Radiothérapie peropératoire - IORT
La radiothérapie peropératoire délivre une dose unique de rayonnement dans le lit tumoral pendant la chirurgie conservatrice du sein, ce qui permet à certaines femmes atteintes d’un cancer du sein précoce de terminer leur radiothérapie le jour même de l’opération. Cette page explique qui peut en bénéficier, ce que les essais TARGIT-A et ELIOT ont montré et pourquoi leurs résultats diffèrent, ce qui se passe au bloc opératoire, la récupération et les effets secondaires, les autres cancers traités de cette façon et la manière dont les patientes venant de l’étranger organisent leur prise en charge à Istanbul.
À propos de ce département
Chez certaines femmes atteintes d’un cancer du sein précoce, toute la radiothérapie peut être délivrée au bloc opératoire, dans les vingt minutes qui suivent le retrait de la tumeur. Une seule dose. Aucune visite de retour.
La radiothérapie peropératoire, ou IORT, délivre une dose unique de rayonnement dans le lit de la tumeur alors que la patiente est encore sous anesthésie, au moyen d’un applicateur placé dans la cavité opératoire. L’essai TARGIT-A a randomisé 2 298 femmes de 45 ans et plus porteuses de petits cancers du sein entre une dose peropératoire unique et trois à six semaines de radiothérapie externe. Il a retrouvé un taux de récidive locale à cinq ans de 2,11 pour cent contre 0,95 pour cent, à l’intérieur de la marge d’équivalence fixée par l’essai, sans différence de survie liée au cancer du sein sur un suivi médian de 8,6 ans (Vaidya et collaborateurs, BMJ, 2020). Environ une femme sur cinq a eu besoin d’une radiothérapie externe complémentaire lorsque l’analyse anatomopathologique a montré un risque plus élevé. Cette page explique qui peut en bénéficier, ce que les deux grands essais ont montré et sur quel point ils divergent, ce qui se passe au bloc opératoire, les effets secondaires, les autres cancers traités de cette façon et la manière dont les patientes venant de l’étranger organisent leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni, à Istanbul.
Ce qu’est l’IORT
La radiothérapie après chirurgie conservatrice du sein a pour but de détruire les cellules cancéreuses qui peuvent persister dans les tissus autour de la cavité opératoire. Neuf récidives mammaires sur dix se produisent à quelques centimètres de l’emplacement de la tumeur. L’IORT prend cette observation au pied de la lettre. Une fois que le chirurgien a retiré la tumeur et vérifié les marges, un applicateur à la taille de la cavité y est placé, les tissus sont rapprochés autour de lui, et une dose qui demanderait trois à cinq semaines pour être délivrée de l’extérieur est administrée en une seule séance de vingt à trente minutes. L’équipe quitte la salle. L’anesthésie se poursuit. Puis l’applicateur est retiré et la plaie est fermée comme d’habitude.
Deux façons de la délivrer
Un système produit des rayons X de basse énergie à l’extrémité d’une sonde placée dans un applicateur sphérique. La dose est maximale à la surface de la cavité et décroît en moins d’un centimètre, ce qui épargne presque entièrement la peau, les côtes, le poumon et le cœur. L’autre utilise un accélérateur linéaire mobile amené au bloc opératoire pour délivrer des électrons à travers un cylindre appliqué contre le lit tumoral, atteignant un peu plus de profondeur et traitant une zone plus large en quelques minutes. Les essais présentés ci-dessous ont testé chacun l’un de ces systèmes. Le choix du système pour une patiente donnée dépend de la taille et de la profondeur du lit tumoral, et l’étude du dossier le précisera.
Qui peut en bénéficier
Une minorité de femmes atteintes d’un cancer du sein. La bonne minorité.
- Âge. Quarante-cinq ans et plus dans l’essai TARGIT-A, 48 à 75 ans dans ELIOT. Les femmes plus jeunes présentent un taux de récidive plus élevé et sont traitées par irradiation de tout le sein.
- Taille. Une tumeur unique de 3,5 centimètres ou moins à l’imagerie, et en pratique de moins de 2,5 centimètres, de type canalaire habituel.
- Ganglions lymphatiques. Cliniquement indemnes avant la chirurgie, ce que confirme une biopsie du ganglion sentinelle pendant l’opération.
- Récepteurs. Une maladie à récepteurs aux œstrogènes positifs et HER2 négative comporte le risque de récidive le plus faible et en tire le plus grand bénéfice.
- Marges. Saines à l’examen extemporané pendant la chirurgie, puis confirmées sur l’analyse anatomopathologique définitive.
Et si le compte rendu anatomopathologique après la chirurgie montre un risque plus élevé ?
L’approche adaptée au risque
L’IORT peut-elle remplacer entièrement la radiothérapie ?
| Caractéristique | Adaptée | Mieux prise en charge par irradiation de tout le sein |
|---|---|---|
| Âge | 50 ans et plus | Moins de 45 ans |
| Taille de la tumeur | Jusqu’à 2,5 cm, unique | Plus de 3 cm, ou plusieurs tumeurs |
| Type | Canalaire infiltrant, grade 1 à 2 | Lobulaire, grade 3, CCIS étendu |
| Ganglions | Négatifs | Positifs |
| Récepteurs | RE positifs, HER2 négatif | Triple négatif ou HER2 positif |
| Génétique | Aucune mutation connue | Porteuse d’une mutation BRCA |
Ce que montrent les essais
Deux grands essais randomisés. Ils s’accordent sur la survie et divergent sur la récidive, et la raison de cette divergence est la véritable leçon.
Une dose unique est-elle aussi efficace que trois semaines de radiothérapie ?
| Paramètre | TARGIT-A (rayons X, 2 298 femmes) | ELIOT (électrons, 1 305 femmes) |
|---|---|---|
| Récidive locale à 5 ans | 2,11 pour cent avec IORT, 0,95 pour cent avec radiothérapie externe | 4,2 pour cent avec IORT, 0,5 pour cent avec radiothérapie externe |
| Récidive locale au suivi long | Aucune différence significative de survie sans récidive locale à 8,6 ans | 12,6 pour cent avec IORT, 2,4 pour cent avec radiothérapie externe à 15 ans |
| Survie globale | Aucune différence, décès non liés au sein moins nombreux après IORT | Aucune différence à 5, 10 et 15 ans |
| Radiothérapie externe ajoutée lorsque l’anatomopathologie montrait un risque | Oui, environ 20 pour cent | Non |
| Qui était inclus | 45 ans et plus, cancer canalaire jusqu’à 3,5 cm, approche adaptée au risque | 48 à 75 ans, tumeur jusqu’à 2,5 cm, tous les sous-types |
- ELIOT a délivré la dose unique à toutes les femmes randomisées dans ce bras, quel que soit le résultat anatomopathologique définitif, et son taux de récidive a été plus de quatre fois supérieur à celui de l’irradiation de tout le sein, bien que la survie ait été identique (Orecchia et collaborateurs, Lancet Oncology, 2021).
- TARGIT-A a ajouté une radiothérapie externe lorsque l’anatomopathologie montrait un risque, et son taux de récidive est resté à moins d’un point de pourcentage.
- Les deux groupes d’essai sont arrivés à la même conclusion dans leurs propres termes, à savoir qu’ELIOT devrait être proposée à des patientes sélectionnées à faible risque de récidive et que la TARGIT-IORT devrait être discutée avec les patientes éligibles lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est envisagée.
Lire les chiffres en tant que patiente
Une récidive dans le sein après IORT se traite, le plus souvent par une seconde opération et une radiothérapie externe, et elle n’a raccourci la vie dans aucun des deux essais. Ce que la patiente met en balance, c’est donc un petit risque supplémentaire de second traitement local face à la certitude d’éviter trois à cinq semaines de séances quotidiennes, la réaction cutanée, la fatigue et l’exposition du cœur et du poumon. Pour une femme de 70 ans avec une petite tumeur hormonosensible, le choix est simple. Pour une femme de 46 ans avec une tumeur de grade 3, c’est précisément le choix que les critères existent pour éviter.
Le jour de l’opération
La même opération que toute chirurgie conservatrice du sein, allongée d’environ quarante minutes.
Si l’examen extemporané est défavorable
Que se passe-t-il si le ganglion ou la marge est positif pendant la chirurgie ?
Récupération et effets secondaires
Moins nombreux qu’après une radiothérapie externe, et différents dans leur chronologie.
Aurai-je besoin d’un autre traitement ?
Ce que les essais n’ont pas mesuré
Au-delà du sein
Les données randomisées concernent le cancer du sein. La technique elle-même le précède de plusieurs décennies, et les centres spécialisés l’utilisent partout où une tumeur est au contact d’une structure qui ne peut pas recevoir une dose complète depuis l’extérieur, parce que le chirurgien peut écarter l’intestin, l’uretère ou le nerf du champ avec un écarteur et que la dose peut alors atteindre une zone qu’aucun faisceau externe ne pourrait traiter sans risque.
- Cancer du rectum localement avancé et récidivant, où une dose unique d’électrons sur la paroi pelvienne latérale après retrait de la tumeur améliore le contrôle local chez les patients dont les marges sont limites.
- Cancer du pancréas, où la dose est délivrée dans le lit tumoral après résection ou, en cas de maladie non résécable, sur la tumeur elle-même pour contrôler la douleur.
- Sarcome des tissus mous du membre ou du rétropéritoine, où l’IORT sur le lit tumoral réduit la dose externe nécessaire et protège les nerfs et l’intestin voisins.
- Cancers gynécologiques et cancers de la tête et du cou récidivants en tissu déjà irradié, où aucune dose externe supplémentaire n’est possible.
Ce qu’elle ne remplace pas
La chimiothérapie, l’hormonothérapie et la chirurgie elle-même. L’IORT change la manière de délivrer la radiothérapie. Rien sur cette page ne change le fait qu’une radiothérapie soit nécessaire ou non.
Décider et venir de l’étranger
L’IORT récompense la préparation. L’imagerie et la biopsie tranchent la décision avant la chirurgie, l’examen extemporané la confirme pendant, et une patiente qui arrive avec les bons examens peut être opérée dans les jours qui suivent la consultation. L’équipe a besoin de la mammographie et de l’échographie sous forme d’images, du compte rendu de biopsie avec le statut des récepteurs et le grade, d’une IRM si elle a été réalisée, du plan chirurgical proposé dans le pays d’origine et de la liste des médicaments. Deux éléments raccourcissent le processus plus que tout. Un compte rendu de biopsie qui précise le statut des récepteurs, le résultat HER2 et le grade, car sans ces trois éléments le dossier ne peut pas être évalué et la biopsie devrait être refaite, et une imagerie envoyée sous forme de fichiers plutôt que de compte rendu écrit, parce que le radiologue ici mesurera de nouveau la tumeur et recherchera un second foyer qui écarterait l’IORT. Une patiente à qui l’on a déjà dit dans son pays qu’elle doit subir une mastectomie, ou que sa tumeur est trop volumineuse pour une IORT, devrait tout de même envoyer son dossier, car les critères varient d’un centre à l’autre et la réponse est parfois différente.
Combien de temps dois-je rester ?
La TARGIT-IORT devrait être discutée avec les patientes éligibles lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est envisagée (Vaidya et collaborateurs, 2020).
Qui décide si je remplis les critères ?
Un seul coordinateur du bureau des patients internationaux s’occupe de l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentrée chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière est disponible sur place, et une demande de chirurgienne est satisfaite chaque fois que le planning le permet. Les patientes peuvent prendre l’avion après le contrôle de la plaie.
Coût
Une estimation est établie après l’étude du dossier et couvre la chirurgie, l’anesthésie, la dose peropératoire avec le temps du physicien, l’applicateur, l’anatomopathologie et la nuit d’hospitalisation. Sur ce marché, les hôpitaux proposent la chirurgie conservatrice du sein avec IORT sous forme d’un forfait unique, toute radiothérapie externe ultérieurement imposée par l’anatomopathologie étant facturée comme un traitement distinct.
Deux questions. Ce que le montant comprend, et ce que coûterait le traitement complémentaire si l’anatomopathologie l’impose.
References
- Vaidya JS, Bulsara M, Baum M, et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer. TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ. 2020;370:m2836.
- Orecchia R, Veronesi U, Maisonneuve P, et al. Intraoperative irradiation for early breast cancer (ELIOT). Long-term recurrence and survival outcomes from a single-centre, randomised, phase 3 equivalence trial. Lancet Oncol. 2021;22(5):597-608.
- Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward). 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Metin GÜDEN, Radio-oncologie.
Vérifié médicalement par
Pr Metin GÜDEN
Radio-oncologie
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