Radiothérapie palliative

Une seule séance de radiothérapie soulage la douleur osseuse liée au cancer chez six patients sur dix. Le but est une meilleure journée.

Le cancer s’est étendu et la question a changé, il ne s’agit plus de le guérir mais de vivre avec lui le mieux possible. Un os qui fait mal à chaque pas. Une colonne vertébrale qui commence à comprimer les nerfs. Une tumeur qui saigne, qui obstrue une bronche ou qui comprime le cerveau. La radiothérapie traite chacune de ces situations directement, en une séance ou jusqu’à dix, et les données en faveur des schémas les plus courts sont solides. Lorsque 25 essais randomisés portant sur des métastases osseuses douloureuses ont été regroupés, une séance unique de 8 Gy a soulagé la douleur chez 60 % des patients, contre 61 % pour un traitement en plusieurs séances. Cela signifie qu’un déplacement à l’étranger pour une radiothérapie palliative se compte en jours. Cette page explique ce que ce traitement peut et ne peut pas faire, quand une dose unique suffit, quand la bonne réponse est de rester chez soi et d’y être traité, et comment un court séjour à Istanbul est organisé pour une personne fatiguée par la maladie.

Ce que signifie palliatif dans un service de radiothérapie

La radiothérapie palliative désigne une irradiation administrée pour soulager un symptôme plutôt que pour supprimer un cancer. Le mot fait peur, car en dehors de l’hôpital il a fini par désigner les dernières semaines de la vie. Dans un service de radiothérapie, il signifie quelque chose de plus simple. Il pose une seule question au traitement, et c’est le patient qui y répond.

Beaucoup de personnes qui reçoivent ce traitement sont au milieu de leur parcours. Des années de traitement peuvent encore les attendre. Une femme dont le cancer du sein est contrôlé depuis des années par des comprimés fait traiter une côte douloureuse en une seule visite, puis reprend ses comprimés. Un homme atteint d’un cancer de la prostate quitte le service après une séance sur la hanche et rentre chez lui en voiture.

La cible est le symptôme. Le succès se mesure deux semaines plus tard, selon que la douleur, le saignement ou la compression a diminué ou non.

D’autres sont proches de la fin. Pour eux, le calcul est plus strict, car un traitement qui met deux semaines à agir n’est d’aucune utilité pour une personne à qui il reste deux semaines, et un bon radiothérapeute le dit avant que quiconque réserve un vol.

Ce qu’elle soulage, et en combien de temps

Huit problèmes représentent l’essentiel de l’activité.

Traiter le cancer partout à la fois dépasse ses possibilités. Ce rôle revient aux médicaments. Les deux approches sont menées côte à côte.

Métastases osseuses douloureuses

La douleur osseuse vient en premier. C’est la raison la plus fréquente de radiothérapie palliative et celle qui repose sur les données les plus claires.

Chow et ses collègues ont regroupé 25 essais randomisés dans Clinical Oncology en 2012, soit 5 617 patients au total. Le soulagement de la douleur a été obtenu chez 60 % des patients après une séance unique et chez 61 % après plusieurs séances, et un soulagement complet chez 23 % et 24 %, les deux schémas étant donc équivalents sur le critère qui compte.

Une dose unique de 8 Gy est donc la référence pour une métastase osseuse douloureuse non compliquée, et la recommandation de l’American Society for Radiation Oncology, mise à jour en 2017, le dit clairement. La même analyse groupée a mis en évidence une vraie différence. Les patients traités en une séance unique avaient 2,6 fois plus de risque de devoir faire retraiter le même site plus tard, et la recommandation confirme que ce nouveau traitement est sûr et efficace. Pour une personne qui voyage, le compromis est simple. Un seul déplacement maintenant, et la possibilité d’un second si la douleur revient dans un an, plutôt qu’une ou deux semaines de séances quotidiennes.

Quand plusieurs séances sont choisies à la place

Quatre situations. Un os long en partie détruit qui risque de se fracturer, après la mise en place d’un clou par le chirurgien. Une lésion qui comprime une racine nerveuse. Un site déjà traité une fois. Une vertèbre où la tumeur se trouve près de la moelle. Dans ces cas, on choisit 20 Gy en cinq séances ou 30 Gy en dix, et les jours supplémentaires en valent la peine.

La radiothérapie stéréotaxique existe aussi, une dose très élevée sur une petite lésion rachidienne en une à trois séances, utilisée dans certains centres pour des patients dont l’espérance de vie est de plusieurs années. Le groupe d’experts de l’ASTRO a jugé les données trop limitées pour la recommander en dehors d’un essai ou d’un registre. Nous partageons cet avis, pour la plupart des patients qui voyagent.

Compression de la moelle épinière

Une tumeur qui comprime la moelle épinière est une urgence. Une atteinte nerveuse présente depuis plus d’un ou deux jours récupère rarement. Les signes sont une douleur dorsale qui augmente en position allongée, des jambes lourdes ou engourdies, des difficultés à uriner ou à retenir les selles, et une bande de sensibilité modifiée autour du tronc. Toute personne ayant un cancer connu et ces symptômes a besoin d’une IRM de toute la colonne et de corticoïdes le jour même, où qu’elle se trouve.

SCORAD, JAMA 2019. 686 patients au Royaume-Uni et en Australie présentant une compression médullaire d’origine cancéreuse, une séance unique de 8 Gy contre 20 Gy en cinq séances. À huit semaines, 69,3 % des patients du groupe séance unique pouvaient marcher, contre 72,7 %. L’essai n’a pas tout à fait démontré l’équivalence de la séance unique à ce moment-là, alors qu’il l’a démontrée à une, quatre et douze semaines. La survie était identique.

La leçon pour les patients qui voyagent est claire. La compression médullaire se traite là où se trouve le patient, le jour où elle est découverte, et prendre l’avion pour Istanbul est le mauvais premier réflexe. Le bon est le service d’urgences le plus proche. Ce qui vient ensuite peut être planifié. Un patient traité chez lui et désormais stable est pris en charge ici comme pour toute autre visite.

La chirurgie pour lever la compression de la moelle, suivie de radiothérapie, convient à une compression d’un seul niveau chez un patient opérable dont l’espérance de vie est de plusieurs mois ou plus. Les équipes de chirurgie du rachis et de radiothérapie de l’Hôpital universitaire Biruni travaillent sur un même site, et cette association est disponible pour les patients qui arrivent stables et à temps.

Métastases cérébrales

La radiothérapie des métastases cérébrales a changé d’orientation en dix ans, et les familles rencontrent encore des conseils issus de l’époque précédente.

L’irradiation de l’encéphale en totalité garde une place. Personne ne doit la recevoir par réflexe, et un patient à qui elle est proposée pour quelques lésions mérite qu’on lui explique pourquoi la radiochirurgie n’a pas été choisie à la place. Si votre situation est une de celles où une machine de radiochirurgie dédiée apporte un réel avantage, l’analyse de votre dossier le dira.

Saignements, voies respiratoires obstruées et le reste

L’os, le rachis et le cerveau représentent l’essentiel de la radiothérapie palliative. Le reste tient en une liste. Chaque élément est un problème causé par une tumeur qui grandit là où elle ne devrait pas, et chacun a une réponse courte.

• Saignement d’une tumeur du poumon, de la vessie, de l’intestin, de l’utérus ou de la peau. Une dose unique de 8 Gy ou 20 Gy en cinq séances, et le saignement diminue ou s’arrête en quelques jours chez la plupart des patients.
• Une voie respiratoire obstruée. Libérée en une à deux semaines, parfois après qu’une bronchoscopie a retiré le plus gros.
• Des aliments qui ne passent plus à travers une tumeur de l’œsophage. Réduite en deux à quatre semaines, avec la pose d’une prothèse par endoscopie pour un soulagement le jour même.
• Une compression des gros vaisseaux du thorax, qui fait gonfler le visage et les bras. Répond en quelques jours.
• Des lésions hépatiques qui distendent la capsule et provoquent une douleur sourde permanente sous les côtes. Une faible dose sur l’ensemble du foie, administrée sur quelques jours, soulage la douleur chez la plupart des patients en moins de deux semaines.
• Une tumeur ulcérée de la peau, du sein ou du cou. Elle s’assèche, diminue et sent moins après deux semaines de traitement.

Chacune de ces situations est planifiée en un à deux jours et traitée en une à dix séances.

Son efficacité et sa durée d’action

Le soulagement de la douleur commence en quelques jours chez certains patients et en deux semaines chez la plupart. L’effet complet s’apprécie à quatre semaines. Chez un tiers des patients, la douleur s’aggrave brièvement d’abord, une recrudescence durant les deux premiers jours qu’une courte cure de corticoïdes prévient ou atténue, puis le soulagement dure des mois chez la majorité, le même site pouvant être traité à nouveau si la douleur revient.

Nous le disons avant le traitement et à nouveau après, et un patient qui n’a pas été soulagé par une séance unique reste un patient dont nous voulons avoir des nouvelles.

Le séjour lui-même

La planification palliative est conçue pour des personnes qui se sentent mal. La brièveté est le principe même.

La radiothérapie à l’Hôpital universitaire Biruni est délivrée sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD, la même machine que pour tous les autres traitements du service, et un créneau palliatif est trouvé dans les jours qui suivent l’analyse du dossier plutôt que dans les semaines.

Effets secondaires

Les effets secondaires dépendent de la région du corps traitée, et après un traitement court ils disparaissent en une à deux semaines.

Les effets à long terme ont rarement le temps d’avoir de l’importance avec ces doses, et là où ils pourraient en avoir, le radiothérapeute adapte le plan.

Faut-il voyager

Toutes les personnes qui nous écrivent ne devraient pas prendre l’avion. Cette section existe pour le dire avant toute réservation.

Le voyage se justifie lorsque le symptôme est un de ceux que la radiothérapie soulage bien, lorsqu’un schéma court suffit, lorsque le patient peut supporter un vol assis et marcher ou être conduit en fauteuil dans un aéroport, et lorsque le traitement près de chez lui est indisponible, retardé de plusieurs semaines, ou proposé seulement sous forme d’un schéma long qu’un schéma court pourrait remplacer. Il se justifie aussi lorsque le séjour associe la radiothérapie à autre chose de plus facile à organiser ici, comme un examen d’imagerie, une révision du traitement médicamenteux ou un avis chirurgical.

Le voyage ne se justifie pas dans trois situations. Une compression médullaire, qui se traite le jour même là où se trouve le patient. Un patient trop fatigué pour voyager, pour qui le vol coûterait plus que ce que la radiothérapie apporte. Un symptôme que les médicaments contrôlent déjà bien.

L’analyse du dossier répond d’abord à cette question, et une réponse qui vous conseille de vous faire traiter chez vous est une réponse que nous donnons souvent.

Jours à Istanbul

Prendre l’avion après une radiothérapie ne fait l’objet d’aucune restriction en soi. Ce qui détermine le vol de retour, c’est le confort, et un patient douloureux voyage mieux une fois la recrudescence passée et le premier soulagement obtenu, ce qui plaide pour rester deux ou trois jours après une séance unique plutôt que de partir le soir même.

Ce que contient un devis

La radiothérapie palliative coûte moins cher que toute autre radiothérapie, parce que la planification est simple et les séances peu nombreuses. Cette page ne donne pourtant aucun chiffre. Même un devis simple comporte plusieurs éléments.

• Le nombre de séances. Une séance coûte bien moins que dix.
• La planification. Un seul faisceau coûte moins qu’un plan modelé autour de la moelle épinière.
• La radiochirurgie cérébrale, qui est à part avec sa propre planification et son propre tarif par lésion.
• Les corticoïdes, les antinauséeux et les antalgiques, chacun pour de petites lignes.
• Un examen d’imagerie demandé pour confirmer la cible.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la radiothérapie palliative comprennent la consultation, la planification, les séances, un interprète et les transferts, et excluent les vols, l’assurance, l’hébergement et tout ce qui est fait pour le cancer au-delà du symptôme.

Un devis sur lequel vous pouvez vous appuyer indique le site, le schéma et le nombre de séances. Le chiffre suit l’analyse gratuite du dossier, et pour un traitement en séance unique il est ferme avant votre départ.

Coordinateur, accompagnant et équipe de soins palliatifs

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur dès le premier message, joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes pour les autres langues. Pour un court séjour, cela compte à deux moments, la première consultation, où le symptôme et l’objectif sont définis ensemble, et le jour du départ, lorsque les médicaments et la lettre destinée à votre médecin vous sont expliqués.

Venez avec un accompagnant. Une personne douloureuse, ou sous corticoïdes et antalgiques puissants, ne devrait pas affronter seule les aéroports et les hôtels. Le bureau réserve un hébergement pour vous deux près de l’hôpital, ainsi que les transferts depuis l’aéroport et la voiture pour chaque séance, une assistance en fauteuil roulant à l’aéroport si besoin, et la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation qu’un consulat peut demander. Les chambres disposent d’un lit accompagnant en cas d’hospitalisation. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière se trouve sur place, et une femme médecin est prévue lorsque le planning le permet pour toute personne qui le demande dans son premier message.

De retour chez vous

Dès votre retour, le compte rendu de traitement est adressé à votre oncologue et, le cas échéant, à votre équipe de soins palliatifs ou de l’unité d’accompagnement. Il indique le site, la dose et le nombre de séances, le schéma de corticoïdes et le moment de la décroissance, ainsi que les sites désormais traités, ce qui compte si une radiothérapie devait un jour être nécessaire à proximité.

Évaluez le résultat à quatre semaines. Dites-le nous. Une douleur qui ne s’est pas améliorée à ce stade est discutée avec votre propre médecin et avec notre radiothérapeute par WhatsApp, et les options sont un autre médicament, un bloc nerveux ou un nouveau traitement du même site. Une nouvelle douleur à un autre endroit est une nouvelle question. La même analyse gratuite s’y applique.

Quatre situations conduisent au service d’urgences local le jour même.

• Une faiblesse nouvelle des jambes, ou une perte du contrôle de la vessie ou des intestins
• Un mal de tête nouveau et intense avec des vomissements
• Un saignement qui ne s’arrête pas
• Un os qui cède, ou une douleur brutale et intense sur un site traité

Questions fréquentes sur la radiothérapie palliative