Radiochirurgie stéréotaxique - SRS

La radiochirurgie n’est pas une chirurgie. Rien n’est incisé. Une dose élevée de rayonnement focalisé traite une tumeur cérébrale en une seule séance et le patient rentre chez lui le jour même. Le mot demeure parce que le résultat ressemble à celui d’une opération.

La radiochirurgie stéréotaxique, ou SRS, dirige des dizaines de faisceaux de rayonnement étroits vers une cible située dans le cerveau depuis des directions différentes, de sorte qu’ils ne se superposent qu’au niveau de la tumeur, et délivre en une à cinq séances une dose qu’un traitement conventionnel étalerait sur plusieurs semaines. Dans l’essai randomisé qui a modifié la pratique, les patients porteurs d’une à trois métastases cérébrales traités par radiochirurgie seule ont présenté moins de déclin cognitif à trois mois que ceux ayant également reçu une irradiation panencéphalique, 63,5 % contre 91,7 %, avec une survie identique (Brown et collaborateurs, JAMA, 2016). Une étude japonaise portant sur 1 194 patients a ensuite montré que jusqu’à dix métastases peuvent être traitées de la même manière (Yamamoto et collaborateurs, Lancet Oncology, 2014). Cette page explique ce que traite la radiochirurgie, comment elle se compare à la chirurgie ouverte et à l’irradiation panencéphalique, ce que montrent les données, comment se déroule la journée de traitement, les risques et le suivi, et comment les patients venant de l’étranger organisent leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce qu’est la radiochirurgie

Un faisceau unique de rayonnement assez puissant pour détruire une tumeur endommagerait tout ce qui se trouve sur son trajet. La radiochirurgie résout ce problème en utilisant de nombreux faisceaux faibles. Chacun traverse le tissu cérébral sain à une dose qu’il tolère, et tous se rejoignent sur la cible, où la dose s’additionne jusqu’à un niveau qu’aucune tumeur ne supporte. Les faisceaux s’arrêtent au bord de la cible à un ou deux millimètres près. Une tumeur située contre le nerf optique ou le tronc cérébral peut donc être traitée en laissant le nerf intact. L’accélérateur Versa HD de l’Hôpital universitaire Biruni délivre ce traitement au moyen d’un collimateur fin et d’un masque moulé sur le visage du patient, sans cadre vissé au crâne.

Aucun patient n’a présenté de morbidité périopératoire significative. La durée moyenne d’hospitalisation a été inférieure à un jour. Les taux de contrôle tumoral à dix ans étaient de 97 % (Lunsford et collaborateurs, Journal of Neurosurgery, 2005).

Cette série a traité des tumeurs bénignes du nerf auditif par Gamma Knife pendant quinze ans à Pittsburgh. L’hôpital ne dispose pas d’un Gamma Knife. Il délivre les mêmes doses sur les mêmes cibles au moyen d’un accélérateur linéaire, ce que la communauté de la radiochirurgie fait depuis trois décennies avec des résultats publiés équivalents, et qui permet aussi de traiter des cibles plus volumineuses et des cibles situées hors de la tête, inaccessibles au Gamma Knife.

Ce qu’elle traite

Des cibles petites et bien délimitées. En règle générale moins de trois centimètres, ou jusqu’à quatre en plusieurs séances.

1. Métastases cérébrales. La raison la plus fréquente. Une à dix lésions provenant d’un cancer du poumon, du sein, du rein, de la peau ou du côlon, traitées en une séance pendant que le cancer primitif est traité par médicaments.
2. Schwannome vestibulaire. Une tumeur bénigne du nerf auditif et de l’équilibre, pour laquelle la radiochirurgie arrête la croissance dans la quasi-totalité des cas et préserve l’audition plus souvent que la chirurgie.
3. Méningiome. Tumeurs bénignes des enveloppes du cerveau, lorsque la chirurgie serait risquée ou a laissé un reliquat tumoral.
4. Malformation artérioveineuse. Un enchevêtrement de vaisseaux anormaux susceptible de saigner. La radiochirurgie l’oblitère en deux à trois ans.
5. Névralgie du trijumeau. Douleur faciale due à la compression d’un nerf, où une dose unique sur la racine nerveuse soulage la douleur chez la plupart des patients en quelques semaines.
6. Adénome hypophysaire et autres tumeurs rares. Tumeurs résiduelles ou récidivantes proches des nerfs optiques, et certaines tumeurs du rachis traitées avec la même technique.

Certaines cibles relèvent plutôt de la chirurgie. Une tumeur de plus de quatre centimètres, une tumeur provoquant une pression qui doit être levée immédiatement, et un cancer dont le diagnostic n’est pas encore certain, car la radiochirurgie ne retire aucun tissu et ne donne rien à examiner à l’anatomopathologiste, et un plan de traitement pour une tumeur cérébrale dont le type est inconnu est un plan fondé sur une supposition.

Radiochirurgie, chirurgie ou irradiation panencéphalique

Trois outils. Chacun a son rôle.

Comment le choix est fait

La chirurgie ouverte retire une tumeur volumineuse, lève la pression et fournit un diagnostic, au prix d’une craniotomie, de plusieurs jours d’hospitalisation et d’une récupération de plusieurs semaines, et elle est souvent suivie d’une radiochirurgie de la cavité pour empêcher la repousse. L’irradiation panencéphalique traite l’organe entier en deux semaines et atteint les lésions trop petites pour être vues. Son prix est la perte des cheveux, la fatigue et un déclin mesurable de la mémoire et de l’attention, documenté dans les essais présentés plus bas. La radiochirurgie traite ce qui est visible, en une journée, sans convalescence. Elle laisse le reste du cerveau intact, de sorte que de nouvelles lésions peuvent apparaître plus tard et que l’IRM doit être répétée pour les détecter. Pour un patient porteur de quelques métastases et dont le cancer est par ailleurs maîtrisé, la radiochirurgie est devenue la référence, l’irradiation panencéphalique étant réservée aux patients porteurs de nombreuses petites lésions ou d’un cancer qui ensemence le cerveau de façon diffuse. La décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec le neurochirurgien, l’oncologue médical et le radio-oncologue réunis dans la même salle.

Ce que montrent les essais

La question n’a jamais été de savoir si la radiochirurgie contrôle les tumeurs qu’elle traite. Elle était de savoir si laisser le reste du cerveau non traité coûte quelque chose au patient.

Jusqu’à dix

L’étude japonaise a inclus 1 194 patients porteurs d’une à dix nouvelles métastases cérébrales dans 23 centres et les a tous traités par radiochirurgie sans irradiation panencéphalique. La survie des 208 patients ayant cinq à dix tumeurs était de 10,8 mois, exactement la même que celle des 531 patients ayant deux à quatre tumeurs, et des effets indésirables graves sont survenus chez 2 à 3 % de chaque groupe (Yamamoto et collaborateurs, 2014). Le nombre compte moins que le volume. L’état du cancer ailleurs dans l’organisme compte le plus. Ce constat, plus que n’importe quelle machine, a fait de la radiochirurgie le premier choix pour les métastases cérébrales.

La journée de traitement

Un jour pour la planification. Un jour, ou quelques-uns, pour le traitement.

Risques et suivi

Moins nombreux qu’après une chirurgie. De nature différente.

• Céphalées, nausées ou fatigue pendant un à deux jours, traitées par une courte cure de corticoïdes.
• Perte de cheveux temporaire sur une petite zone d’entrée des faisceaux, chez certains patients.
• Œdème autour de la cible durant les premières semaines, qui peut faire réapparaître les symptômes causés par la tumeur avant qu’ils ne s’améliorent.
• Pour les cibles proches d’un nerf, un faible risque de perte auditive, d’engourdissement ou de faiblesse du visage, ou de trouble visuel, chiffré pour chaque patient à partir du plan de traitement.

1. IRM à trois mois. Le premier contrôle, et chez de nombreux patients le moment où l’on constate que la tumeur a diminué.
2. IRM tous les trois mois la première année pour les métastases. Les nouvelles lésions sont découvertes alors qu’elles sont encore petites et traitées de la même façon, lors de la même visite si le patient habite à proximité.
3. IRM tous les six à douze mois pour les tumeurs bénignes. L’évaluation se fait sur plusieurs années.

Venir de l’étranger

La radiochirurgie se prête bien au voyage. La durée du séjour est de cinq à sept nuits pour une séance unique et jusqu’à dix pour un traitement de cinq séances, le patient quitte le service à pied après chacune d’elles, et les patients peuvent prendre l’avion le lendemain de la dernière séance. Avant la venue, l’équipe a besoin de l’IRM sous forme de fichiers d’images comportant les séquences avec produit de contraste, du compte rendu anatomopathologique du cancer primitif, du traitement systémique en cours et de toute irradiation antérieure de la tête avec le relevé de dose. La réponse, donnée en quelques jours ouvrables et sans frais, indique si la cible se prête à la radiochirurgie, combien de séances sont proposées, si une chirurgie ou une irradiation panencéphalique serait préférable, et le coût.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, en arabe, en français, en russe, en serbe, en roumain et en espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts aéroport, le transport quotidien et l’hébergement près de l’hôpital, et l’IRM de suivi est relue par le même oncologue où qu’elle soit réalisée, afin que les patients n’aient pas à revenir pour le contrôle de trois mois sauf si quelque chose a changé.

Coût

Un seul montant, après l’examen du dossier.

Il dépend du nombre de cibles, du nombre de séances et du fait qu’une IRM soit ou non refaite à l’hôpital. Les hôpitaux de ce marché proposent la radiochirurgie sous forme de forfait pour l’ensemble du traitement, avec l’IRM de planification et l’imagerie incluses et l’hébergement indiqué séparément.

Vérifiez ce que le forfait comprend. Vérifiez aussi si une seconde séance pour une nouvelle métastase, au cas où elle apparaîtrait, est facturée de la même manière.