Curiethérapie - radiothérapie interne

La source de rayonnement reste à l’intérieur quelques minutes puis repart avec l’appareil. Les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus qui reçoivent une curiethérapie vivent plus longtemps.

La curiethérapie place une petite source radioactive à l’intérieur de la tumeur ou directement contre elle. Le cancer reçoit une dose qu’aucun faisceau venu de l’extérieur du corps ne pourrait délivrer sans endommager ce qui se trouve sur son trajet. Les médecins la considèrent comme une part fixe du traitement curatif du cancer du col de l’utérus et comme une option bien éprouvée dans les cancers de l’utérus, de la prostate et du sein. Les données sont solides. Dans une analyse américaine portant sur 7 359 femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus, la survie à quatre ans atteignait 58,2 pour cent lorsque la curiethérapie faisait partie du traitement et 46,2 pour cent lorsqu’elle était omise.

Ce qu’est la curiethérapie

La curiethérapie signifie une radiothérapie délivrée à une distance de quelques millimètres. Une source radioactive scellée, plus petite qu’un grain de riz, est amenée dans la tumeur ou dans une cavité naturelle voisine au moyen d’un applicateur, d’une aiguille ou d’un fin tube en plastique. La physique fait le reste. Le rayonnement décroît avec le carré de la distance à sa source, si bien qu’un tissu situé à un centimètre reçoit une dose très élevée et qu’un tissu situé à trois centimètres en reçoit le neuvième, ce qui épargne la vessie, l’intestin ou la peau juste au-delà de la cible d’une façon que les faisceaux externes ne peuvent pas égaler.

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Vais-je être radioactif ?

La réponse dépend de la forme employée. Pour presque tout le monde, la réponse est non.

• Après une séance de HDR, la source est de retour dans son coffre. Rien de radioactif ne reste dans le corps et vous pouvez porter un bébé le soir même
• Pendant un traitement temporaire à bas débit de dose, vous séjournez dans une chambre blindée et les visites sont limitées. Une fois les sources retirées, vous n’émettez plus aucun rayonnement
• Avec des grains prostatiques permanents, un faible rayonnement persiste pendant quelques mois. Il est conseillé aux hommes, pendant les deux premiers mois, de ne pas garder longtemps un enfant sur les genoux et de garder une petite distance avec les femmes enceintes
• Les grains peuvent déclencher les détecteurs de rayonnement dans les aéroports pendant plusieurs mois. Emportez la carte d’implant qui indique l’isotope, l’activité et la date

Ses indications et ce que les études ont montré

Quatre cancers représentent la quasi-totalité des curiethérapies.

Cancer du col de l’utérus

Pour un cancer du col de l’utérus qui s’est étendu au-delà du col, le standard est de cinq à six semaines de radiothérapie externe avec une chimiothérapie hebdomadaire, suivies d’une curiethérapie comme complément final. Aucun centre ne devrait omettre ce complément. Han et ses collègues ont étudié 7 359 Américaines traitées entre 1988 et 2009 et ont constaté que la proportion de femmes recevant une curiethérapie était passée de 83 à 58 pour cent, puis ils ont apparié les patientes qui en avaient reçu une et celles qui n’en avaient pas reçu. La survie différait.

58,2 % contre 46,2 %

Survie globale à quatre ans avec et sans curiethérapie dans les cancers du col de l’utérus de stade IB2 à IVA. La survie spécifique au cancer était de 64,3 contre 51,5 pour cent. Han et ses collègues, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013.

Cancer de la muqueuse utérine

Après une hystérectomie pour cancer de l’endomètre présentant certains facteurs de risque, le siège le plus fréquent de la récidive est le sommet du vagin. L’essai néerlandais PORTEC-2 a cherché à savoir si traiter cette seule zone, avec un cylindre placé dans le vagin pendant quelques minutes à trois reprises, protège aussi bien que cinq semaines de radiothérapie sur l’ensemble du pelvis.

1,8 % contre 1,6 %

Récidive vaginale à cinq ans après curiethérapie vaginale et après radiothérapie externe pelvienne chez 427 femmes. La survie ne différait pas. Nout et ses collègues, Lancet, 2010.

Cancer de la prostate

Dans la prostate, les médecins utilisent la curiethérapie soit seule, sous forme de grains permanents pour les maladies précoces, soit en complément après une radiothérapie externe pour les maladies à risque plus élevé. L’essai canadien ASCENDE-RT a évalué ce complément en répartissant au hasard 398 hommes atteints d’un cancer de risque intermédiaire ou élevé, tous sous hormonothérapie et radiothérapie pelvienne, entre un complément par faisceaux externes jusqu’à 78 grays et un complément par grains.

83 % contre 62 % à neuf ans

Hommes sans élévation du PSA après un complément par grains et après un complément par faisceaux externes. Les hommes ayant reçu le complément externe avaient deux fois plus de risque de rechute. Morris et ses collègues, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017.

Cancer du sein au stade précoce

Après une chirurgie conservatrice du sein, la radiothérapie peut être limitée à la zone autour de la cicatrice chez des patientes sélectionnées à faible risque. Ce sont de fins cathéters qui le permettent. Plusieurs sont passés à travers le sein et restent en place quatre à cinq jours.

1,44 % contre 0,92 %

Récidive locale à cinq ans après curiethérapie partielle du sein et après radiothérapie de la totalité du sein chez 1 184 femmes, une différence située à l’intérieur de la marge fixée pour la non-infériorité. Strnad et ses collègues, Lancet, 2016.

À qui elle convient et à qui elle ne convient pas

Les tumeurs accessibles, de taille limitée, situées à côté d’organes qu’il faut protéger, se prêtent le mieux à la curiethérapie. Une femme qui termine une radiochimiothérapie pour un cancer du col de l’utérus en est le cas le plus clair, et si son propre hôpital ne peut pas proposer ce complément, voyager pour l’obtenir est raisonnable et parfois vital. Le calendrier compte. Les recommandations de l’American Brachytherapy Society demandent que l’ensemble du traitement, radiothérapie externe et curiethérapie réunies, soit achevé en huit semaines, ce qui impose d’organiser l’orientation pendant que la radiothérapie externe est encore en cours.

D’autres patients n’en tirent aucun bénéfice. Les tumeurs largement disséminées ne sont pas aidées par un complément local. Une prostate très volumineuse, une obstruction urinaire sévère ou une opération antérieure de la prostate rendent l’implantation de grains difficile, et les patients qui ne peuvent pas recevoir d’anesthésie, ou qui ne peuvent pas rester immobiles plusieurs heures avec un applicateur en place, ont besoin d’un autre plan. Un homme atteint d’un cancer de la prostate à faible risque éligible à la surveillance active n’a besoin d’aucune irradiation.

Le déroulement

Une séance de HDR pour un cancer du col de l’utérus, étape par étape

1. Préparation. Jeûne à partir de minuit, analyses de sang et consultation d’anesthésie. Une préparation intestinale la veille au soir.
2. Mise en place. Sous anesthésie rachidienne ou générale, le médecin examine la tumeur, place un tube fin dans l’utérus et un anneau ou deux petits supports contre le col, et ajoute des aiguilles si la tumeur s’étend latéralement. Une mèche de gaze écarte la vessie et le rectum.
3. Imagerie. Une IRM ou un scanner avec l’applicateur en place. Le médecin délimite la tumeur résiduelle et les organes, et le physicien calcule où la source doit s’arrêter et pendant combien de temps.
4. Traitement. Dans la salle blindée, l’applicateur est relié à l’appareil, puis l’équipe sort, surveille par caméra et parle par interphone. La source avance, s’arrête à chaque position et revient. Cela prend 10 à 20 minutes et ne se ressent pas.
5. Retrait. L’applicateur est retiré, avec des antalgiques. Des crampes et de légers saignements pendant une journée sont fréquents.
6. Répétition. Trois à cinq séances sont réalisées sur une à deux semaines, certains centres laissant l’applicateur en place une nuit pour donner deux séances à partir d’une seule mise en place.

La mise en place et l’imagerie prennent bien plus de temps que l’irradiation elle-même.

Implants de prostate et de sein

Les médecins implantent les grains prostatiques au cours d’une seule intervention d’une à deux heures sous anesthésie, à l’aide d’aiguilles passées à travers la peau derrière le scrotum, sous guidage échographique. L’homme rentre chez lui le jour même ou le lendemain, avec une sonde pendant une courte période. Les cathéters mammaires sont posés sous anesthésie locale ou générale. Ils restent en place quatre à cinq jours, avec deux traitements courts par jour, et sont retirés en consultation.

Effets indésirables et risques

Les effets indésirables restent proches de l’organe traité. C’est tout l’intérêt de la méthode. Après une curiethérapie gynécologique, attendez-vous à des crampes, des pertes, des brûlures en urinant et des selles plus molles. Cela dure une à trois semaines. À plus long terme, le vagin peut devenir sec, plus étroit et plus court, et l’usage régulier d’un dilatateur vaginal ou des rapports réguliers à partir de quelques semaines après le traitement le maintiennent ouvert, ce qui compte pour le confort et pour les examens de surveillance de la récidive. Après une curiethérapie prostatique, le jet urinaire faiblit et la fréquence des mictions augmente pendant des semaines à des mois. Quelques hommes ont besoin d’une sonde pendant un temps. Les érections diminuent progressivement chez une partie des hommes au cours des années suivantes. Les cathéters mammaires laissent de petites marques et provoquent parfois une infection ou une induration au niveau du site. L’intervention elle-même comporte les risques de l’anesthésie, de saignement et d’infection, et, de façon rare, une aiguille ou un applicateur blesse l’utérus, la vessie ou l’intestin.

Si le plan change

L’examen sous anesthésie montre parfois que la tumeur a moins régressé qu’espéré, et le plan passe d’un applicateur simple à un applicateur avec aiguilles, ce qui allonge l’intervention et peut imposer une nuit à l’hôpital. Une baisse des cellules sanguines ou une infection peuvent reporter une séance. Le retard est alors de quelques jours. Lorsqu’un utérus ne peut pas être abordé en toute sécurité, l’équipe peut terminer par un complément externe. Elle vous dira clairement que c’est une solution de second choix. La chimiothérapie et la radiothérapie externe sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni, sur le même site. Un changement d’un côté est coordonné avec l’autre. Aucun dossier ne circule d’un endroit à l’autre.

Gardez un calendrier serré

Dans le cancer du col de l’utérus, chaque semaine au-delà de huit réduit les chances de contrôle. Si vous venez uniquement pour la partie curiethérapie, envoyez les dates et les doses de votre radiothérapie externe avant de réserver, afin que la première mise en place tombe pendant la dernière semaine du traitement externe ou juste après.

Durée du séjour à Istanbul, coût et voyage

Votre séjour dépend d’un seul choix, l’ensemble du traitement ou la curiethérapie seule.

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Les deux premières lignes reflètent les programmes publiés par les hôpitaux turcs et les agences de voyage médical, et les suivantes reprennent les calendriers utilisés dans les essais cités plus haut. Cinq éléments déterminent le coût. Ce sont la forme de curiethérapie, le nombre de mises en place, le type d’anesthésie, le recours ou non à l’IRM pour la planification, et l’ajout ou non d’aiguilles. Les grains ont un prix par implantation et constituent le poste le plus coûteux. La radiothérapie externe et la chimiothérapie, lorsqu’elles font partie du plan, sont chiffrées séparément. Votre état de santé intervient par l’anesthésie. Une maladie cardiaque ou pulmonaire, les anticoagulants et le diabète modifient tous la préparation. Les forfaits publiés couvrent la consultation, l’imagerie de planification, les mises en place et les séances, l’anesthésie, une courte hospitalisation si nécessaire, un interprète et les transferts, et excluent les vols, l’hôtel, les médicaments de chimiothérapie et le traitement d’une complication. Envoyez d’abord vos comptes rendus. L’analyse qui précède tout devis est gratuite et vous indique lesquels de ces éléments vous concernent.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux suit le dossier du premier message jusqu’au jour de la sortie, et l’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes pour les autres langues. Pour un traitement aussi intime, l’interprète présente lors de l’entretien de consentement peut être une femme, et une femme médecin peut être demandée dès le premier message, ce que le service organise chaque fois que le planning le permet. Le bureau envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage. Les chambres disposent d’un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, et une salle de prière se trouve sur place.

Après votre retour

Vous pouvez prendre l’avion le lendemain de la dernière séance de HDR si vous vous sentez bien. Après une implantation de grains, attendez quelques jours, jusqu’au retrait de la sonde et à la reprise du jet urinaire. Le compte rendu de traitement indique l’isotope, la dose par séance, le nombre de séances, la dose totale une fois combinée à toute radiothérapie externe, et les doses reçues par la vessie, le rectum et l’intestin. Votre oncologue dans votre pays en a besoin pour le suivi. Toute future équipe de radiothérapie en aura encore plus besoin.

Le suivi après un cancer du col de l’utérus comprend un examen tous les trois mois au début et une imagerie à trois mois. Le suivi prostatique comprend un dosage du PSA tous les six mois. Le PSA remonte souvent une fois au cours des deux premières années. Une seule élévation ne signifie pas une rechute. Une fois rentré chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp et transmet les questions cliniques au médecin traitant.

Questions fréquentes sur la curiethérapie - radiothérapie interne