Radiothérapie IMRT - radiothérapie avec modulation d’intensité

L’IMRT fait contourner à la dose de rayonnement les organes que vous voulez préserver. Dans un essai sur les cancers de la tête et du cou, la bouche sèche persistante est passée de 74 à 38 pour cent.

La radiothérapie avec modulation d’intensité divise chaque faisceau en centaines de petits segments d’intensité différente, de sorte que la dose élevée suit le contour de la tumeur et chute nettement devant les organes sains. Le cancer reçoit la même dose qu’avec les techniques plus anciennes. Ce qui change, ce sont les dégâts autour de lui. Dans l’essai britannique PARSPORT, 38 pour cent des patients traités par IMRT présentaient une bouche sèche gênante un an plus tard, contre 74 pour cent après une radiothérapie conventionnelle, alors que le contrôle tumoral et la survie étaient identiques dans les deux groupes.

Ce qu’est l’IMRT

Un accélérateur linéaire délivre l’IMRT. L’appareil produit des rayons X de haute énergie et tourne autour du patient sur un bras rotatif. Dans sa tête se trouve un collimateur multilames, un ensemble de fines lames de tungstène qui entrent et sortent pendant que le faisceau est actif et en bloquent une partie. L’ancienne radiothérapie envoyait quelques faisceaux uniformes mis à la forme du contour de la tumeur. L’IMRT envoie des faisceaux dont l’intensité varie d’un millimètre carré à l’autre. La planification se fait à l’envers. Le médecin indique à l’ordinateur quelle dose la tumeur doit recevoir et quelles doses la moelle épinière, les glandes salivaires, l’intestin ou le cœur ne doivent pas dépasser, et le logiciel cherche parmi des milliers de configurations de lames celle qui s’en approche le plus. Un physicien médical mesure ensuite le plan terminé sur un dispositif de test avant la première séance, et le plan n’est validé pour le traitement que lorsque la dose mesurée correspond à la dose calculée.

Même contrôle tumoral, moins de dose collatérale

Dans PARSPORT, il n’y avait pas de différence significative entre l’IMRT et la radiothérapie conventionnelle pour le contrôle du cancer ni pour la survie à 24 mois. L’IMRT est choisie pour réduire les effets secondaires. Il n’a pas été démontré qu’elle guérit davantage de cancers.

L’IMRT et les autres techniques

Plusieurs abréviations apparaissent sur les sites d’hôpitaux comme s’il s’agissait de produits concurrents. La plupart marquent des étapes sur une même échelle de précision, et la bonne étape dépend de la forme et de la position de la cible.

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L’IGRT n’est pas non plus une concurrente

La radiothérapie guidée par l’image consiste à imager le patient sur la table avant chaque séance et à déplacer la table de quelques millimètres pour correspondre au plan. Des bords de dose nets ne sont sûrs que si la cible se trouve là où le plan l’attend, donc l’IMRT et le guidage par l’image vont ensemble.

Ce que montrent les essais

Des données randomisées sur l’IMRT existent pour certains cancers et pas pour d’autres, car une fois que les cartes de dose ont paru bien meilleures, les médecins de nombreux domaines ont refusé de randomiser des patients vers la technique plus ancienne. Les données les plus solides viennent de trois régions du corps.

38 % contre 74 % à un an, 29 % contre 83 % à deux ans

Patients présentant une bouche sèche de grade 2 ou plus après IMRT et après radiothérapie conventionnelle. Le flux salivaire a récupéré avec l’IMRT et les scores de qualité de vie étaient meilleurs. Nutting et ses collègues, Lancet Oncol, 2011.

33,7 % contre 51,9 %

Femmes signalant une diarrhée fréquente ou presque constante à la fin du traitement avec l’IMRT et avec la radiothérapie standard. La prise de comprimés antidiarrhéiques quatre fois par jour ou plus était de 7,8 contre 20,4 pour cent, et les symptômes urinaires étaient également plus légers. Klopp et ses collègues, J Clin Oncol, 2018.

3,5 % contre 7,9 %

Inflammation pulmonaire sévère, de grade 3 ou plus, avec l’IMRT et avec la radiothérapie conformationnelle 3D. L’IMRT a aussi abaissé la dose au cœur, et la dose cardiaque était liée à la survie. La survie elle-même ne différait pas à deux ans. Chun et ses collègues, J Clin Oncol, 2017.

Le cancer du sein a son propre essai. Dans l’essai Cambridge Breast IMRT, 815 femmes dont les plans standards montraient une dose inégale ont été randomisées entre un traitement standard et une forme simple d’IMRT, et à cinq ans le groupe IMRT avait un risque plus faible de mauvais résultat esthétique, avec un odds ratio de 0,68, et de petits vaisseaux sanguins visibles dans la peau, avec un odds ratio de 0,58. Le cancer de la prostate n’a pas de grande comparaison randomisée de ce type, et l’IMRT y est devenue le standard sur la base d’études de dose montrant moins de rectum et de vessie dans la zone de forte dose.

Un résultat est allé dans l’autre sens. La fatigue pendant le traitement était plus fréquente avec l’IMRT dans PARSPORT, 74 contre 41 pour cent, probablement parce que de nombreuses directions de faisceau diffusent une faible dose dans une plus grande partie de la tête.

Quand l’IMRT n’est pas nécessaire

Plus complexe ne veut pas toujours dire meilleur, et un centre qui met tous ses patients sous IMRT vend une technique au lieu d’en choisir une. Une séance unique pour une métastase osseuse douloureuse demande deux faisceaux simples et peut commencer le lendemain de l’imagerie. De nombreux traitements palliatifs sont dans le même cas. Un petit nodule pulmonaire ou une lésion rachidienne isolée est mieux traité par radiothérapie stéréotaxique, qui se termine en une à cinq séances. Un cancer cutané superficiel est traité par électrons ou par rayons X de basse énergie qui pénètrent à peine. Les enfants constituent un cas particulier, car l’IMRT diffuse une faible dose dans un plus grand volume de tissus en croissance, et certaines tumeurs de l’enfant sont orientées vers la protonthérapie pour cette raison.

Demandez quelle technique vous est proposée, et pourquoi.

Le déroulement, du repérage à la dernière séance

La radiothérapie se déroule comme une routine. Après la première semaine, vous pourriez mener le rendez-vous vous-même.

1. Consultation. Le radiothérapeute vous examine, revoit l’anatomopathologie et les examens d’imagerie, et explique l’objectif, la dose, le nombre de séances et les effets secondaires dans votre cas.
2. Simulation. Un scanner de planification dans la position exacte de traitement. Pour un traitement de la tête et du cou, un masque en filet plastique est moulé sur le visage. Pour un traitement pelvien, vous suivez une routine de vessie et d’intestin. De petites marques à l’encre ou des points de tatouage guident l’installation quotidienne.
3. Planification. Le médecin délimite la cible et chaque organe voisin sur chaque coupe du scanner, le physicien construit et teste le plan. Les programmes publiés indiquent trois à sept jours ouvrables pour cette étape.
4. Première séance. Plus longue que les autres, car la position est imagée et vérifiée sous plusieurs angles.
5. Séances quotidiennes. Du lundi au vendredi, 10 à 30 minutes dans la salle, dont quelques minutes de faisceau actif. Vous ne sentez rien. L’équipe vous surveille par caméra et vous parle par interphone.
6. Bilan hebdomadaire. Le médecin contrôle le poids, la peau, les symptômes de la bouche ou de l’intestin et les analyses sanguines, puis prescrit ce qui est nécessaire.
7. Dernier jour. Un compte rendu de traitement, des conseils pour les semaines à venir et le plan de suivi.

Effets secondaires

L’IMRT réduit les effets secondaires. Elle ne les supprime pas. Ils dépendent de la partie du corps traitée. Ils s’installent à partir de la deuxième ou troisième semaine, culminent dans la quinzaine suivant la dernière séance puis s’atténuent. La fatigue et une rougeur de la peau dans la zone traitée sont communes à toutes les localisations. Le traitement de la tête et du cou entraîne une bouche douloureuse, une salive épaisse, une altération du goût et des difficultés à manger, et un bilan dentaire est fait avant la première séance car les extractions après radiothérapie cicatrisent mal. Le traitement pelvien entraîne des selles molles et une vessie irritable. Le traitement du thorax entraîne des douleurs à la déglutition pendant quelques semaines. Chez une petite part des patients, le poumon s’enflamme un à six mois plus tard, ce qui se manifeste par une toux sèche et un essoufflement. Les effets tardifs, comme un durcissement des tissus, une sécheresse, des troubles intestinaux ou, rarement, un second cancer plusieurs années après, sont expliqués lors du consentement pour chaque localisation, car ils diffèrent totalement entre un sein et un pelvis.

Les soins de support décident si le traitement se termine dans les temps

Les soins de bouche, les antalgiques, un diététicien, un soutien nutritionnel si nécessaire et les soins de peau font partie de la radiothérapie. Les interruptions d’un traitement curatif laissent à la tumeur le temps de repousser, l’objectif est donc de traiter les symptômes assez tôt pour qu’aucune séance ne soit manquée.

Si le plan change

Un plan repose sur le corps tel qu’il était le jour du scanner de planification. Les tumeurs rétrécissent, les patients perdent du poids et les masques se relâchent, et lorsque les images quotidiennes montrent que l’ajustement a dérivé, un nouveau scanner et un nouveau plan sont réalisés, ce qui prend deux ou trois jours ouvrables. Les machines ont besoin de maintenance, et des jours fériés tombent au milieu des traitements longs. Des analyses sanguines basses retardent parfois la chimiothérapie administrée en même temps que la radiothérapie. La chimiothérapie et la radiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, les deux équipes ajustent donc le calendrier ensemble. Les dossiers restent au même endroit.

Les jours manqués sont rattrapés

Un traitement est prescrit comme une dose totale en un nombre défini de séances. Si une séance est manquée, elle est ajoutée à la fin ou rattrapée par une seconde séance un autre jour, à six heures d’intervalle. Prévoyez une marge de plusieurs jours pour le vol de retour.

Semaines à Istanbul, coût et vie quotidienne

La radiothérapie représente le séjour le plus long en tourisme médical. Fixez d’abord le calendrier.

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Les programmes publiés en Turquie donnent la même image, avec cinq à sept semaines de traitement quotidien plus trois à sept jours de planification au début. Vérifiez la durée de votre visa par rapport à la version la plus longue de ce calendrier. De nombreuses entrées sans visa autorisent moins. Le bureau des patients internationaux envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et la lettre indique la durée prévue du traitement pour le consulat.

Le coût dépend de la technique, du nombre de séances et de l’imagerie nécessaire à la planification. Un PET-CT ou une IRM réalisés pour la planification s’y ajoutent. De même pour un masque de tête et cou, le guidage quotidien par l’image, une chimiothérapie associée, un soutien nutritionnel et toute replanification. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs couvrent la consultation, le scanner de planification, le plan, toutes les séances, les bilans hebdomadaires, un interprète et les transferts, et excluent l’hôtel, les vols, les médicaments de chimiothérapie, l’imagerie supplémentaire et une hospitalisation pour un effet secondaire. Votre propre état de santé compte aussi. Le diabète, un stimulateur cardiaque près du champ de traitement, une radiothérapie antérieure sur la même zone et la nécessité d’une sédation modifient tous le plan, et un devis qui ne précise ni la technique ni le nombre de séances ne peut pas être comparé à un autre. La replanification, si elle est nécessaire, est facturée par certains centres et prise en charge par d’autres. Un chiffre pour un patient donné suit l’analyse des examens d’imagerie par le médecin, et cette analyse est gratuite.

La vie quotidienne compte sur six semaines. Un hôtel de type appartement près de l’hôpital, partagé avec un proche, convient à un séjour de cette durée, puisque vous pouvez cuisiner vous-même et garder les après-midis libres pour vous reposer. Un coordinateur unique suit le dossier du début à la fin, en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou avec un interprète. Deux membres de la famille peuvent assister aux consultations. Une salle de prière est disponible sur place, la cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète pour les patients hospitalisés, et une femme médecin peut être demandée dès le premier contact.

Après votre retour

Vous repartez avec un compte rendu de traitement que tout radiothérapeute peut lire. Il indique le diagnostic et le stade, la dose totale, le nombre de séances, la technique, les dates, les volumes traités et les doses reçues par les organes voisins, ainsi que toute chimiothérapie administrée et les effets secondaires enregistrés. Conservez-le à vie. Si une radiothérapie devait se reposer un jour, la nouvelle équipe doit savoir exactement ce qui a été administré.

Les effets secondaires culminent après votre retour à la maison, durant les deux premières semaines. Le dossier précise ce à quoi vous attendre, quelles crèmes, bains de bouche et comprimés poursuivre, et quand le premier examen d’imagerie est prévu, soit huit à douze semaines après la dernière séance pour la plupart des cancers, car des images plus précoces montrent l’inflammation et induisent en erreur. Votre oncologue sur place assure les visites et les examens de suivi, tandis que le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions cliniques sont transmises au radiothérapeute qui vous a traité. De la fièvre, l’impossibilité de boire, un essoufflement ou un saignement nécessitent un médecin local le jour même.

Questions fréquentes sur la radiothérapie IMRT - radiothérapie avec modulation d’intensité