitement indiquant la dose délivrée à chaque lésion et à chaque organe voisin. Vous pouvez prendre l’avion le lendemain.
Comptez les lésions. Puis comptez les semaines.
Deux à trois semaines suffisent pour une à trois lésions. Cinq lésions, ou des lésions dans plusieurs organes, peuvent demander quatre semaines, car chaque plan est vérifié séparément et les séances des lésions qui ne peuvent pas être traitées ensemble sont réparties sur davantage de jours. Le traitement médicamenteux se poursuit chez vous sous la responsabilité de votre propre oncologue, selon un plan écrit, et une pause de la chimiothérapie autour des séances est convenue avec cet oncologue avant votre départ.
Qu’est-ce qui détermine le coût, et qu’en est-il du voyage ?
Quatre éléments doivent figurer dans tout devis.
- Le nombre de lésions couvertes par le montant, et ce qu’ajoute chaque lésion supplémentaire.
- L’examen d’imagerie qui définira la maladie, et s’il est compris dans le montant.
- Les lésions qui seront traitées à dose réduite en raison de ce qui se trouve à côté.
- Un compte rendu de traitement indiquant la dose reçue par chaque organe, en anglais.
Aucun hôpital d’Istanbul ne publie de forfait pour ce traitement, car le nombre et les localisations varient trop pour qu’un forfait unique existe. Votre montant est établi après l’analyse gratuite de vos images.
Langue et accompagnants
Suivi une fois rentré chez vous
FAQ sur la radiothérapie de la maladie oligométastatique
Que veut dire oligométastatique ?
Un cancer oligométastatique peut-il être guéri ?
Combien de séances faut-il pour chaque métastase ?
Aurai-je encore besoin d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie ?
Combien de temps devrai-je rester à Istanbul ?
Ma famille peut-elle venir avec moi ?
Références
- Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiotherapy and Oncology. 2020;148:157-166.
- Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.
- Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Local Consolidative Therapy Vs. Maintenance Therapy or Observation for Patients With Oligometastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: Long-Term Results of a Multi-Institutional, Phase II, Randomized Study. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(18):1558-1565.
- Ost P, Reynders D, Decaestecker K, et al. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(5):446-453.
- Phillips R, Shi WY, Deek M, et al. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 2020;6(5):650-659.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Ömer DOĞRU, Hématologie et oncologie pédiatriques.
Vérifié médicalement par
Dr Ömer DOĞRU
Hématologie et oncologie pédiatriques
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